2.4.

M3 (MAKP)

2.4.1 Timbang Terima

PELAK-
WAKTU TEMPAT
SANAAN
KARU,
TAHAP KEGIATAN YA TIDAK
NURSE Katim,
MENIT
STATION Perawat
Pelaksana
Persiapan 1. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian √
sif/ operan.
2. Prinsip timbang terima, semua pasien baru masuk
dan pasien yang dilakukan timbang terima
khususnya pasien yang memiliki permasalahan √
yang belum/dapat teratasi serta yang
membutuhkan observasi lebih lanjut.
3. PA/PP menyampaikan timbang terima kepada √
PP (yang menerima pendelagasian) Berikutnya,
hal yang perlu disampaikan dalam timbang
terima:
Aspek umum yang meliputi: tenaga kerja, √
a.
inventaris alkes, MAKP, keuangan, Mutu
 b. Jumlah pasien √
c. Identitas pasien dan diagnosis medis √
d. Data (keluhan/subjektif dan objektif); √
e. Masalah keperawatan yang masih muncul; √
Intervensi keperawatan yang sudah dan √
f.
belum dilaksanakan (secara umum);
g. Intervensi kolaboratif dan dependen; √
Rencana umum dan persiapan yang perlu √
h. dilakukan (persiapan operasi, pemeriksaan
penunjang, dan program lainnya).
Pelaksanaan Tempat: Nurse Station
1. Kedua tim sudah siap (sif jaga). √
2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku √
catatan.
3. Kepala ruang membuka acara timbang terima. √
4. Penyampaian yang jelas, singkat dan padat oleh √
keperawatan jaga tentang intervensi yang sudah
dialakuakan (NIC).
5. Bidan jaga sif selanjutnya dapat melakukan √
klarifikasi mengenai intervensi, tanya jawab dan
melakukan validasi terhadap hal-
 6. Kepala ruang menyampaikan salam dan PP √
menanyakan kebutuhan dasar pasien.
7. Bidan jaga selanjutnya mengkaji secara penuh √
terhadap masalah keperawatan, kebutuhan, dan
tindakan yang telah/belum dilaksanakan, serta
hal-hal penting lainnya selama masa bidanan.
8. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan √
perincian yang matang sebaiknya dicatat secara
khusus untuk kemudian diserah terimakan
kepada petugas berikutnya.
Post-timbang 1. Diskusi. √
terima 2. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara √
langsung pada format timbang terima yang
ditanda tangani oleh PP yang jaga saat itu dan PP
yang jaga berikutnya diketahui oleh Kepala
Ruang.
3. Ditutup oleh KARU. √

Total : 20 2
Prosentase : 90,9% 9,1%
Analisis :
Berdasarkan data tersebut dapat diketahui pelaksanaan operan di ruang Eselweis baik,
dari perhitungan presentase mendapat 90,9% dilakukan dan 9,1% belum dilakukan dengan baik.
maka masih ada beberapa poin yang belum terlaksana dengan baik atau dengan optimal
Usulan :
Timbang Terima tetap dipertahankan agar terlaksananya dengan baik, dan akan
mempermudah serta terlaksananya proses tanggung jawab dan tanggung gugat.

2.4.2 TEKNIK PENGELOLAAN OBAT (SENTRALISASI)

Pengeluaran dan pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh bidan

No. Teknik Pengelolaan Ya Tidak

Penanggung jawab pengelolaan obat adalah kepala
1 ruangan yang secara operasional dapat didelegasikan √
kepada staf yang ditunjuk.
Keluarga wajib mengetahui dan ikut serta mengontrol
2 √
penggunaan obat.
Penerimaan obat :
Obat yang telah diresepkan ditunjukkan kepada
perawat dan obat yang telah diambil oleh keluarga √
diserahkan kepada bidan dengan menerima lembar
terima obat.
perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat,
jumlah dan sediaan (bila perlu) dalam kartu kontrol,
3
serta diketahui (ditandatangani) oleh keluarga atau
pasien dalam buku masuk obat. Keluarga atau pasien
√
selanjutnya mendapatkan penjelasan kapan atau
bilaman obat tersebut akan habis, serta penjelasan
tentang 5T (jenis, dosis, waktu, pasien, dan cara
pemberian).
Pasien atau keluarga selanjutnya mendapatkan salinan √

