No. K.2171.

0487511

KARTU KELUARGA
No. 2171100704140035
Nama Kepala Keluarga : SITI NURLELA Kecamatan : BATAM KOTA
Alamat : JL. KEMBANG SARI BLOK B NO.89 Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
RT/RW : 002/041 Kode Pos : 29464
Kelurahan/Desa : TAMAN BALOI Provinsi : KEPULAUAN RIAU

No. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 SITI NURLELA 2171105203959008 PEREMPUAN JAKARTA 12-03-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dalam Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Perkawinan Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 BELUM KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - JODI SUPRIATNA WINARSIH
2
3
4
5
6
6
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal : 08-04-2014 N134666786

KEPALA KELUARGA KADIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
Drs. SADRI KHAIRUDDIN, MM
SITI NURLELA NIP. 19591109 198503 1 013
Tanda Tangan/Cap Jempol