DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP / RSHS

Journal Reading
Oleh : Zaki Akbar
Sub Divisi : Nefrologi
Pembimbing : Prof. Dr. Nanan Sekarwana, dr., Sp.A(K), MARS
Prof. Dr. Dedi Rachmadi, dr., Sp.A(K), M.Kes
Prof. Dr. Dany Hilmanto, dr., Sp.A(K)
dr. Ahmedz Widiasta, Sp.A, M.Kes
Hari / Tanggal : Juli 2016

Children with Steroid-resistant Nephrotic Syndrome: a Single-Center Study

*Rahime Renda11, Özlem Aydoğ 2, Mehmet Bülbül 3, Evrim Kargın Çakıcı 4

ABSTRACT
Background Steroid-resistant nephrotic syndrome (SNRS) accounts for 10%-20% of all cases of
idiopathic nephrotic syndrome. These patients are at risk of developing end-stage renal disease. The aim
of this study was to determine the demographic characteristics, renal biopsy findings, response to
immunosuppressive treatment, and prognosis in pediatric patients with SNRS.
Materials and Methods This retrospective study included 31 patients diagnosed as primary SNRS. Age
at first episode, gender, parental consanguinity, and familial history of nephrotic syndrome were
recorded. Demographic characteristics, renal biopsy findings, response to immunosuppressive treatment
and prognosis were analyzed, as were the number of and treatment of relapses, extra-renal manifestations
and complications of disease and treatment
Results Mean age at first episode of nephrotic syndrome was 4.1±2.9 years. At the end of the first
immunosuppressive treatment cycle, 14 (51.8%) patients achieved complete remission, 4 (14.8%)
patients achieved partial remission and 9 patients (33.3%) did not achieve remission. Analysis of the final
status of the patients showed that 16 patients (51.6%) developed remission, 5 patients (16%) continued to
have nephrotic range proteinuria and 10 patients (32%) developed chronic renal failure.
Conclusion The treatment of SNRS remains controversial. Early genetic testing can help the inevitable
immunosuppressive treatments which may not be effective and have several side effects. Calcineurin
inhibitors and mycophenolate mofetil are known to be effective immunosuppressive drugs for treating
steroid resistant nephrotic syndrome.
Key Words: Focal segmental glomerulosclerosis, Mutations, Steroid-resistant nephrotic syndrome.

PENDAHULUAN
Mayoritas anak-anak dengan sindrom nefrotik idiopatik (NS) merespon terhadap terapi steroid,
tetapi sekitar 10% -20% mengalami steroid-resistant sindrom nefrotik (SNRS). Pada 50%-60% anak-
anak dengan SNRS penyebabnya tidak dapat ditentukan, sedangkan sepertiga dari pasien memiliki cacat
genetik tunggal yang mempengaruhi struktur atau fungsi podosit glomerulus. Mutasi paling umum pada
pasien dengan SNRS terdapat pada gen NPHS1 yang mengkodekan nefrin, gen NPHS2 yang
mengkodekan podocin, dan gen WT1 yang mengkodekan transkripsi tumor penekan protein. Lesi
histologis yang paling umum yang diamati pada pasien SNRS adalah glomerulosklerosis fokal segmental
(FSGS).

BAHAN DAN METODE PENELITIAN

Definisi
SNRS didiagnosis pada pasien dengan Sindroma Nefrotik idiopatik berdasarkan kurangnya remisi
lengkap meskipun pengobatan dengan steroid oral 60 mg/m²/hari (maksimum: 60 mg/hari) selama 8
minggu atau 60 mg/m²/hari selama 4 minggu. NS didefinisikan sebagai ekskresi protein 24 jam >40
mg/m²/jam, rasio protein urine/kreatinin (uPCR) >2 mg/mg atau dipstick ≥2+ dan hipoalbuminemia ≥2.5
g/dL. Remisi lengkap didefinisikan sebagai ekskresi protein 24-jam
2
<4 mg/m /jam, uPCR <0,2 mg/mg, atau dipstick jejak-negatif. Remisi parsial didefinisikan sebagai
pengurangan ≥50% nilai proteinuria basal atau uPCR: 0.2-2mg / mg. Non-respon didefinisikan sebagai
penurunan basal nilai proteinuria <50% atau uPCR >2 mg/mg. Kekambuhan didefinisikan sebagai nilai
proteinuria selama 3 hari berturut-turut ≥3 + berdasarkan dipstick atau uPCR> 2mg/mg pada pasien
yang sebelumnya dalam remisi.
Pasien
Penelitian retrospektif ini melibatkan 31 pasien yang didiagnosis sebagai SNRS primer.
Pasien dengan SNRS sekunder dikeluarkan dari penelitian. Jenis kelamin pasien,
usia di episode pertama, kekerabatan orangtua dan riwayat keluarga sindrom nefrotik
dicatat. Biopsi ginjal dilakukan pada 29 pasien.
Analisa Statistik
Data dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 15.0 untuk Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Data dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase. Hubungan antara variabel dianalisis melalui uji chi-
square dan uji Mann-whitney U. Tingkat signifikansi statistik telah diatur pada P <0,05.

