SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLA K

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN PELAYANAN : JANUARI 2018
NOMOR : PKM-MNG.04.01/071/53.17/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi E. G Maley,A.Md.Kep
NIP : 19670318 198803 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mananga

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Waingapu, 10 April 2018
Yang bertandatangan

= Dedi E. G Maley,A.Md.Kep =
NIP. 19670318 198803 1 008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN : FEBRUARI 2018
NOMOR : PKM-MNG.04.01/071/53.17/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi E. G Maley,A.Md.Kep
NIP : 19670318 198803 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mananga

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Waingapu, 10 April 2018
Yang bertandatangan

= Dedi E. G Maley,A.Md.Kep =
NIP. 19670318 198803 1 008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN : MARET 2018
NOMOR : PKM-MNG.04.01/071/53.17/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi E. G Maley,A.Md.Kep
NIP : 19670318 198803 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mananga

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Waingapu, 10 April 2018
Yang bertandatangan

= Dedi E. G Maley,A.Md.Kep =
NIP. 19670318 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jl. Mananga Leli No. - Kecamatan Mamboro
No.Telp (081248941660)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN : APRIL 2018
NOMOR : PKM-MNG.04.01/091/53.17/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi E. G Maley,A.Md.Kep
NIP : 19670318 198803 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mananga

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Waingapu, 09 Mei 2018
Yang bertandatangan

= Dedi E. G Maley,A.Md.Kep =
NIP. 19670318 198803 1 008