Sa Bab 1

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kabupaten : Serang
Tanggal : 10 Februari 2017
Pendamping :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1. 5 10 SK Jenis Pelayanan sudah ada
EP 2 0 10 Baru tersedia informasi dalam bentuk spanduk dan ditempel, Belum tersedia brosur, fliyer, dan poster
EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 0 10 SMD sudah dilaksanakan dalam tahap analisa masalah harapan dan kebutuhan masyarakat
EP 5 0 10 Belum lengkap
Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap
Jumlah 5 60 8.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1. 0 10 dan kepuasan
EP 2 0 10 Belum ada SOP identifikasi kebutuhan Masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SOP tentang pengembangan pelayanan
EP 2 0 10 Belum ada bukti yang sesuai dengan inovasi pelayanan yang telah ditetapkan
EP 3 0 10 Belum ada SOP dalam perbaikan mekanisme kerja
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 Belum Ada pembandingan antara RUK dengan Rencana lima tahun Puskesmas
EP 2 5 10 sudah membuat RPK puskesmas ditiap program

EP 3 0 10 Belum dilakukan penyusunan RUK dan RPK tapi akan ditindaklanjuti
EP 4 0 10 Belum terintegrasi RUK dan RPK sesuai Program
EP 5 5 10 Belum terintegrasi rencana RUK,RPK dan rencana lima tahun
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP monitoring untuk kegiatan
EP 2 0 10 belum ada Sk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
EP 4 0 10 belum ada revisi rencana program kegiatan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Belum Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan puskesmas
EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas
Jumlah 5 20 25.00%
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 1 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Belum dilaksanakan sosialisasi yang jelas dan tepat bekaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
EP 2 0 10 yg disediakan oleh puskesmas dalm bentuk Penyuluhan
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Masih ada masyarakat yg tidak terjangkau dengan jarak puskesmas
EP 2 0 10 Masih ada masyarakat yang datang tidak sesuai dengan jadwal pelayanan
EP 3 0 10 adanya jadwal pelayanan
EP 4 0 10 Belum adanya pasilitas SMS,hotline service
Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan
Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Jumlah 5 60 8.33%

EP 1 0 10 Sudah ada jadwal kegiatan tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 sudah sesuai jadwal
EP 3 0 10 Belum ada SOP
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 Belum membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
EP 2 0 10 Belum ada SOP SK untuk dokumentasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
EP 3 0 10 penyelenggaran UKP dan UKM
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial dalam pelayanan
EP 4 0 10 UKP dan UKM
EP 5 0 10 Belum ada SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 6 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
EP 7 0 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

Belum ada SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penangggungjawab dan dengan kepala
EP 8 0 10 Puskesmas
EP 9 0 10 Belum ada SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam kegiatan UKM dan UKP
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam penerapan penilaian Puskesmas,
EP 10 0 10 belum ada SOP penyelenggaraan program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan
atau resiko
EP 11 0 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Jumlah 0 110 0.00%

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1 0 10 dan kepuasan
EP 2 0 10 Belum adanya analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

EP 4 0 10 Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
EP 2 0 10 Belum ada rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

EP 4 0 10 Belum ada tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
EP 5 0 10 RUK mengenai penilaian kinerja pelayanan belum lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
EP 2 5 10 Ada laporan kinerja program
EP 3 0 10 Belum ada kerangka acuan penilaian kinerja dengan Standar yang jelas
EP 4 0 10 Belum ada SOP,rencana,instrumen dan laporan kaji banding ke puskesmas lain
EP 5 0 10 Belum ada laporan tindak lanjut perbaikan kinerja hasil evaluasi kinerja dan kajibanding
Jumlah 5 50 10.00%
Total Skor 30
Total EP 590
CAPAIAN 5.08%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Mendokumentasikan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan
Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

dan poster harus sesuai dengan SK
Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat dalam
Bentuk Linsek dan di dokumentasikan
Menganalisa semua permasalahan yang ada di masayarakat menyangkut
harapan dan kebutuhan
Penyelesaian RUK dan RPK yang sesuai dengan Analisa Kebutuhan
Masyarakat
Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

dan Musrenbangdes,Musrengkec,Lokbul,Lokmin harus lengkap. Di PTP
harus ada pembahasan Visi Misi Fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Membuat SOP identifikasi kebutuhan Masyarakat dan tanggap

masyarakat terhadap mutu pelayanan
Segera dokumentasikan bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat bukti yang sesuai dengan inovasi pelayanan yang telah ditetapkan
Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

dicapai dalam perbaikan dalam mutu perbaikan
Membandingkan RUK dengan Rencana Lima Tahun Puskesmas sehingga

sejalan dengan SPM Kesehatan tingkat Kabupaten
melaksanakan kegiatan yang sudah ada di RPK
menindaklanjuti RUK dan RPK Lintas Progran dan Lintas Sektoral
menjalankan RUK dan RPK dari setiap program
menjalankan Ruk dan RPK sejalan dengan Rencana Lima tahunan
membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

membuat Sk monitoring dan menilai kinerja
membuat SOP
membuat revisi rencana program
Membuat SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan

puskesmas
Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

tentang pemeriksaan terbaru yang ada di puskesmas.
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan
lintas program
mengadakan tindak lanjut diadakan pusling

menginformasikan lebih lanjut lagi tentang jadwal pelayanan
Berjalannya sesuai dengan jadwal pelayanan
Mengadakan pasilitas SMS,hotline service,sudah ada spanduk
Mensosialisasikan ke masyarakat sebagai pengguna pelayanan
masyarakat
menyediakan media komunikasi
Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

sudah sesuai jadwal
Membuat SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan
membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Dan UKP
Membuat SOP dan SK dokumentasi dan integrasi penyelenggaraan UKM
dan UKP
Membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaran UKP dan UKM
membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah potensial dalam pelayanan UKP dan UKM
Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Melengkapi alur kerja yang sudah dibuat
Membuat SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan
penangggungjawab dan dengan kepala Puskesmas
Membuat SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam
kegiatan UKM dan UKP
Membuat SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam

penerapan penilaian Puskesmas, belum ada SOP penyelenggaraan
program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan atau
resiko
Membuat surat tugas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Membuat rencana tindak lanjut keluhan masyarakat melalui papan
keluhan
Membuat rencana perbaikan tindak lanjut keluhan
Membuat rencana bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Puskesmas.
Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan
Merencanakan analisis penilaian kinerja

Merencanakan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
Membuat RUK mengenai penilaian kinerja belum lengkap
Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

Mengevaluasi target yang belum tercapai
Membuat KAK dan SOP penilaian kinerja dengan standar yang jelas
Membuat rencana dan SOP kajibanding
Membuat rencana laporan perbaikan kinerja
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Pabuaran
Kabuaten/Kota : Serang
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti analisis pendirian gedung Puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 Sudah ada bukti izin operasional Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas permanen
EP 2 10 10 Tidak bergabung dengan tempat tinggal unit kerja lain
EP 3 10 10 Pesyaratan bangunan terpenuhi
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10 Ruang pelayanan sudah tersedia tetapi belum maksimal
EP 2 5 10 akses Tata ruang belum memadai
Pengaturan ruang belum maksimal untuk kepentingan dissabilitas anak-anak dan
EP 3 5 10 USILA
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan belum maksimal
EP 2 0 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan bukti dan hasil monitoring
EP 4 0 10 Belum Ada bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
EP 5 0 10 Belum Ada bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10 Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non
EP 4 0 10 medis
EP 5 0 10 Belum ada tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 0 10 Belum pernah melaksanakan kalibrasi peralatan medis dan non medis
EP 7 0 10 Belum terdatanya peralatan medis dan non medis yg memerlukan ijin
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 5 10 sudah ada profil kepegawaian puskesmas tetapi belom lengkap
EP 2 5 10 ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 5 10 Ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 5 10 Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10 Sudah ada analisis kebutuhan tenaga kerja tetapi belum maksimal
EP 2 5 10 Sudah ada SIP dan STR tenaga kesehatan tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 Belum terpenuhi SDM yg diperlukan puskesmas
EP 4 5 10 Sudah ada uraian tugas semua tenaga kesehatan
EP 5 5 10 Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan

Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10 Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten

EP 2 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab UKM dan UKP
Belum ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
EP 3 0 10 struktur
Jumlah 20 30 66.67%

Sudah ada uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab UKM dan UKP
EP 1 5 10 pelaksana kegiatan
Sebagian penanggung jawab program sudah memahami uraian tugas masing-
EP 2 5 10 masing program
EP 3 0 10 Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 10 30 33.33%

sudah dilakukan evaluasi terhadap perkembangan dan kebutuhan struktur
EP 1 5 10 organisasi puskesmas
EP 2 5 10 sudah dilakukan perubahan struktur organisai berdasarkan perkembangan tersebut

Jumlah 10 20 50.00%

ada persyaratan kompetensi Kepala PKM dan penanggungjawab program dan
EP 1 5 10 pelaksana
EP 2 0 10 belum ada penyusunan rencana pengembangan kompetensi

