BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Uterus

Uterus adalah organ yang terdiri atas suatu badan (korpus), yang terletak
diatas penyempitan rongga uterus (orifisium internum), dan suatu struktur silindris
dibawah, yakni serviks, yang terletak dibawah orifisium internum uteri.4 Uterus
adalah organ yang memiliki otot yang kuat dengan ukuran panjang 7 cm, lebar 4
cm, dan ketebalan 2,5 cm. Pada setiap sisi dari uterus terdapat dua buah
ligamentum broad yang terletak diantara rektun dan kandung kemih, ligamentum
tersebut menyanggah uterus sehingga posisi uterus apat bertahan dengan baik.
Uterus terdiri dari riga bagian, fundus yang merupakan tonjolan bulat dibagian
atas dan terletak diatas insersi tuba falopi, korpus yang merupakan bagian utama
yang mengelilingi kavum uteri, dsn istmus merupakan bagian sedikit konstriksi
yang menhubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai segmen utrrus
bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi uterus adalh siklus siklus mensturasi
dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan.3,4
Dari segi histologi uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu, lapisan serosa,
lapisan muskular (miometrium), lapisan endometrium.5

Gambar 1. Anatomi Uterus

2
 3

Gambar 2. Lapisan Uterus

2.2 Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi
padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau
multipel.Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,
atau uterine fibroid.Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding
licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga
mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.5

2.3 Epidemiologi
Insidensinya sekitar 20% - 30% dari seluruh wanita dan terus mengalami
peningkatan. Tumor ginekologi kedua terbanyak di Indonesia. Umumnya
ditemukan pada usia reproduksi dan hanya 10 % mioma uteri yang masih tumbuh
setelah menopouse. Dari penelitian yang dilakukan di Manado dari 2013 – 2014,
mioma uteri merupakan tumor ginekologi kedua terbanyak (31,7%). Dari 127
kasus yang paling banyak menderita mioma uteri adalah kelompok umur 41-50
tahun (56,7%).5
 4

2.4 Etiologi
Penyebab pasti mioma uteri tidak diketahui secara pasti. Mioma jarang sekali
ditemukan sebelum usia pubertas, sangat dipengaruhi oleh hormon reproduksi,
dan hanya bermanifestasi selama usia reproduktif. Stimulasi estrogen diduga
sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh adanya
mioma uteri yang banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah
pada usia menopause.6 Ada 2 teori yang berpendapat :

1. Teori Stimulasi
Berpendapat bahawa estrogen sebagai faktor etiologi, mengingat bahwa :
a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche
c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause
d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma
uteri.6
2. Teori Cellenest atau genitoblas

Terjadinya mioma uteri itu tergantung pada sel-sel otot imatur yang
terdapat pada cell nest yang selanutnya dapat dirangsang terus menerus oleh
estrogen. Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo
mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Teori ini menyatakan bahwa
untuk terjadinya untuk terjadinya mioma uteri harus ada dua komponen
penting yaitu : sel nest (sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang
sel nest secara terus menerus).6

2.5 Klasifikasi Mioma Uteri

1. Lokasi
 Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
 Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktur
urinarius
 Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan sering kali tanpa
gejala.5
 5

2. Lapisan Uterus
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%),
subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).6

1. Mioma Submukosa
Mioma submukosa berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam
rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering
memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar
mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa
walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma
submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui
saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenorrhea.6

Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih
penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun
intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan
keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya
kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit
untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.5

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma

submukosa pedunculated. Mioma submukosa pedunculated adalah jenis mioma
submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim
ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang
mudah mengalami infeksi, ulserasi, nekrosis, dan infark. Pada beberapa kasus,
penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.4

2. Mioma Intramural
Mioma intramural terdapat di dinding uterus di antara serabut
miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak
dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim
dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-
benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan
 6

uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke

atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. Disebut juga sebagai mioma
intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil dan tidak merubah bentuk
uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus
bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala
klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah
perut sebelah bawah. Kadangkala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan
kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar,
padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).3,5
Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan
halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip
potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium
yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi
degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka
konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran
kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel
otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang
mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada
kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan
sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena
berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara
sekunder dari atrofi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau
transformasi maligna.5,6