4
 obat yang harus diminum beserta kartu sediaan obat.
Obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh
√
bidan dalam kotak obat.
Pembagian Obat :
Obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin √
dalam buku daftar pemberian obat
Obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan
oleh perawat dengan memperhatikan alur yang tebuku
daftar tercantum dalam pemberian obat dengan √
terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi yang
diinstruksi dokter dan kartu obat yang ada pada pasien
Pada saat pemberian obat, perawat menjelaskan
macam obat, kegunaan obat, jumlah obat, dan efek
4
samping. Usahakan tempat/ wadah obat kembali ke √
perawat setelah obat dikonsumsi. Pantau efek samping
pada pasien
Sediaan obat yang ada selanjutnya diperiksa setiap pagi
oleh kepala ruang atau petugas yang ditunjuk dan √
didokumentasikan dalam buku masuk obat
Obat-obatan yang hampir habis akan diinformasikan
kepada keluarga dan kemudian dimintakan resep (jika
√
masih perlu dilanjutkan) kepada dokter penanggung
jawab pasien
Total : 3 8
Presentase : 27,2% 72,7%

Analisa :

Hasil data yang diperoleh melalui wawancara kepada perawat dan pasien didapatkan hasil
data sebesar 27,2% melakukan dari sejumlah item sesuai instrumen sentralisasi obat. Dalam hal
penerimaan obat dan pembagian obat sesuai dengan nama-nama pasien, perawat sudah

5
melakukan dengan baik dan benar dan sudah diletakkan pada loker yang sesuai dengan nama
pasien.
Dalam hal serah terima obat kepada keluarga dan pasien, perawat memberikan serah terima
obat kepada keluarga dan pasien dikhawatirkan ada obat yang hilang atau ada yang kurang, ketika
obat habis keluarga pasien yang JKN tidak dilibatkan, namun untuk keluarga dan pasien yang
Umum dilibatkan.
Sentralisasi obat, mengontrol pemberian obat dan mengontrol obat habis atau tidak
sepenuhnya dilakukan oleh apoteker.
Pada saat pemberian obat, bidan hanya menjelaskan macam obat dan jenis obat apa yang
diberikan. Bidan tidak menjelaskan fungsi dan efek samping dari obat tersebut. Ketika
memberikan obat oral bidan hanya memberikan obat kepada keluarga dan pasien tidak
menunggu hingga obat benar-benar diminum oleh pasien..

6
2.4.3 Mekanisme Penerimaan Pasien Baru

TAHAP KEGIATAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA Ya Tidak

Pelaksanaan 1. Karu dan KATIM mendatangi pasien Kamar Pasien 20 menit KARU, Katim, √
dan keluarga dengan memberi salam Perawat Pelaksana,
serta memperkenalkan diri, KATIM, Pasien dan keluarga
dan perawat penanggung jawab pada
pasien/keluarga.
2. Katim mengisi lembar pasien masuk √
serta menjelaskan mengenai beberapa
hal yang tercantum dalam lembar
penerimaan pasien baru.
3. Katim menjelaskan tentang penyakit √
yang diderita pasien, terapi yang akan
dijalani, menjelaskan dokter yang
menangani pasien dan jadwal
kunjungan, menjelaskan fasilitas yang
ada, serta aturan yang ada di rumah
sakit.
7
4. Katim mengorientasikan pasien pada √
ruang/lingkungan rumah sakit.

5. Katim dibantu perawat penanggung √

jawab untuk melakukan pengkajian
kenersan dan pemeriksaan fisik pada
pasien. Penjelasan yang terkait dengan
penyakit oleh dokter yang merawat
dan/atau bisa didelegasikan kepada
ners.
6. Katim menanyakan kembali pada √
pasien dan keluarga mengenai hal-hal
yang belum dimengerti.
7. Katim, pasien, dan keluarga √
menandatangani lembar penerimaan
pasien baru.
8. Karu, Katim, dan perawat penanggung √
jawab kembali ke Nurse Station.

8
Penutup 1. Karu memeriksa kembali kelengkapan Nurse Station 5 menit Perawat Pelaksana √
pengisian dokumen penerimaan pasien
baru.
2. Karu memberikan penghargaan pada Perawat Pelaksana √
Katim dan Perawat penanggung jawab.
3. Katim merencanakan intervensi ke √
nersan.

4. Katim mengisi lembar pasien masuk √

serta menjelaskan mengenai beberapa
hal yang tercantum dalam lembar
penerimaan pasien baru. Katim
menjelaskan tentang penyakit yang
diderita pasien, terapi yang akan dijalani,
menjelaskan dokter yang menangani
pasien dan jadwal kunjungan,
menjelaskan fasilitas yang ada, serta
aturan yang ada di rumah sakit. Katim
mengorientasikan pasien pada
ruang/lingkungan rumah sakit. Katim

9
 dibantu perawat penanggung jawab
untuk melakukan pengkajian kenersan
dan pemeriksaan fisik pada pasien.
Penjelasan yang terkait dengan penyakit
oleh dokter yang merawat dan/atau bisa
didelegasikan kepada ners.
5. Katim menanyakan kembali pada √
pasien dan keluarga mengenai hal-hal
yang belum dimengerti.