EP 3 0 10 belum ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
EP 4 5 10 sudah ada file kepegawaian dengan dokumen
EP 5 5 10 sudah ada dokumen pelaksanaan pelatihan, ketrampilan dan pendidikan
belum ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
EP 6 0 10 pelaksana pelayanan
Jumlah 15 60 25.00%
belum ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
EP 1 0 10 Puskesmas, penanggunjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
belum ada kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksananaan kegiatan
EP 2 0 10 orientasi
EP 3 0 10 belum ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 belum ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
belum ada SOP tentang komunikasi visi, misi,nilai, tujuan dan tata nilai kpd
EP 2 0 10 pelaksana pelayanan dan masyrakat
EP 3 0 10 belum ada SOP dan bukti ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
belum ada kebijakan dan SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dgn
EP 4 0 10 visi,misi,tujuan,tata nilai PKM
Jumlah 0 40 0.00%

belum ada SOP pengarahan oleh Kapus maupun Pj UKP dan PJ UKM dalam
EP 1 0 10 pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
EP 2 0 10 belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
EP 3 5 10 sudah ada struktur organisasi UKM dan UKP
belum ada SOP pencatatan dan pelaporan namun dokumen pencatatan dan
EP 4 5 10 laporan sudah ada
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
sudah ada uraian tugas namun belum memuat tanggungjawab untuk memfasiitasi
EP 1 5 10 kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP 2 0 10 pelaksanaan program puskesmas
belum ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg
EP 3 0 10 penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
Jumlah 5 30 16.67%

belum ada kerangka acuan, SOP, instrumen dan bukti tentang penilaian
EP 1 0 10 akuntabilitas PJ UKP dan PJ UKM
EP 2 0 10 belum ada SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang
EP 3 0 10 belum ada SOP umpan balik dari pelaksana kpd PJ dan Kapus untuk perbaikan PKM
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada lokmin lintas program dan linsek
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas dari linsektor
EP 3 0 10 belum ada SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada pedoman manual mutu puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP
EP 3 0 10 Belum ada SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
EP 4 0 10 Belum ada SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implantasi
EP 5 0 10 Belum ada panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK tentang komunikasi internal
EP 2 0 10 Belum ada SOP komunikasi internal
EP 3 5 10 Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 5 10 Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 10 Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10 Belum ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Belum ada SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan
manajemen resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan
EP 2 0 10 pencegahan resiko
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif
EP 3 0 10 terhadap lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 0 30 0.00%

Belum Ada SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala
EP 1 0 10 PKM dan penangungjawab
sudah ada penilaian kinerja dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
EP 2 5 10 kinerja
belum ada SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg
EP 3 0 10 ditetapkan oleh Kepala PKM
EP 4 0 10 belum ada SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
EP 5 0 10 belum ada hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Jumlah 5 50 10.00%

Belum ada peran serta dari penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan,
EP 1 0 10 penggunaan dan monitoring anggaran
Sudah ada SK dan uraian tugas penanggungjawab keuangan dan pengelola
EP 2 5 10 keuangan
EP 3 10 10 Sudah ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 5 10 Sudah ada panduanpembukuan anggaran
EP 5 0 10 Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 Belum ada berita acara hasil kinerja jika ada audit
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10 Sudah ada Sk bupati dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 2 5 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas pengelola keuangan
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaranm
EP 3 5 10 dokumen proses pengelolaan anggaran
EP 4 5 10 Sudah ada laporan dan pertanggungjawaban keuangan setiap bulan
EP 5 5 10 Jika ada audit ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 25 50 50.00%
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di

EP 1 0 10 puskesmas dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
EP 2 0 10 Belum ada SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data
EP 3 0 10 Belum ada SOP analisis data
EP 4 0 10 Belum ada SOP pelaporan distribusi informasi
Belum ada notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
EP 5 0 10 dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna
EP 1 0 10 puskesmas
Belum ada informasi kepada masyarakat dan pihak - pihak dan terkait tentang hak
EP 2 0 10 dan kewajiban mereka
Belum ada SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap
EP 3 0 10 kewajiban pengguna pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program
EP 1 0 10 dan pelayan di Puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

EP 2 0 10 Belum ada dokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga
Belum ada dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi
EP 3 0 10 pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 0 10 Belum ada kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

EP 1 5 10 Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang
EP 2 5 10 Sudah ada daftar inventaris
EP 3 0 10 Belum ada program pemeliharaan barang dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang
Belum ada kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
EP 5 0 10 berbahaya
EP 6 0 10 Belum ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
EP 7 5 10 Sudah dilaksanakan namun belum sesuai program
EP 8 0 10 Belum ada SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
EP 9 0 10 Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 5 10 Sudah ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 20 100 20.00%
Total Skor 285

Total EP 1210
CAPAIAN 31.67%
Apa yang harus dikerjakan
Memaksimalkan prasarana puskesmas sesuai kebutuhan

Merencanakan jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Membuat bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Melakukan pengecekan tiga bulan sekali

Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non
medis untuk kalibrasi
Merencanakan tindak lanjut hasil monitoring
Merencanakan Peralatan yang harus kalibrasi peralatan medis dan non medis
melengkapi dokumen yang kurang
Melengkapi dokumen yang kurang
melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi

melengkapi dokumen persyaratan kompetensi untuk seluruh pelaksana
membuat penyusunan rencan pelatihan utnutk Kepala PKM, pemegang program dan
pelaksana
membuat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
melengkapi file kepegawaian yang update
melengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
membuat SK Kepala PKM , kerangka acuan dan SOP tentang kewajiban mengikuti
program orientasi dan pelatihan
membuat SK, SOP tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai serta SOP dan bukti ttg
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan. Dan juga membuat kebijakan dan SOP
penilaian kinerja sesuai atau belum dengan visi,misi, tujuan, tata nilai PKM
membuat SOP pengarahan oleh Kapus maupun PJ UKM dan PJ UKP dalam
pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
membuat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
melengkapi struktur organisasiUkM dan UKP
membuat SOP pencatatan dan Pelaporan
menambahkan poin tanggung jawab utk memfasilitasi kegiatan pembangunan

berwawasab kesehatan dan masyarakat dalam uraian tugas
membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
program masyarakat
membuat SOP komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
program dan kegiatan PKM
membuat kerangka acuan,SOP,instrumen dan bukti ttg penilaian akuntabilitas PJ UKP

dan PJ UKM
membuat SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian
membuat SOP umpan balik untuk perbaikan PKM
Diadakan lokmin lintas pprogram dan linsek

membuat uraian tugasdari linsektor
membuat SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
membuat SOP evaluasi peran pihak terkait
Membuat Pedoman manual mutu puskesmas

Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP
Membuat pedoman SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
Membuat pedoman SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam
implantasi
Membuat pedoman panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Membuat SK tentang komunikasi internal

Membuat SOP komunikasi internal
Melengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Melengkapi bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Membuat SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan manajemen
resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan pencegahan
resiko
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
Membuat SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala PKM
dan penangungjawab
melengkapi penilaian dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaiakan kinerja
membuat SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg

ditetapkan oleh Kepala PKM
membuat SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
membuat hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Melibatkan semua penanggung jawab upaya Puskesmas terlibat dalam perencanaan,

penggunaan, monitoring penggunaan anggaran
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Membuat berita acara hasil kinerja jika ada audit
Memperbaharui SK dan Uraian tugas sesuai dengan kebutuhan , mendokumentasi

laporan dan pertanggungjawaban keuangan
Membuat SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas

dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
Membuat SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data

Membuat SOP analisis data
Membuat SOP pelaporan distribusi informasi
Membuat rencana notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,

belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna
puskesmas
Membuat brosur, leflet, Poster tentang hak - hak dan kewajiban dan pengguna jasa
pelayanan
Membuat SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap
kewajiban pengguna pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan
pelayan di Puskesmas
Membuat aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

Membuatdokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga
Membuat dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
Membuat kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Membuat kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang

Membuat kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
Membuat SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
Membuat SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
Membuat pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Serang
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 belum ada sk penanggungjawab mutu
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab wakil manajemen mutu
EP 3 0 10 belom ada pedoman peningkaan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 4 0 10 belum ada SK Kapus tentang kebijakan mutu
belum ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran
EP 5 0 10 puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen
belum ada RTL terhadap tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
EP 4 0 10 tindaklanjut
Jumlah 0 40 0.00%

belum diuraikan tugas karyawan mengenai kewajiban dalam meningkatkan mutu
EP 1 0 10 dan kinerja Puskesmas
belum ada keterlibatan PJ UKM,PJ UKP dan pelaksana melalui monitoring untuk
EP 2 0 10 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 0 10 belum ada rapat evaluasi program peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

belum adanya laporan hasil kegiatan dari tiap program dan dianalisis untuk
EP 1 0 10 peningkatan kinerja
belum ada SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, pelatihan tim
EP 2 0 10 audit internal serta program kerja audit internal
EP 3 0 10 belum diadakannya pertemuan utntuk memaparkan hasil audit internal

belum ada kegiatan perbaikan atau tindak lanjut terhadap hasil temuan dan
EP 4 0 10 rekomendasi audit internal
belum ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
EP 5 0 10 audit internal
Jumlah 0 50 0.00%

belum ada SOP asupan pengguna Puskesmas tentang kinerja PKM, pengunaan
EP 1 5 10 kotak saran belum maksimal
EP 2 5 10 pelaksanaan SMD belum masimal
EP 3 5 10 analisa asupan dan tidak lanjut belum selesai
Jumlah 15 30 50.00%
belum adanya SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja, SK

Kadinkes tentang indikator mutu dan kinerja Puskesmas dan SK Kadinkes tentang
EP 1 0 10 SPM
EP 2 0 10 belum dilaksanakan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 0 10 SOP tindakan korektif tentang mutu PKM
EP 4 0 10 SOP tindakan preventiv tentang mutu PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum adanya penyusunan rencana kaji banding
EP 2 0 10 belum ada penyusunan instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum dilaksanakannya kaji banding, belum ada dokumentasi
EP 4 0 10 belum dilakukan analisis kaji banding
EP 5 0 10 belum adanya penyusunan RTL kaji banding
EP 6 0 10 belum ada dilaksanakan tindak lanjut kaji bannding
EP 7 0 10 belum dilaksanakannya evakuasi terhadappenyelenggaraan kegiatan kaji banding

Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 15
Total EP 320
CAPAIAN 4.69%
P)
membuat SK Penanggungjawab mutu, membuat uraian tugas,

wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu,membuat pedoman
peningkatan mutu dan kinerja, SK Kapus tentang kebijaan mutu,
melaksanakan penggalangan komitmen bersama dalam rangka
peningkatan mutu dan kinerja.
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja yang diawali membuat

rencana kegiatan, SOP disertai bukti pelaksanaan tindak lanjut
melaksanakan rapat internak mengenai tugas dan kewajiban,

monitoring, rapat evaluasi untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
membuat SOP dan format penilaian kinerja tiap program yang sudah
dianalisi oleh kapus, membuat doumentasi hasil kegiatan (notulen dan
foto kegiatan) hasikl dari audit internal dan konsultasi
memaksimalkan penggunaan kotak saran dan menyempurnakan

kegiatan SMD agar dapat asupan dari pengguna PKM ,
pendoumentasian hasil kegiatan dan hasil analisis
membuat SKK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Puskesmas, membuat rekomendasi penerbitan SK Kadinkes tentang
indikator mutu dan kinerja PKM serta SK SPM. Pembuatan SOP
tindakan korektif dan preventif, membut laporan hasil kegiatan tindak
lanjut yang telah dilaksanakan
membuat rencana, instrumen, dokumen, pelaksanaan, RTL, hasil
evaluasi, dokumentasi ( notulen hasil kegiatan dan foto)
BAB.IV. UKM Pu
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 10.2-2017
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 95
Total EP 530
CAPAIAN 17.92%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
belum ada SOP pelaksanaan IKH
belum ada kerangka acuan
terdapat catatan hasil analisis pelaksanaan IKH
Terdapat proses perencanaan kegiatan program yang ditetapkan oleh
Ka.PKM
Belum ada sosialisai kegiatan kepada masyarakat
Belum ada SOP komunikasi komunikasi dan koordinasi lintas sektor
Sudah ada rencana kegiatan UKM yang diteteapkan Ka. PKM dalam bentuk
POA
belum ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

belum ada dokumen hasil identifikas umpan balik
belum ada SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut pembahasan
ada rencana perbaikan pelaksanaan program dalam LokBul
ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
belum ada hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi

belum ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Belum ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan
masyarakat
belum ada rencana perbaikan kegiatan inovatif
belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
rencana kegiatan program dan jadwal program (matrix kegiatan)

SK pelaksana pengelola program
bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan kegiatan program
bukti pelaksanaan kegiatan sosialisasi pelaksanaan program
evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan
kegiatan belum dilakukan

informasi lintas program baru sebagaian
kegiatan evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan belum dilakukan
kegiatan tindak lanjut evaluai penyampaian informasi belum dilakukan
PJ program sudah membuat jadwal kegiatan program

rencana kegiatan sudah dibuat, namum ketepatan metode dan tehnologi
kyang digunakan belum dievaluasi
evaluasi akses masyarakat terhadap program sudah dilakukan
kegiatan tindak lanjut hasil evaluasi
setiap perubahan kegiatan program diinformasikan kepada masyarakat
kepala puskesmas belum mentapkan kesepakatan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
kepala PKM belum menetapkan SPO Kesepakatan waktu dan pelaksanaan
kegiatan linprog dan linsek
penjab program memonitor pelaksanaan kegiatan
penjab program belum melakukan evaluasi ketepata pelaksanaan kegiatan
penjab program dan pelaksana belum menindak lanjuti evaluasi

monitoring
kapus, pj program dan pelaksana belum melakukan identifikasi masalah

dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
kapus, pj program dan pelaksana belum melaksanakan analisa masalah
dan hambatan
pj program dan pelaksana belum merencanakan tindak lanjut analisis
masalah dan hambatan
Pj Progrma dan pelaksana belum mealkukan kegiatan tindak lanjut
Pj program dan pelaksanan belum melakukan evaluasi kegiatan tindak
lanjut
SK kapus tentang penggunaan jenis media penyampaian keluhan

masyarakat belum dibuat
SK kapus tentang penggunaan jenis media umpan balik aspirasi keluhan
masyarakat belum dibuat
analisis keluhan / aspirasi belum dilakukan
belum melakukan tindak lanjut pada keluhan
belum memberikan umpan balik RTL keluhan
Sudah ada indikator pencapaian program
Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetepkan
Sudah melakukan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan

Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Sudah ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
g Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Membuat SOP pelaksanaan IKH (Bekerjasama dengan 1.1.1.4)
membuat kerangka acuan, metode, instrumen IKH
Melengkapi hasil analisis pelaksanaan IKH
Melengkapi rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh Ka. PKM
Melakukan sosialisasi kegiatan setelah melengkapi rencana kegiatan
Buat SOP komunikasi
Melengkapi pembuatan rencana kegiatan UKM lebih baik
menyusun kerangka acuan utnuk memperoleh umpan balik (cek admen 1.1.2.1)
menyusun dokumen hasil identifikasi umpan balik
Membuat SOP Pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pembahasan
Membuat bukti rencana perbaikan pelaksanaan program

Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
membuat hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi

membuat hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif
Membuat bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat
membuat rencana perbaikan kegiatan inovatif setelah melakukan kegiatan inovatif

membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
mendokumentasikan rencana kegiatan program

mendokumentasikan sk pelaksana kegiatan program
melakukan bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan sosialisasi kegiatan
mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan program
melakukan evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi kegiatan
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada masyarakat
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas program
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas sektor
pembuatan SOP evaluasi informasi, bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi.
membuat RTL dari evaluasi penyampaian informasi
mengumpulkan jadwal kegiatan program
mengumpulkan rencana kegiatan dan inventarisasi metode dan tehnologi yang digunakan
sosialisasi tahapan kegiatan program yang dilakukan

mengumpulkan hasil evaluasi program dan akses masyarakat terhadap program
mengumpulkan RTL evaluasi kegiatan program
membuat SOP perubahan pelaksanaan kegiatan jika terjadi / perlu
membuat SOP Tatacara mengalang komitmen pelaksanaan kegiatan program.
Membuat SOP penetapan hasil penggalangan komitmen pelaksanaan kegiatan
membuat SOP monitoring pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat SOP Evaluasi, hasil evaluasi monitoring.
membuat RTL dan bukti RTL
membuat identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
membuat pelaksanaan analisa masalah dan hambatan
Membuat rencana Tindak lanjut
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
mengevaluasi kegiatan tindak lanjut
menentukan jenis media aspirasi keluhan masyarakat dan Sk penetapan kapus

menentukan jenis media umpan balik aspirasi masyarakt an Sk penetapannya
membuat bukti analisa keluhan

RTL tindak lanjut
SOP penanganan keluhan dan umpan balik, bukti umpan balik
Membuat ketetapan Ka. PKM tentang indikator dan capaian program PuSKESMAS
Melengkapi hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Melengkapi dan menyempurnakan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan

Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Melengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 11.02.2017
Surveior :
SK sudah ada, namun belum

EP 1 5 10 sesuai standar
sudah ada SK penanggung jawab
EP 2 5 10 pelayanan
Belum ada hasil analisis
EP 3 0 10 kompetensi
Belum ada rencana peningkatan
EP 4 10 kompetensi
Jumlah 10 40 25.00%
Belum ada SK Ka. PKM tentang

EP 1 0 10 kewajiban mengikuti orientasi
Belum ada Kerangka Acuan

EP 2 0 10 adanya orientasi
Belum ada SOP Orientasi dan
EP 3 0 10 buktii pelaksanaan orientasi
Belum ada laporan tindak lanjut
EP 4 0 10 orientasi
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada kerangka acuan dari

EP 1 0 10 tiap program terkait tujuan,
sasaran dan nilai
Belum ada bukti sosialisasi pd
EP 2 0 10 lintas sektor
Belum ada bukti evaluasi dan
EP 3 0 10 tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
Belum ada SOP ttg pelaksanaan

EP 1 0 10 pembinaan
Belum ada KA ttg pelaksanaan
EP 2 0 10 pembinaan
EP 3 0 10 Belum ada jadwal pembinaan
Belum adanya KA tahapan,

jadwal kegiatan UKM dan belum
EP 4 10 melakukan sosialisasi pada lintas
sektor terkait
Belum dilakukan koordinasi pd

EP 5 0 10 lintas program dan lintas sektor
ttg pelaksanaan kegiatan
Belum adanya KA ttg peranan

EP 6 0 10 lintas program dan lintas sektor
Belum adanya hasil evaluasi dan

EP 7 0 10 tindak lanjut dari komunikasi
lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 70 0.00%
Belum adanya identifikasi risiko

EP 1 0 10 terhadap lingkungan akibat
pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukannya analisis

EP 2 0 10 identifikasi risiko thd lingkungan
akibat pelaksanaan kegiatan
Belum adanya rencana

EP 3 0 10 pencegahan untuk
meminimalisasi resiko
Belum dilakukannya upaya

pencegahan untuk
EP 4 0 10 meminimalisasi resiko
berdasarkan rencana
Belum dilakukannya evaluasi

EP 5 0 10 dari pencegahan untuk
meminimalisasi resiko
Belum dilakukannya tindaklanjut
terhadap kejadian yg tidak
EP 6 0 10 dharapkan sbgi akibat risiko thdp
lingkungan
Jumlah 0 60 0.00%
Belum ada SK ttg Kewajiban PJP

EP 1 0 10 dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran masyarakat
Belum ada KA, SOP

EP 2 0 10 pemberdayaan masyarakat
Sudah melakukan SMD

(Terdapat Dokumentasi
EP 3 5 10 pelaksanaan dan hasil
SMD/1.2.5.EP2)
Belum ada SOP Komunikasi dg

EP 4 0 10 masyarakat dan sasaran program
Belum ada bukti perencanaan

dan pelaksanaan program
EP 5 0 10 kegiatana dari swadaya
masyarakat
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10 Belum ada RUK UKM

EP 2 5 10 Sudah ada RPK Puskesmas
RUK belum ada dan RPK sudah
EP 3 5 10 ada
Belum adanya kerangka acuan
EP 4 0 10 setiap program
Sudah ada jadwal kegiatan tapi
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 15 50 30.00%