3. Mioma Subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada
permukaan uterus yang diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh
diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Lokasi
tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula
sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.
Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut
sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga
peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum, atau
 7

mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga
mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga
peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.6

Gambar 3. Jenis Mioma Uteri

2.6 Manifestasi Klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan ginekologik karena tumor ini mengganggu. Gejala yang timbul
sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada di serviks (intramural,
submukosa, subserosa) besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.7
Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :
1. Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,
menoragia, dan dapat juga terjadi metroragia.7 Beberapa faktor yang menjadi
penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :
 Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium
sampai adeno karsinoma endometrium.
 Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
 Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
 8

 Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.6,7
2. Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan
sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan pula
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga
disminore.7
3. Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada
kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan
retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada
rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan
pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.7
4. Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya
abortus oleh karena distorsia rongga uterus. Rubin menyatakan bahwa apabila
penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab
infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan
miomektomi.5,7

2.7 Diagnosis
a. Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya,
faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Hanya dijumpai pada
20-50% sja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak
mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia merupakan gejala klasik dari
mioma uteri. Gejala perdarahan paling sering pada jenis mioma submukosa,
sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh disminore, nyeri perut bagian
bawah, serta nyeri pinggang.7,8
 9

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat
diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak
teratur, gerakan bebas, tidak sakit.8
c. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan
uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaan laboratorium yang
perlu dilakukan adalah darah lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.
Pemeriksaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.9
- Imaging
1. Pemeriksaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada
uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen
bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.
2. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh
ke arah kavum uteri pada pasien infertil.
3. MRI lebih akurat untu menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,
namun biaya pemeriksaan lebih mahal.8

2.8 Tatalaksana
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan
mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran
tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara
cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara
umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan
operatif.10

 Penanganan konservatif
Cara penanganan konservatif dapat dilakuakan sebagai berikut :
- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
- Monitor keadaan Hb
- Pemberian zat besi
 10

- Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan

regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya,
fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan “ menopause” yang
reversible. Sebanayak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus.
Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan
kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan
segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan.10
 Penanganan operatif
Indikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :
- Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat
- Ukuran tumor yang besar
- Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika
pertambahan ukuran tumor setelah menopause.
- Retensio urin
- Tumor yang menghalangi proses peralinan
- Adanya torsi10
Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :
a. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan
rahim/uterus. Miomektomi lebih sering dilakukan pada penderita
mioma uteri secara umum. Suati studi mendukung meiomektomi dapat
dilakukan pada wanita yang masih ingin bereproduksi tetapi belum ada
analisa pasti tentang teori ii tetapi penatalaksanaan ini paling
disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah
penyebab lain disingkirkan.9,11
b. Histerektomi
Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk
mengangkat rahim, baik sebagahian (subtotal) tanpa serviks uteri
ataupun seluruhnya (total). Hosterektomi dapat dilakukan dengan 3
cara, yaitu dengan pendekatan perabdominal (laparotomi),
pervaginam, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan
histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.11
 11

Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan

indikasi bila didapatkan keluhanmenoraghia, metoraghia, keluhan
obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia
kehamilan 12-14 minggu.12
Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)
untuk histerektomi adalah sebagai berikut :
- Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar
dan dikeluhkan oleh pasien.
- Perdarahan uetrus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-
gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat
kehilangan darah akut atau kronis.
- Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut,
rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan
penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.13

Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri

2.9 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri adalah :
a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiomasarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%
dari seluruh mioma, serta 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan
umumnya ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah
 12

diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat

membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.12
b. Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut.jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut
tidak terjadi.11
c. Nekrosis dan infeksi
Sarang mioma dapat mengalmi nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi darah padanya.12

2.10 Prognosis
Histerektomi dengan eliminasi semua mioma uteri adalah penyembuhan
sempurna. Miomektomi yang berlanjutan akan menyebabkan uterus dan
kavitasnya kembali ke keadaan normal.14