HASIL
Penelitian ini melibatkan 31 pasien SNRS. Rasio laki-laki-perempuan adalah 1,2: 1. Usia rata-rata
di episode pertama SNRS adalah 4,1 ± 2,9 tahun. Kekerabatan orang tua tercatat pada 13 pasien(41,9%)
dan 5 pasien (16%) memiliki riwayat keluarga sindrom nefrotik. Karakteristik demografi pasien
ditunjukkan pada (Tabel. 3). Biopsi ginjal dilakukan pada 29 dari 31 pasien SNRS dan temuannya
sebagai berikut: FSGS: n = 18 (62%); proliferasi mesangial: n = 8 (27%); perubahan penyakit minimal
(MCD): n = 2 (6,8%); difusi mesangial sclerosis (DMS): n = 1 (3,4%). Mutasi tercatat hanya 4 pasien
(12,9%) (Table.4), yang mana 2 mengalami NPHS2 homozigot mutasi. Mutasi terdeteksi hanya 2 dari 4
pasien dengan SSP : Pasien no. 1, yang didiagnosis sebagai Denys-thrash Syndrome (DDS), mengalami
WT1 mutasi heterozigot dan pasien no. 2, yang didiagnosis sebagai sindrom Pierson, mengalami mutasi
homozigot pada gen LAMB2.
Pada akhir siklus pengobatan imunosupresif pertama, 14 pasien (51,8%) mencapai remisi
lengkap, 4 pasien (14,8%) mencapai remisi parsial dan 9 pasien (33,3%) tidak mencapai remisi. Analisis
status akhir dari pasien menunjukkan bahwa 16 pasien (51,6%) yang mengalami remisi, 5 pasien (16%)
tetap mengalami nefrotik kisaran proteinuria dan 10 pasien (32%) mengalami gagal ginjal kronis (CRF).

DISKUSI
SNRS merupakan 10% -20% dari semua kasus NS idiopatik. Pada sebagian besar anak-anak
dengan SNRS penyebabnya tidak dapat ditentukan, sedangkan sepertiga dari pasien memiliki cacat
genetik tunggal. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pasien SNRS, dalam hal karakteristik
demografi, temuan biopsi ginjal, kelainan genetik yang mendasari, respon terhadap pengobatan,
kekambuhan, prognosis dan komplikasi.
Biopsi ginjal dianjurkan untuk diagnosis histologis dari anak-anak dengan SNRS dan untuk
menentukan pilihan pengobatan dan prognosis. 3 temuan yang paling sering terlihat pada temuan
histologis yaitu FSGS, proliferasi mesangial dan MCD.

KESIMPULAN
Pengobatan optimal SNRS masih kontroversial. Identifikasi mutasi genetik merupakan faktor
penting untuk memprediksi respon terhadap pengobatan imunosupresif. Pengujian genetik dini dapat
mencegah perawatan imunosupresif yang tak terelakkan, yang mungkin tidak efektif dan memiliki
beberapa efek samping. Temuan studi ini memperlihatkan bahwa usia di episode pertama SNRS,
kekerabatan orangtua dan riwayat keluarga sindrom nefrotik tidak memiliki dampak yang signifikan
terhadap prognosis. Faktor yang paling penting yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan SNRS adalah respon terhadap pengobatan imunosupresif.