Adanya hasil kajian kebutuhan
EP 1 5 10 masyarakat namu belum ada
SOP
Belum ada SOP dan hasil kajian
EP 2 0 10 kebutuhan sasaran
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis kajian
EP 4 5 10 Sudah ada penyusunan RPK

EP 5 5 10 Sudah tersedia jadwal
Jumlah 15 50 30.00%
Monitoring sudah dilaksanakan,

EP 1 5 10 tetapi hasil belum
didokumentasikan
Belum ada SOP monitoring dan
EP 2 0 10 jadwal pelaksanaan
Belum ada SOP hasil monitoring,

EP 3 0 10 bukti dan hasil pembahasan
Belum ada dokumen hasil

EP 4 0 10 monitoring penyesuaian rencana
Belum ada SOP perubahan

EP 5 0 10 rencana kegiatan
Belum ada dokumentasi hasil
EP 6 0 10 monitoring
Belum ada dokumentasi proses

EP 7 0 10 dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
Jumlah 5 70 7.14%
Sudah adanya uraian tugas

EP 1 5 10 namun PJP belum
terdokumentasi
Sudah adanya uraian tugas

EP 2 5 10 pelaksanan namun belum
terdokumentasi
Sudah ada uraian tugas namun

EP 3 5 10 belum terdokumentasi
Sudah ada uraian tugas namun
EP 4 5 10 belum terdokumentasi
PJP sudah mengetahui uraian

EP 5 5 10 tugas namun belum ada
sosialisasi resmi
Belum dilakukan pendistribusian
EP 6 0 10 uraian tugas
Belum melaksanakan sosialisasi

EP 7 0 10 uraian tugas pd lintas program
Jumlah 25 70 35.71%
Sudah ada monitoring dari Ka.

EP 1 5 10 PKM ke PJP namun belum ada
Bukti dokumen
Sudah ada monitoring dari PJP

EP 2 5 10 ke pelaksana namun belum ada
Bukti dokumen
Belum ada bukti tindak lanjut

EP 3 0 10 hasil monitoring penyimpangan
yang dilakukan PJP UKM
PKM
Belum ada bukti tindak lanjut

EP 4 0 10 hasil monitoring penyimpangan
yang dilakukan Pelaksana
Jumlah 10 40 25.00%
Belum ada SK dan SOP tentang

EP 1 0 10 kajian ulang uraian tugas
Belum ada bukti pelaksanaan

EP 2 0 10 kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang
Belum ada uraian tugas yang
EP 3 0 10 direvisi
Belum ada dokumen ketetapan

EP 4 0 10 hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%
Sudah ada identifikasi pihak

terkait lintas sektor dan
EP 1 5 10 program, namun belum ada
pendokumentasiannya
Belum ada uraian peran lintas

EP 2 0 10 program untuk tiap rogram PKM
Belum ada uraian peran lintas

EP 3 10 sektor
Belum ada Kerangka acuan ttg
EP 4 0 10 peranan lintas program dan
lintas sektor
Belum ada laporan hasil

EP 5 0 10 sosialisasi lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 5 50 10.00%
Belum ada SK/SOP ttg prsedur

EP 1 0 10 komunikasi dan koordinasi
program
Belum ada Dokumen hasil

EP 2 0 10 komunikasi lintas program dan
lintas sektor

EP 3 0 10 koordinasi lintas program dan
lintas sektor

EP 4 0 10 evaluasi koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada SK dan SOP

EP 1 0 10 pengelolaan pelaksanaan
program
Belum ada panduan

EP 2 0 10 pengendalian dokumen
kebijakan
Belum ada SOP pengendalian
EP 3 0 10 dokumen eksternal
Belum ada SOP dan bukti

penyimpanan dan pengendalian
EP 4 0 10 arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada SK dan hasil ttg

EP 1 0 10 monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program
Belum ada SOP monitoring dan

EP 2 0 10 jadwal pelaksanaan monitoring
Penanggung jawab UKM

memahami pelaksanaan
EP 3 5 10 monitoring namun belum sesuai
prosedur yang ada
Penanggung jawab prgram UKM

sudah melakukan monitoring,
EP 4 5 10 namun belum sesuai dg
ketentuan yg berlaku
Belum ada hasil evaluasi thd

EP 5 0 10 kebijakan dan prosedur
monitoring
Jumlah 10 50 20.00%
Belum ada SK evaluasi kinerja

EP 1 0 10 program
Belum ada SOP evaluasi kinerja
EP 2 0 10 program
EP 3 10
Belum ada SOP evaluasi kinerja

EP 4 0 10 program dan hasil evaluasi
Belum ada hasil evaluasi thd

EP 5 0 10 kebijakan dan prosedur evaluasi
program
Jumlah 0 50 0.00%
Belum ada SOP monitoring

EP 1 0 10 kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan
Belum ada hasil dan tindak

EP 2 0 10 lanjut hasil monitoring

EP 3 0 10 monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
Belum ada SOP ttg pegarahan

EP 1 0 10 kepada pelaksana program
Sudah ada bukti pelaksanaan

kajian secara periodik thd
EP 2 5 10 pencapain kinerja dalam bentuk
Laporan bulanan

EP 3 0 10 tindak lanjut thd hasil penilaian
kinerja

EP 4 0 10 pengkajian dan pelaksanaan
tindaklanjut
EP 5 0 10 pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 5 50 10.00%
Belum ada hasil penilaian kinerja

EP 1 0 10 program
Belum ada SOP dan keangka
EP 2 0 10 acuan penilaian kinerja
EP 3 5 10 Sudah ada laporan hasil kinerja
Jumlah 5 30 16.67%
Belum ada SK ttg hak dan

EP 1 O 10 kewajiban sasaran
Belum ada SOP ttg hak dan
EP 2 0 10 kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%
Belum ada SK ttg aturan, tata

EP 1 0 10 nilai budaya dalam pelaksanaan
UKM
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Belum ada laporan evaluasi hasil

pelaksanaan
Belum ada tindak lanjut hasil
EP 4 0 10 pelaksanaan yg tidak sesuai dg
aturan tsb
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 110

Total EP 1010
CAPAIAN 10.89%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Membuat SK untuk persyaratan penanggung jawab UKM, membuat analisis kompetensi penanggung jawab program dan
melakukan perencanaan peningkatan kompetensi
Membuat SK ttg orientasi utk petugas yg baru, PJP baru. Membuat kerangka acuan dan SOP Kegiatan orientasi dan bukti
serta laporan rencana tindak lanjut hasil orientasi
Membuat kerangka acuan dari setiap program, melakukan sosialisasi dan bukti evaluasi serta tindak lanjut
Membuat SOP, Kerangka acuan dan jadwal ttg pelaksanaan pembinaan, melakukan koordinasi ttg peranan lintas program
dan lintas sektor serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut program
Membuat identifikasi resiko, menganalisis resiko, membuat perencanaan pencegahan, melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi serta tindak lanjut dari resiko terhadap lingkungan sebagai akibat pelaksanaan kegiatan
Membuat SK ttg Kewajiban PJP dan pelaksana utk memfasilitasi peran masyarakat
Membuat SOP dan KA pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pelaksanaan SMD
Membuat SOP Komunikasi dg masyarakat dan sasaran program
Membuat perencanaan pelaksanaan program kegiatan dari swadaya masyarakat
Membuat RUK UKM

Melengkapi dan menyempurnakan RPK Puskesmas
Membuat RUK UKM
Membuat kerangka acuan setiap program
Melengkapi jadwal kegiatan UKM

Membuat SOP Kajian kebutuhan masyarakat
Membuat SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran
Membuat hasil analisis kajian
Menyusun dan melengkapi RPK sesuai dengan hasil kajian

Menyempurnakan jadwal sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Membuat dan menyusun hasil monitoring
Membuat SOP dan jadwal monitoring
Membuat SOP hasil, bukti dan pembahasan monitoring
Membuat dokumen hasil monitoring penyesuaian rencana
membuat SOP perubahan rencana kegiatan
Membuat dokumentasi proses, pembahasan dan hasil monitoring
Membuat dokumentasi proses, pembahasan perubahan rencana kegiatan
Membuat bukti dokumentasi uraian tugas penanggung jawab (1.2.5.EP 2)
Membuat bukti dokumentasi uraian tugas pelaksana
Membuat dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi

Membuat dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi
Melakukan sosialisasi resmi kepada PJP
Melakukan pendistribusian uraian tugas dan membuat bukti tanda terima kepada PJP
Melakukan sosialisasi uraian tugas pd lintas program terkait
membuat hasil monitoring terhadap terhadap PJP dan pelaksana pelayanan UKM. Membuat dokumen tindak lanjut
terhadap penyimpangan dari pelaksanaan pelayanan UKM
Membuat SK/SOP dan laporan hasil kajian uraian tugas. Mendokumentasikan revisi uraian tugas dan membuat ketetapan
hasil revisi uraian tugas
Membuat dokumen identifikasi pihak terkait
Melakukan identifikasi, membuat kerangka acuan dan melakukan sosialisasi lintas program dan lintas sektor terhadap
pelaksanaanprogram UKM
Membuat SK/SOP ttg komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait ttg peaksanaan kegiatan UKM dan
membuat laporan evaluasi hasil komunikasi dan koordinasi dgn lintas program dan lintas sektor terkait
Membuat SK/SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program. Membuat panduan pengendalian dokumen eksternal,
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan UKM
Membuat SK/SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program. Membuat panduan pengendalian dokumen eksternal,
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan UKM
Membuat SK/SOP, jadwal monitring dan membuat laporan dan evaluasi hasil kegiatan monitoring
Membuat SK/SOP evaluasi kinerja program UKM, membuat laporan hasil evaluasi terhadap kebijakan prosedur program
UKM
Membuat SOP monitoring kesesuaian program, membuat rencana tindaklanjut monitoring dan mendokumentasikan hasil
monitoring dan tindak lanjut
Membuat SOP ttg pengarahan kpd pelaksana progam, tindak lanut hasil pengkajian pencapaian kinerja, pegkajian hasil
tindak lajut dan pelaksanaan penilaian kinerja
Membuat hasil penilaian kinerja program, SOP dan kerangka acuan penilaian kerja
Membuat SK dan SOP tentang hak dan kewajiban sasaran
Membuat SK ttg aturan, tata nilai dan budaya dlm pelaksanaan UKM, membuat laporan pelaksanaan evaluasi
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Kab./Kota : Serang
Tanggal :
Surveior :