13 0
Total :

Presentase : 100% 0%

Analisis :
Saat melakukan pengkajian tentang penerimaan pasien baru pada tanggal 16-18 maret 2018 didapatkan bahwasannya 100% bidan melakukan
penerimaan pasien baru dengan baik. Ketika ada pasien baru, perawat menjelaskan cara memencet bel untuk memanggil perawat, dijelaskan terkait
dimana ners station, dimana letak toilet pasien dan keluarga pasien, musholah, jam berkunjung dan juga cara 6 langkah cuci tangan dan kapan saja
harus cuci tangan, fungsi gelang, warna gelang pasien, pin penanda serta macam macam sampah dan kegunaannya.

10
 2.4.4. Discharge planning.
Tahap-Tahap Tahapan Discharge Planning Dilakukan Tidak
Dilakukan
PROSEDUR 1. Perawat melakukan pengkajian √
tentang kebutuhan pelayanan
kesehatan untuk pasien.
2. Kaji kebutuhan pendidikan √
kesehatan untuk pasien dan
keluarga yang berhubungan
dengan terapi di rumah, hal-hal
yang harus dihindari akibat
gangguan dari kesehatan yang
dialami dan komplikasi yang
mungkin terjadi.
3. Bersama pasien dan keluarga, kaji √
faktor-faktor lingkungan rumah
yang dapat mengganggu perawatan
diri.
4. Bekolaborasi dengan disiplin ilmu
√
yang lain dalam mengkaji rujukan
untuk mendapatkan perawatan di
rumah atau tempat pelayanan.
5. Anjurkan cara-cara untuk merubah
√
pengaturan fisik di rumah sehingga
kebutuhan pasien dapat terpenuhi
dengan mudah.
6. Berikan informasi tentang sumber-
√
sumber pelayanan di masyarakat
kepada pasien.
7. Lakukan pendidikan untuk pasien
√
dan keluarga tentang pemberian

37
 obat yang benar, pengaturan diet
dan hal yang harus dihindari.
8. Berikan peluang kepada pasien dan
√
keluarga untuk bertanya cara
perawatan di rumah
9. Periksa order pulang dari dokter
√
tentang resep, perubahan tindakan
pengobatan, atau alat-alat khusus
yang diperlukan.
10. Mendokumentasikan Discarge
Planning pada lembar Discharge √
Planning yang ditanda tangani oleh
kepala ruangan, pasien/keluarga,
dan perawat yang bertugas.
11. Pastikan kepada pasien untuk
√
transportasi pulang.
12. Tawarkan kepada pasien dan
√
keluarga untuk minta bantuan jika
dibutuhkan.
13. Periksa semua kamar apakah
√
masih ada barang yang tertinggal.
14. Hubungi bagian administrasi
√
untuk mengetahui apakah masih
ada sisa pembayaran yang harus
dilunasi.
Total : 14 0
Presentase : 100%

38
Analisa
Hasil dari analisis terhadap observasi dan kajian data terhadap discharge planing di ruang Edelweis
Rumah Sakit Tentara Tk.II Dr. Soepraoen Malang . Pelaksanaan discharge planning didapatkan
presentase sebesar 100% sudah optimal di dalam melakukan dischagre planning dan pelaksanaannya
masih terdapat kekurangan sebesar 0%. Di ruangan dalam pelaksanaan discharge planning sudah
maksimal karena adanya pemberian leaflet yang bertujuan untuk pemberian informasi kepada
keluarga tentang keadaan yang berhubungan dengan penyakit pasien dijelaskan terkait diit yang harus
dilakukan pasien ketika dirumah.

2.4.5 Ronde Keperawatan

WAktu Tahap Kegiatan Kegiatan Dilakukan Tidak
Pasien Dilakukan
1 hari Pra Pra Ronde: Ruang
sebelum Ronde1. 1. Menentukan kasus dan Edelweis
Ronde5 topic.
2. 2. Menentukan tim ronde
3. 3. Menentukan Literatur.
√
4. 4. Membuat proposal.
5. 5. Mempersiapkan pasien
dengan pemberian Informed
Consent.

5 hari Ronde Pembukaan Kepala

(Nurse 1. Salam Pembuka Ruangan
Station 2. Memperkenalkan tim
) ronde. √
3. Menjelaska tujuan ronde.
4. Mengenalkan masalah
pasien secara sepintas.

