FIRMA Y SELLO OE RECEPCIÓN

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

N" DE REGISTRO: ______

l. SOLICITO:

U. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:

111. DERECHO DE TRA MITE looclonan

N" C O M P R O B A N T E D E P A G O FECHA DE PAGO

rv DATOS DEL SOLICITANTE·

PERSONA NATURAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellldo Paterno Apellido Materno Nombres DNIO L.E. L J C.E.l J OTRO l J

N º

PERSONA JURÍDICA
"" Razón Social RUC

N º

REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL) DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Apellldo Paterno Apellido Materno Nombres DNI LJ L.E.0 e.e.u OTRO LJ
N•

V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE I JIRÓN I OPTO. ( MZ. I LOTE I URB.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrónico: TELÉFONO: CELULAR:

VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - lndlcu en form1 clua lo que se solicita):

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� OS (Relacl6n de Documentos y Anuos que se 1dJunt1):

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA

Prolongación Calle Ancash S/N (ex cuartel Marlscai Nieto). Teléfono 053-463514 • Pagina Web www.unam.edu pe