Adanya bukti komitmen
EP 1 5 10 bersama untuk meningkatkan
kinerja
Belum ada SK ttg Penigkatan
EP 2 0 10 kinerja
Belum ada SK ttg tata nilai dlm
EP 3 0 10 pengelolaan dan pelaksanaan
program
Adanya visi misi dan tata nilai
EP 4 5 10 puskesmas
Belum adanya rencana
EP 5 0 10 perbaikan kinerja dan tindak
lanjut
Belum ada bukti-bukti inovasi
EP 6 0 10 program
Jumlah 10 60 16.67%
Adanya bukti pembahasan

EP 1 5 10 kinerja dan upaya perbaikan
Adanya indikator penilaian

EP 2 5 10 kinerja dan hsil-hasilnya
Adanya bukti komitmen untuk

EP 3 5 10 meningkatkan kinerja
Adanya rencana perbaikan

EP 4 5 10 kinerja

EP 5 0 10 perbaikan kinerja
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 pertemuan monitoring
belum ada bukti-bukti saran

EP 2 0 10 inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
Belum ada bukti keterlibatan

EP 3 0 10 dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
belum ada bukti keterlibatan

EP 4 0 10 dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Jumlah 0 40 0.00%
Sudah ada panduan dan

EP 1 5 10 instrumen, namun belum
diterapkan dan dilaksanakan

pertemuan dengan tokoh
EP 2 0 10 masyarakat, LSM dan sasaran
utk memperoleh masukan

EP 3 0 10 dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerjja

EP 4 0 10 dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Jumlah 5 40 12.50%

Belum ada SK/SOP ttg
EP 1 0 10 pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Belum ada dokumentas
EP 2 0 10 kegiatan perbaikan kinerja
Belum ada bukti sosialisasi
kegiatam perbaikan kinerja ke
EP 3 0 10 linas program dan llintas
sektor
Jumlah 0 30 0.00%

Sudah ada rencana kaji
EP 1 5 10 banding , namun belum
dilaksanakan
Belum ada instrumen kaji
EP 2 0 10 banding
Belum ada laporan
EP 3 0 10 pelaksanaan kaji banding
Belum ada rencana perbaikan

EP 4 0 10 pelaksaaan progam
berdasarkan hasil kaji banding
Belum ada laporan

EP 5 0 10 pelaksanaan perbaikan
Belum ada hasil evaluasi
EP 6 0 10 kegiatan kaji banding
Belum ada hasil evaluasi
EP 7 0 10 perbaikan kinerja sesudah
kegatan kaji banding
Jumlah 5 70 7.14%
Total Skor 40
Total EP 290
CAPAIAN 7.27%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Menyempurnakan bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja
Membuat SK ttg peningkatan kinerja
Membuat SK ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan program
Sosialisasi kembali visi misi dan tata nilai puskesmas
Membuat dan menyusun rencana perrbaikan kinerja dan tindak lanjut
Membuat inovasi program dan menyusun bukti bukti inovasi program
Menyempurnakan bukti pembahasan kinerja
Melengkapi dan menyempurnakan indikator penilaian kinerja
Menyempurnakan bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
Meyempurnakan rencana perbaikan kinerja
Mmembuat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Membuat ukti-bukti pelaksanaan pertemuan monitoring, saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor, bukti
keterlibatan dalam penyusunan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Melakukan survei sesuai dengan pedoman. Membuat dan menyusun bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan
sasaran, bukti keterlibata dalam penyusunan dan pelksanaan perbaikan kinerja.
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan
menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan
menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Melaksanakan kegiatan kaji banding, membuat instrumen kaji banding. Laporan pelaksanaan kaji banding. Encana
perbaikan pelaksanaan program berdasakan hasil kaji banding , hasil evaluasi kegiatan kaji banding dan hasil evaluasi
perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : PABUARAN
Kab./Kota : KAB.SERANG
Tanggal : 10 Pebruari 2017
Pendamping : Dr Slamet
KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
SPO pendaftaran sudah ada tetapi belum sesuai dgn tata
EP 1 5 10 tulis dok akreditasi
EP 2 10 10 Bagan alur pendaftaran sudah ada
SPO pendaftaran sudah ada tetapi belum sesuai dgn tata Merevisi SOP pendaftaran, sosialisasi bagan alur pendaftaran kpd
EP 3 5 10 tulis dok akreditasi pasien, membuat SOP kepuasan pelanggan, membuat hasil survey
EP 4 0 10 Pelanggan blm bisa membaca alur yg sdh ditetapkan dan tindak lanjut survey, membuat SOP identifikasi pasien
EP 5 0 10 SPO kepuasan pelanggan blm ada
EP 6 0 10 Hasil survey dan tindak lanjut belum ada
EP 7 0 10 SPO identifikasi pasien belum ada
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10 Media informasi di tempat pendaftaran blm ada
EP 2 0 10 Hasil evaluasi di ntempat pendaftaran belum ada
SPO penyampaian informasi , ketersediaan informasi belum Membuat media informasi di tempat pendaftaran, membuat hasil
EP 3 0 10 ada evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat
pendaftaran,membuat SPO penyampaian informasi, memberikan
Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran blm informasi tentang rujukan serta membuat membuat MOU rujukan,
EP 4 0 10 sesuai PKS dengan tempat rujukan
EP 5 0 10 Informasi tentag rujukan serta MOU rujukan belum ada

EP 6 0 10 PKS dengan tempat rujukan blm ada
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien belum ada
EP 2 0 10 Proses pendaftaran pasien blm sesuai dgn hak - hak pasien
EP 3 0 10 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien belum ada Membuat SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien , SPO
Pendaftran sesuai dengan tata tulis dok akred, persyaratan
EP 4 0 10 Persyaratan kompetentesi petugas belum ada kompetensi petugas, SPO Koordinasi dan Komunikasi dengan unit
EP 5 0 10 Persyaratan kompetentesi petugas belum ada penunjang, sosialisasi hak dan kewajiban pasien
SPO pendaftaran sudah ada tp blm sesuai tata tulis dok
EP 6 5 10 akreditasi
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
EP 7 0 10 unit penunjang
EP 8 0 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien blm ada
Jumlah 5 80 6.25%

SPO alur pelayanan blm lengkap dan belum sesuai tata
EP 1 5 10 tulis dok akreditasi
SPO alur pelayanan blm lengkap dan belum sesuai tata Merevisi SPO alur pelayanan, pembuatan perjanjian kerja sama
EP 2 5 10 tulis dok akreditasi untuk rujukan klinis
EP 3 5 10 Brosur belum ada
EP 4 0 10 perjanjian kerjaama dengan fasilitas rujukan belum ada

Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10 hasil identifikasi pelanggan belum ada
EP 2 0 10 bukti tindak lajut juga belum ada
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SPO pengkajian awal klinis belum ada
Membuat SPO Pengkajian awal klinis, persyaratan kompetensi
ketenagaan, merevisi SPO Pelayanan Medis , SPO Asuhan
Keperawatan sesuai tata tulis dok akred, melaksanakan SPO
pengkajian mencatumkan semua pemeriksaan dlm RM
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi ketenagaan blm dibuat Membuat SPO Pengkajian awal klinis, persyaratan kompetensi
ketenagaan, merevisi SPO Pelayanan Medis , SPO Asuhan
Keperawatan sesuai tata tulis dok akred, melaksanakan SPO
Observasi proses penegakan diagnosis blm dilaksanakan, pengkajian mencatumkan semua pemeriksaan dlm RM
EP 3 5 10 SPO yanmed dan askep blm sesuai tata tulis dok akred
EP 4 0 10 Blm ada pelaksanaan SPO pengkajian dlm RM
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 SPO pengkajian awal memuat informasi belum ada
EP 2 0 10 SPO pengkajian awal memuat informasi belum ada Membuat SPO Kajian awal
Pelaksanaan koordinasi dgn petugas terkait sdh
EP 3 5 10 dilaksanakan tetapi blm tertulis
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10 SPO triase sdh ada belum sesuai tata tulis dok akred
EP 2 0 10 Kerangka acuan pelatihan petugas belum ada
Membuat SPO Triase sesuai tata tulis dok akred, kerangka acuan
EP 3 0 10 Blm ada pelaksanaan SPO triase Pelatihan Petugas, SPO rujukan pasien emergency
SPO rujukan pasien emergency sudah ada blm sesuai dg
EP 4 5 10 tata tulis dok akre
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10 persyaratan kompetensi ketenagaan blm dibuat scr tertulis

EP 2 5 10 Pembentukan TIM antarprofesi dibuat scr tertulis Membuat SPO Tim Interprofesi , SPO Pendelegasian wewenang,
pelatihan untuk semua nakes
SPO pendelegasian wewenang belum ada, proses
EP 3 5 10 pelaksanaan pelayanan klinis sdh berjln
EP 4 5 10 Blm semua nakes mengikuti pelatihan
Jumlah 20 40 50.00%

Persyaratan peralatan klinis sdh ada tetapi belum
EP 1 5 10 mencukupi
Membuat SPO Pemeliharaan peralatan , SPO sterilisasi peralatan ,
SPO pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan SPO pemeliharaan gedung
EP 2 0 10 belum ada
EP 3 0 10 SPO pemeliharaan gedung belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis
EP 1 0 10 belum ada
EP 2 0 10 Belum ada pemahaman Membuat Kebijakan dan SPO Penyusunan Rencana Layanan Medis ,
SPO rencana layanan terpadu, SPO Audit Klinis, evaluasi dan tindak
EP 3 0 10 SOP evaluasi kesuaian layanan klinis blm ada lanjut
EP 4 0 10 Hasil evaluasi tidak ada
EP 5 0 10 Bukti evaluasi tidak ada
Jumlah 0 50 0.00%