39
30 Penyajian Masalah Perawat
Menit 1. Memberi salam dan Pelaksana
memperkenalkan
pasien dan keluarga
kepada tim ronde.
2. Menjelaskan riwayat
penyakit dan
keperawatan pasien
3. Menjelaskan masalah
pasien dan rencana
tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta
menetapkan priritas
yang perlu didikusikan
√
Valdiasi data (bed paien)
4. Mencocokka dan
mnjelaskan kmbali
data yang telah
disampaian dengan
wawancara, observasi,
dan pemeriksaan
keadaan pasien secara
langsung dan melihat
dokumentasi
5. Diskusi antar anggota
tim dan pasien Karu,Perawa
tentang masalah t Pelaksana,
keperawatan tersebt di perawat

40
 bed pasien konselor
6. Memberi justifikasi
oleh perawata primer
atau konselor atau
kepala ruang tentang
masalah pasien

10 Pasca 1. Melanjutkan diskusi Karu,

menit ronde dan masukan dari tim supervisor,
(nurse 2. Menyimpulkan untuk perawat
staton) menentukan tindakan konselor,
keperawatan pada pembimbng
masalah prioritas yang √
telah ditetapkan
3. Merekomendasikan
intervensi
keperawatan
4. Penutup
Total 0 4
Presentase 0% 100%
Analisa data : ronde keperawatan di ruang Edelweis belum pernah dilakukan, ditunjukkan
dengan data berdasarkan observasi dan wawancara yang menunjukkan hasil 100% tidak
dilakukan.
Usulan : Ronde dilakukan bertujuan untuk meneyelesaikan masalah pasien yang
belum teratasi dengan waktu yang telah ditentukan lebih baik dilakukan ronde.
2.4.6 Dokumentasi
Dokumentasi adalah catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Komponen dari dokumentasi mencakup aspek komunikasi, proses keperawatan,
standar keperawatan. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan terkadang sering
41
terabaikan. Manffat dan pentingnya dokumentasi keperawatan antara lain dari segi hukum, karena
semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, oleh
karena itu data harus diindentifikasi secra lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan atau bidan.
Adapun Standar Operasional Prosedur (SPO) yang ada di Ruang Edelweiss Rumkit Tk. II Dr.
Sopraoen Malang sebagai berikut:
SPO (STANDAR No. Dokumen Dilakukan Tidak
PROSEDUR 1034.PP.1255.2015 Dilakukan
OPERASIONAL) Tanggal terbit
24-12-2014
PROSEDUR 1. Siapkan formulir catatan √
perkembangan pelayanan
terintegrasi √
2. Isi/lengkapi formulir dengan
tulisan yang dapat dibaca. √
3. Formulir catatan
perkembangan pelayanan
terintegrasi meliputi:
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Pendidikan
f. Diagnosa medis
g. Tanggal dan jam
pembuatan catatan
pelayanan pasien .
h. Tulis profesi yang
melakukan pencatatan

42
 yaitu :
1) Dokter penanggung
jawab pasien (DPJP).
2) Dokter lain yang
terlibat
3) Perawat
4) Bidan
5) Nutrisionis
6) Fisioterapis
7) Apoteker
8) Analis
9) Radiografer √
10) Rohaniawan
4. Gunakan teknik SOAP (Subjek,
Objek , Assesment, dan
Planning) oleh DPJP baik di
rawat inap maupun di rawat √
jalan.
5. Intruksi yang ditetapkan oleh
DPJP ditulis di kolom
tersendiri, baik di rawat inap √
maupun di rawat jalan.
6. Catatan keperawatan
terintegrasi di rawat jalan tidak
menggunakan SOAP, tetapi
mencantumkan hasil tanda-
tanda vital, risiko jatuh, dan
penilaian nyeri, serta keluhan √
utama setiap pasien datang.

43
 7. Catatan keperawatan
terintegrasi di rawat inap
menggunakan teknik SOAP, di
tulis saat pasien datang, setiap
akhir shift malam, dan dalam
keadaan khusus oleh √
penanggung jawab asuhan.
8. Catatan keperawatan
terintegrasi setiap pasien di
rawat inap, di review dan di
verifikasi oleh DPJP setiap 24 √
jam.
9. Penulisan catatan
perkembangan pasien yang
dilakukan oleh dokter visite
menggunakan tinta berwarna
hitam. Sedangkan perawat,
bidan, nutrisionis, fisioterapis,
apoteker, analis, radiografer,
dan rohaniawan menggunakan
tinta berwarna biru. Untuk hasil
pemeriksaan kritis di tulis
dengan menggunakan tinta
berwarna merah.
Total 9 0
Presentase 100% 0%
Analisis:

44
Hasil dari observasi tentang dokumentasi yang dilakukan di Ruang Edelweiss Rumkit Tk. II Dr.
Soepraoen Malang didapatkan 100%, bidan melakukan dokumentasi kebidanan sesuai dengan SPO
yang sudah ada.

45