SK & SOP ttg ketetapan utk melibatkan pasien dlm
EP 1 0 10 menyusun rencana layanan blm ada
EP 2 0 10 Blm dilaksanakan
SK Ka. Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien
EP 3 0 10 Blm dilaksanakan
SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
EP 4 0 10 belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SOP pelayanan terpadu blm ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10 sda
EP 4 0 10 sda Pembuatan SPO Layanan Terpadu ,SPO Penyusunan Layanan
Terpadu , SPO Pemberian informasi tentang Efek Samping Obat ,
EP 5 0 10 SOP pemberian info ttg efek samping & resiko pengobatan SPO pendidikan / Penyuluhan PAsien
Pembuatan SPO Layanan Terpadu ,SPO Penyusunan Layanan
Terpadu , SPO Pemberian informasi tentang Efek Samping Obat ,
SPO pendidikan / Penyuluhan PAsien
EP 6 0 10 Blm ada pendokumentasian rencana layanan terpadu

EP 7 0 10 SOP pendidikan /penyuluhan pasien blm ada
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 SOP Informed consent blm ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SOP Informed consent blm ada
SPO Inform Concend , SPO Evaluasi Infomed
EP 4 10 10
EP 5 0 10 SOP evaluasi informed consent & SOP hasil tindak lanjut

Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 SPO rujukan blm ada
Pembuatan SPO Persiapan pasien rujukan , SPO Rujukan
EP 3 0 10 SPO persiapan pasien rujukan blm ada
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SPO rujukan belum ada
EP 2 0 10 SPO rujukan belum ada Pembuatan SPO Rujukan
EP 3 0 10 PKS dgn faskes rujukan blm ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 2 5 10 Hanya resume klinis pasien bpjs
Pembuatan SPO Rujukan
Jumlah 20 40 50.00%
SPO rujukan blm ada, proses monitoring pasien sdh
EP 1 5 10 dilakukan Pembuatan SPO Rujukan
EP 2 5 10 Blm semua nakes mengikuti pelatihan kompetensi
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 5 10 SPO sdh ada tetapi blm sesuai dgn tata tulis dok akred
Proses penyusunan & penerapan rencana layanan blm
EP 2 5 10 semua mengetahui
EP 3 5 10 Proses pelaksanaan layanan blm semua melaksanakan

Pembuatan SPO Layanan Klinis
EP 4 5 10 Proses pelaksanaan layanan blm semua melaksanakan

EP 5 5 10 Sebagian pasien blm terdokumentasi
Jumlah 40 80 50.00%

Daftar kasus-kasus gawat darurat/resiko tinggi yg biasa
EP 1 0 10 ditangani blm ada
Kebijakan penanganan pasien gawat blm ada, SPO blm
EP 2 0 10 sesuai tata tulis dok akred Membuat daftar Kasus Gawat Darurat yang biasa ditangani,
kebijakan penanganan pasien gawat, SPO yang sesuai tata tulis dok
akred, Kebijakan penanganan pasien resti, SPO penanganan pasien
EP 3 0 10 Kebijakan penanganan pasien resti t blm ada, SPO blm ada resti, PKS dengan faskes Rujukan, Panduan kewaspadaan universal,
EP 4 0 10 PKS dgn faskes rujukan blm ada SPO Kewaspadaan Universal sesuai dgn tata tulis dok akred
Panduan kewaspadaan universal blm ada, SPO sdh ada tapi

blm sesuai tata tulis dok akred, blm semua nakes
EP 5 5 10 melaksakan SPO
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 10 10 Tidak ada pelayanan transfusi darah
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 0 10 Daftar indikator klinis blm ada

Pelaksanaan pemantauan & penilaian klinis blm Membuat daftar Indikator klinis, Melaksanakan pemantauan &
EP 2 0 10 dilaksanakan penilaian klinis, melaksanakan monev, tindak lanjut monev
EP 3 0 10 Blm dpt di monev
EP 4 0 10 Blm ada data analisis hasil monev
EP 5 0 10 data tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SPO identifikasi & penanganan keluhan blm ada
EP 2 0 10 SPO identifikasi & penanganan keluhan blm ada
Membuat SPO Identifikasi Penanganan Keluhan
EP 3 0 10 Hasil & tindak lanjut blm ada
EP 4 0 10 Dokumentasi blm ada
Jumlah 0 40 0.00%

SK kapus ttg kebijakan & prosedur utk menghindari
EP 1 0 10 pengulangan yg tdk perlu Membuat SK tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam
SK kapus & SPO layanan klinis yg menjamin kesinambungan medis , SK dan SOP Layanan Klinis yang menjamin kesinambungan
EP 2 0 10 layanan layanan
EP 3 0 10 Blm ada pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kapus & SPO ttg hak menolak atau tdk melanjutkan
EP 1 0 10 pengobatan
Pelaksanaan pemberian info ttg konsekkuensi kputusan

EP 2 5 10 menolak & tdk melanjutkan pengobatan sdh ada
Membuat SK Kapus & SPO ttg hak menolak atau tdk melanjutkan pengobatan

Jumlah 15 40 37.50%

SK ttg jenis anestesi lokal yg dpt dilakukan di puskesmas
EP 1 0 10 blm ada
SK ttg nakes yg mempunyai kewenangan melakukan
EP 2 0 10 anestesi lokal blm ada Membuat SK Tentang jenis anestesi lokal , SK tentang nakes yang
melakukan anestesi lokal , SPO Pemberian anestesi lokal, SK & SPO
EP 3 0 10 SPO pemberian anestesi lokal blm ada monitoring status fisiologis pasien slm pemberian anestesi lokal,
SK & SPO monitoring status fisiologis pasien slm pmberian Mencatat pemberian anestesi lokal trekam dlm RM utk semua kasus
EP 4 0 10 anestesi lokal
Pencatatan pemberian anestesi lokal terekam dlm rm utk
EP 5 5 10 kasus persalinan
Jumlah 5 50 10.00%

SK ttg jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di pkm
EP 1 5 10 blm ada
SPO tindakan pembedahan sdh ada ttpi blm sesuai dg tata
EP 2 5 10 tulis dok akred
EP 3 5 10 tulis dok akred Membuat SK jenis pembedahan minor, SPO tindakan pembedahan
sesuai dengan tata tulis dok akred, SPO Informed Concern,
pencatatan laporan operasi dalam RM
Membuat SK jenis pembedahan minor, SPO tindakan pembedahan
sesuai dengan tata tulis dok akred, SPO Informed Concern,
EP 4 5 10 SPO informed consent blm ada, pelaksanaan sdh berjalan pencatatan laporan operasi dalam RM

EP 6 0 10 Pencatatan laporan operasi blm terekam dlm RM
Jumlah 30 70 42.86%
EP 1 0 10 SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pd pasien blm ada

EP 2 0 10 Panduan penyuluhan pd pasien blm ada Membuat SK dan SPO Pendidikan / Penyuluhan pada pasien,
EP 3 0 10 Panduan penyuluhan pd pasien blm ada pencatatan penilaian efektifitas pendidikan/penyuluhan
blm ada pencatatan penilaian efektifitas

EP 4 0 10 pendidikan/penyuluhan pasien pd RM
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 Tidak ada pelayanan rawat inap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien belum
EP 1 0 10 ada
Cara mengetahui bahwa info yg diberikan kpd pasien sdh Membuat SPO Pemulangan pasien , SPO Rujukan , SPO evaluasi
EP 2 0 10 dipahami/belum ada terhadap prosedur penyampaian informasi
SPO Evaluasi thd prosedur penyampaian info blm ada, SOP

EP 3 0 10 bukti evaluasi & tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 30 0.00%
10
SPO transportasi rujukan sudah ada tetapi belum sesuai

EP 1 5 10 tatatulis dokumen akreditasi, Proses blm sesuai SOP
SPO rujukan sudah ada tetapi belum sesuai tatatulis

dokumen akreditasi, informasi ttg alternatif sarana rujukan Membuat SPO Transportasi rujukan, SPO Rujukan sesuai tata tulis
EP 2 5 10 sdh dilakukan dok akred SPO Kriteria pasien yang dirujuk
SPO rujukan belum sesuai tata tulis dokumen akreditasi,

EP 3 0 10 SPO kriteria pasien yg perlu/hrs dirujuk
Membuat SPO Transportasi rujukan, SPO Rujukan sesuai tata tulis
dok akred SPO Kriteria pasien yang dirujuk
SPO rujukan belum sesuai tata tulis dokumen akreditasi,

EP 4 5 10 form persetujuan rujukan sdh ada
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 395

Total EP 1510
CAPAIAN 26.16%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Puskesmas : PUSKESMAS PABUARAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG
Tanggal : 10 FEBRUARI 2017
Pendamping : Dr Slamet o
Belum ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium, SOP dan brosur pelayanan
EP 1 0 10 laboratorium
Belum ad pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Petugas belum mempunyai STR, SIK
Belum ada pelaksanaan interpretasi hasil
EP 4 0 10 pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK dan SPO tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia
EP 1 0 10
Belum adanya SPO pemeriksaan laboratorium
EP 2 0 10
Belum ada SPO pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
EP 3 0 10
Belum ada SPO Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
EP 4 0 10
Belum adanya SPO pemeriksaan laboratorium
di luar jam kerja
EP 5 0 10
Belum adanya SPO pemeriksaan lab yang
beresiko tinggi,
EP 6 0 10
Belum adanya SPO Keselamatan dan
kesehatan kerja bagi petugas , SPO
menggunakan APD
EP 7 0 10
Belum adanya SPO penggunaan alat pelindung
diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
EP 8 0 10
Belum adanya SPO pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
EP 9 0 10
EP 10 0 10 Belum adanya SPO pengelolaan reagen
EP 11 0 10 Belum adanya SPO pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%

Belum adanya SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
EP 1 0 10
Belum adanya SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
EP 2 0 10
Belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium tetapi belum sesuai
dengan standar akreditasi
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SPOpelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 1 0 10
Belum adanya SPO pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
EP 2 0 10
Belum adanya SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 3 0 10
Belum adanya pencatatan hasil laboratorium
yang kritis
EP 4 0 10
Belum adanya SPO monitoring, hasil
monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Belum adanya SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
EP 2 0 10
Belum adanya SPO penyimpanan dan
distribusi reagensia
EP 3 0 10
Belum Tersedianya pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Pelaksanaan SPO pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%

Belum adanya SK rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 1 0 10
Form laporan hasil pemeriksaan lab sudah ada
tetapi belum sesuai standar akreditasi
EP 2 0 10
Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai
standar akreditasi
EP 3 0 10
Belum adanya SOP evaluasi terhadap rentang
nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium
EP 1 0 10
belum adanya SPO kalibrasi dan validasi
instrumen
EP 2 0 10
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
sudah ada tetapi belum lengkap
EP 3 0 10
Belum adanya SPO perbaikan, bukti
pelaksanaan perbaikan
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Belum adanya SK tentang PME, hasil PME
EP 6 0 10 Belum adanya SPO rujukan laboratorium
Belum adanya SPO PMI dan PME, Bukti
pelaksanaan PMI dan PME sudah ada
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Belum adanya Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
EP 1 0 10
Belum adanya Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
EP 2 0 10
Belum adanya SPO pelaporan program
keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti
laporan
EP 3 0 10
Belum adanya SK dan SPO tentang
penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 4 0 10
Belum adanya SPO penerapan manajemen
risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut
resiko
EP 5 0 10
Belum adanya SPO orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan, program orientasi
EP 6 0 10
Belum adanya SPO pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat sudah ada tapi belum sesuai
dengan tata tulis dokumen akreditasi
EP 1 5 10
SPO penyediaan dan penggunaan obat sudah
ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
EP 2 5 10
Belum ada SK Penanggung jawab pelayanan
obat
EP 3 0 10
SPO tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat tp SK belum ada
EP 4 5 10
Belum adanya SK tentang pelayanan obat 24
jam
EP 5 0 10
EP 6 0 10 Belum adanya Formularium Obat Puskesmas

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
tp belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 7 5 10
SPO Evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
sudah ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
EP 8 5 10 dokumen akreditasi
Jumlah 25 80 31.25%

Belum adanya SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
EP 2 0 10
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 3 0 10
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat sudah ada tapi SK belum ada
EP 4 5 10
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluarsa, sudah dilaksanakannya FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali
EP 5 5 10
Sudah Dilakukannya pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 3 bulan
sekali
EP 6 5 10
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
sudah ada tetapi tata tulis belum sesuai
dengan dokumen akreditasi tapi belum ada
SK
EP 7 5 10
Belum adanya SK tetapi SPO penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
sudah ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
EP 8 5 10
SPO pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika sudah
ada tapi belum sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
EP 9 5 10
Jumlah 30 90 33.33%

SPO penyimpanan obat sudah ada tetapi
belum sesuai dengan standar akreditasi
EP 1 5 10
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan tetapi belum secara keseluruhan
EP 2 5 10
SPO pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan sudah ada tetapi belum sesuai
dengan tatatulis dokumen akreditasi
EP 3 5 10
Sudah ada SPO pemberian informasi
penggunaan obat tetapi belum sesuai dengan
tata tulis dokumen akreditasi
EP 4 5 10
Sudah ada SPO pemberian informasi ttg efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan
tetapi belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 5 5 10
Sudah ada SPO ttg petunjuk penyimpanan
obat di rumah tetapi belum sesuai dengan tata
tulis dokumen akreditasi
EP 6 5 10
Belum adanya SK tetapi SPO penanganan
obat kedaluwarsa/rusak sudah ada (belum
sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi)
EP 7 5 10
Pengelolaan belum sesui dengan SPO
penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 0 10
Jumlah 35 80 43.75%

SPO pelaporan efek samping obat tetapi
belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 1 5 10
belum adanya dokumentasi Efek samping obat
dalam rekam medis
EP 2 0 10
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD, tetapi belum sesuai
EP 3 5 10
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC sudah ada tetapi
belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 1 5 10
Belum di laksanakan nya pelaporan
Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 2 0 10
Belum adanya SK Penanggung jawab tindak
lanjut pelaporan
EP 3 0 10
Belum adanya pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Belum adanya SK tetapi SPO penyediaan obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan sudah ada
( belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi )
EP 1 5 10
SPO penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan sudah ada tetapi belum sesuai
EP 2 5 10
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%
Belum adanya SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
EP 1 0 10 digunakan
Belum adanya standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di puskesmas
EP 2 0 10 pabuaran
Belum ada pembakuan singkatan yang
EP 3 0 10 digunakan
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SK dan SPO tentang akses thd
rekam medis
EP 1 0 10
Belum adanya membuat Daftar petugas yang
mengakses rekam medis
EP 2 0 10
Belum ada Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK pelayanan rekam medis dan
metoda identifikasi
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 2 0 10
Belum adanya SK dan SPO penyimpanan
rekam medis
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SK tentang isi rekam medis
EP 1 0 10
Belum adanya SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 2 0 10
Belum adanya SPO kerahasiaan rekam medis
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum adanya SPO pemantauan lingkungan
fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
EP 1 0 10
Belum adanya SPO pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut
EP 2 0 10
Belum adanya SPO jika terjadi kebakaran,
APAR tersedia, belum pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 3 0 10
Belum adanya SK dan SPO pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
EP 4 0 10
Belum adanya SPO Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
EP 5 0 10
Belum adanya Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Belum adanya SK dan SPO inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
EP 1 0 10
Belum adanya SK dan SPO pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 2 0 10
Belum adanya SPO pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 3 0 10
Belum adanya SPO pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya rencana program untuk
EP 1 0 10
menjamin lingkungan fisik yang aman
Belum adanya SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 2 0 10
Belum adanya Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 3 0 10
Belum dilakukannya monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut pelaksanaan program di atas
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SK dan SPO petugas untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
EP 1 0 10
Belum dilakukannya sosialisasi SPO
EP 2 0 10
sterilisasi
Belum adanya SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen,
EP 3 0 10
Belum adanya SPO tentang penanganan
bantuan peralatan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Inventaris peralatan di puskesmas sudah
ada tetapi belum sesuai standar akreditasi
EP 1 5 10
Belum adanya SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2 0 10
Belum adanya SPO kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang di gunakan
EP 3 0 10
Belum adanya dokumentasi Hasil
EP 4 0 10
pemantauan
Belum adanya SPO penggantian dan perbaikan
alat yang rusak
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

Belum adanya daftar Pola ketenagaan dan
persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP 1 0 10
Belum adanya SPO penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan
EP 2 0 10
Belum adanya SPO kredensial, tim kredensial,
bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
EP 3 0 10
Belum adanya SPO peningkatan kompetensi,
pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya SPO penilaian kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 0 10
Belum Dilakukannya analisis dan tindak
EP 2 0 10
lanjut terhadap hasil evaluasi
Belum adanya SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum Tersedianya informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 1 0 10
Belum adanya bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
EP 2 0 10
Belum adanya SPO evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10
Belum adanya dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Belum adanya Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 1 0 10
Belum adanya SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 2 0 10
Belum dilakukannya penilaian oleh tim
kredensial tentang kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus bukti
penilaian
EP 3 0 10
Belum adanya SOP evaluasi terhadap uraian
tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 410

Total EP 1720
CAPAIAN 23.84%
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Membuat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP dan brosur pelayanan laboratorium
Membuat pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Membuat STR, SIK petugas laboratorium
Melaksanakan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat SK dan SPO tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
Membuat SPO pemeriksaan laboratorium
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Membuat SPO Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Membuat SPO pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja
Membuat SPO pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,
Membuat SPO Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas , SOP menggunakan APD
Membuat SPO penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
Membuat SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
lab
Membuat SPO pengelolaan reagen
Membuat SPO pengelolaan limbah
Membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
Membuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan
Membuat dokumen Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan
standar akreditasi
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Membuat dokumentasi pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Membuat SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Membuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Membuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Membuat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

Menyediakan pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Membuat SPO pelabelan
Membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan standar akreditasi
Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan standar akreditasi
Membuat SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
Membuat SPO kalibrasi dan validasi instrumen
Melengkapi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Membuat SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
Membuat SK tentang PME, hasil PME

Membuat SPO rujukan laboratorium
Membuat SPO PMI dan PME
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program

Keselamatan Pasien di Puskesmas
Membuat SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
Membuat SK dan SPOtentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Membuat SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi
resiko, analisis, tindak lanjut resiko
Membuat SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan,
program orientasi
Membuat SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Membuat SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan tata tulkis
dokumen akreditasi
Membuat SPO penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK Penanggung jawab pelayanan obat
Membuat SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Menyusun Formularium Obat Puskesmas

Membuat SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai
Membuat SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
Membuat SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Membuat SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
Mendokumentasikan hasil monitoring hasil evaluasi
Membuat SK peresepan psikotropika dan narkotika
Membuat SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga sesuai dengan tata
Membuat SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika sesuai tata tulis
dokumen akreditasi
Menyesuaikan SPO penyimpanan obat dengan standar akreitasi
Melaksanakan Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan tetapi belum secara keseluruhan
Membuat SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO pemberian informasi penggunaan obat sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan sesuai
Membuat SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Melaksanakan penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai SPO
Membuat SPO pelaporan efek samping obat sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis
Membuat SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
Membuat SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
Melaporkan Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu menggunakan prosedur baku
Membuat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Membuat SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan yang sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
Membuat SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
yang sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan

Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Membuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Membuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
Membuat pembakuan singkatan yang di gunakan
Membuat SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
Membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
Membuat cek list Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
Membuat SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
Membuat SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Membuat SK dan SPO penyimpanan rekam medis
Membuat SK tentang isi rekam medis
Membuat SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
Membuat SPO kerahasiaan rekam medis
Membuat SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Membuat SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
Membuat SPO jika terjadi kebakaran, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan dan jika terjadi kebakaran
Membuat SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Membuat dan melaksanakan SPO Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
Mendokumentasikan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Membuat SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Membuat SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Membuat SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
Membuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

Membuat Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program
Membuat SK dan SPO petugas untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Mensosialisasikan SPO sterilisasi
Membuat SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
Membuat SPO tentang penanganan bantuan peralatan
Melengkapi daftar inventaris peralatan di puskesmas
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Membuat SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang di
gunakan
Membuat laporan hasil pemantauan
Membuat SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Membuat daftar pola ketenagaan dan persayaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Membuat SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Membuat SPO kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
Membuat SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

bukti pelaksanaan
Membuat SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Meminta dukungan manajemen puskesmas untuk pendidikan dan pelatihan
Membuat SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Mendokumentasikan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Membuat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Membuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Membuat surat pelimpahan wewenang
Meminta tim kredensial untuk melakukan penilaian tentang kompetensi petugas
Membuat SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Puskesmas :PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
1. SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dan pedoman keselamatan pasien belum ada
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
mutu klinis belum ada
3. Hasil pengumpulan data bukti anlisis dan

pelayanan berkala indikator mutu klinis belum ada
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,

dan bukti tindak lanjut belum ada
5. SK Tentang keharusan melakukan identifikasi,

dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
belum ada
6. SK dan SOP KTD, KPC, dan KNC Belum ada
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, dan
KNC Belum ada
8. Sk Tentang penerapan ,panduan management

resiko klinis, bukti identifikasi resiko,analisis dan
tindak lanjut resiko layanan klinis belum ada
9. bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
Belum ada
10. kerangka acuan,perencanaan

prog.keselamatan pasien,bukti pelaksanaan,bukti
evaluasi dan tindak lanjut belum ada
1. SK ttng evaluasi dan perbaikan perilaku layanan

klinis, SK ttng penanggung jawab pelaksanaan
evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis
belum ada,
bukti pelaksanaan evalusi dan tindak lanjut,

pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekammutu klinis belum ada
2. SK ttng budaya mutu,keselamatan pasien dlm
layanan klinis, bukti sosialisasi, evaluasi thdp
budaya mutu,keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya belum ada.
3. SK dan SOP tentang penyususnan indikator

klinis dan indikator prilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya belum ada.
1.Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya belum ada.
2. Kerangka acuan, perencanaan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanan, evaluasi, tindak lanjut belum
ada.
3. Rencana peningktan mutu dan keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi
dan bukti tindak lanjut belum ada.
1. SOP untuk memilih fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk di perbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti identifikasi
proses prioritas belum ada.
2. Dokumentasi penggalangan komitmen,

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik belum ada.
3. -
4. Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga

klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan di perbaiki belum ada.
5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencana belum ada.
6. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
belum ada.
7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
belum ada.
1. sk tentang standar dan sop layanan klinis,bukti
monitoring pelaksanaan standar dan SOP,hasil
monitoring dan tindak lanjut belum ada
2. SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis

mengacu pd acuan yg jelas. Acuan yg digunakan
untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
belum ada.
3. SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi

acuan dlm penyusunan standar layanan klinis.
Acuan yg digunakan untuk menyusun standar dan
SOP layanan klinis blm ada.
4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis belum ada
5. Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
belum ada.
1. SK tentang indikator mutu layanan klinis belum

ada
2. SK tentang sasaran - sasaran keselamatan

pasien belum ada
3. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunakan obat
antibiotik, pengendalian infeksi Nosokomial
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran

mutu layanan klinis belum ada dan Dokumen
/panduan sbg acuan berupa :
1.pedoman pemeriksaan fisik diagnosis,

2.pemeriksaan penunjang medik 3. pengobatan
dasar, 4.pengobatan rasional, 5.pedoman PI/UP
belum ada.
4. Buki pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis belum ada.
1. Penetapan target yg akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
belum ada.
2. Adanya target pencapaian mutu klinis yg
rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan belum ada.
3. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg
prioritas akan diperbaiki belum ada.
1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik belum
ada.
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis belum ada.
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
1. SK semua pihak yg terlibat dalam upaya

peningkatkan mutu layanan klinis.
dan keselamatan pasien dengan uraian tugas

berdasarkan peranan fungsi masing-masing dlm
tim belum ada.
2. SK pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian
tugas, program kerja tim belum ada.
3. Uraian tugas dan tanggung jwb masing-masing
anggota tim belum ada.
4. Rencana dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi belum ada.
1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yg di susun secara
periodik belum ada.
2. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi

hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum ada.
3. -
4. Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamtan pasien belum ada.
5. Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamtan pasien belum ada.
6. Ketetapan tentang petugas yg bertanggung jwb

untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
belum ada.
7. SK tentang petugas yg berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan belum ada.
8. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum ada.
1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layana klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
2. Bukti evaluasi penilaian degan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
3. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
belum ada.
4. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamtan pasien belum
ada.
1. SK dan SOP penyampai informasi hasil

peningktan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
2. Dokumentasi/laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamtan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien belum ada.
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut belum ada.
4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamtan ke DinKes
Kabupaten belum ada.
Keselamantan Pasien (PMPK).
Membuat SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien,mencari pedoman keselamatan pasien
Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu layanan klinis menurut
kriteria PKM berdasarkan sumber daya.
Mengumpulkan data dan pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis.
Membuat bukti monitoring, evaluasi, analisis,identifikasi, dan tindak lanjut

resiko layanan klinis , upaya meminimalkan resiko dan tindak lanjut KTD, KPC
dan KNC.
Membuat SK Tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Membuat SK dan SOP KTD, KPC, dan KNC
Membuat bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC dan KNC
Membuat SK penerapan, panduan manajemen resiko klinis
Membuat Bukti upaya meminimalkan resiko
Membuat kerangka acuan perencanaan program kelselamatan pasien.
Membuat SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis, SK tenang

penanggung jawab pelaksanaan evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan
klinis
Membuat SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pelayanan

klinis
Membuat SK dan SOP tentang penyususnan indikator klinis dan indikator
prilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Mencari pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekam mutu klinis

Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi, dan evaluasi terhadap budaya mutu
dan keselamatan pasien serta tindak lanjut nya.
Membuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya.
Membuat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien.
Membuat bukti pelaksanaan, evaluasi, monitoring, dan tindak lanjut.
Membuat SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan prioritas untuk
diperbaiki.
Membuat dokumentasi penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik.
Membuat rencana perbaikan layanan klinis yg prioritas.
Membuat bukti keterlibatan dlm penyusunan perencanaan, monitoring dlm

pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Membuat SK tentang standar dan penyusunan standar dan SK tentang
penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan standar
pelayanan klinis.
Membuat SOP layanan klinis, SOP klinis mengacu pd acuan yg jelas, SOP
tentang prosedur penyusunan layanan klinis.
Membuat dokumen SOP layanan klinis.

Menyediakan buku sebagai acuan yg digunakan untuk menyusun stadar dan
SOP layanan klinis.
Membuat bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut
Membuat SK tentang indikator mutu layaan klinis, dan SK sasaran keselamatan

pasien.
Membuat bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika dan
pengendalian infeksi nosokomial.
Membuat bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
Membuat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien.
Mencari dokumen sebagai acuan pedoman pemeriksaan fisik, diagnostik,

penunjang medik, pedoman pengobatan dasar, rasional serta PI/UP.
Membuat target dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien.
Membuat target pencapaian mutu klinis yg rasional berdasarkan beberapa
pertimbangan.
Membuat bukti keterlibatkan tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan

tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki.
Membuat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik.
Membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.
Membuat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien.
Membuat SK semua pihak yg terlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan

klinis dan keselamatan pasien.
Membuat SK pemebentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, uraian tugas, program kerja tim.
Membuat rencana program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Membuat bukti pelaksanaan pogram kerja, monitoring, dan evaluasi.
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yg disusun secara periodik.
Membuat hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu

Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Membuat ketetapan tentang petugas yg bertanggung jwb untuk pelaksanaan
kegiatan yg direncanakan.
Membuat SK tentang petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan.
Membuat bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, dan tindak lanjut terhadap

monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

Membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

Membuat bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan.
Membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.
Membuat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

Membuat dokumentasi laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien.
Membuat laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil kegiatan.
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut

Membuat dokumetasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke DinKes Kabupaten.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 30 590
2 285 1210
3 15 320
4 95 530
5 110 1010
6 40 290
7 395 1510
8 0 0
9 0 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 970 5460
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
5.08%
31.67%
4.69%
17.92%
10.89%
7.27%
26.16%
0.00%
0.00%
17.77%

Sa Bab 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sa Bab 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 SK Jenis Pelayanan sudah ada

EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 0 10 Belum ada SOP dalam perbaikan mekanisme kerja

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 5 10 sudah membuat RPK puskesmas ditiap program

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan puskesmas

EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan

Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 7 0 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

EP 11 0 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.

EP 2 0 10 Belum ada rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Mendokumentasikan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan

Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

Membuat SOP identifikasi kebutuhan Masyarakat dan tanggap

Segera dokumentasikan bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

Membandingkan RUK dengan Rencana Lima Tahun Puskesmas sehingga

membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

Membuat SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan

Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

mengadakan tindak lanjut diadakan pusling

Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

Membuat SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam

Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

Merencanakan analisis penilaian kinerja

Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5 10 Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal