7

Lampiran 1
SPO
ORIENTASI PASIEN BARU
RSUD MARDI WALUYO ORIENTASI PASIEN BARU
No. Dokumen No. Revisi 3 Halaman 1/2
BLITAR
/SPO.irna.139/06/2016
14.01.2
Ditetapkan:
DIREKTUR

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit

OPERASIONAL 01-06-2016
Drg. Christine Herawaty
Pembina Tingkat 1
NIP: 19661124 198502 2 001

I. PENGERTIAN Kegiatan memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang fasilitas dan pelayanan
perawatan.

II. TUJUAN Meningkatkan kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan keperawatan

III. KEBIJAKAN 1. Keputusan direktur RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar nomor 445/03/422.205/2009
tentang tugas pokok fungsi dan tata kerja instalasi rawat inap RSUD Mardi Waluyo Kota
Blitar.
2. Keputusan direktur RSUD Mardi Waluyo kota blitar nomor 445/05/422.205/2009 tentang
tugas pokok fungsi dan tata kerja instalasi perawatan intensif RSUD Mardi Waluyo Kota
Blitar.

IV. PROSEDUR 1. Kriteria Persiapan

a. Denah ruang perawatan
b. Fasilita yang tersedia
c. Lembar tentang tata tertib rumah sakit

2. Prosedur kerja
a. Memberi salam pada pasien dan keluarga
“ selamat pagi/selamat sore/selamat malam bapak/ibu
b.Memperkenalkan diri
“saya perawat....yang bertugas pada pagi/siang/malam diruangan....bersama dengan
perawat......
c. Menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang semua fasilitas yang tersedia diruang
perawatan dan prosedur penggunaannya
 Nurse station
“bapak/ibu ruang ini memiliki beberapa fasilitas saya akan menjelaskan satu persatu
yang pertama disini ada ruang perawat yang terletak di….. ruangan.
 Penggunaan TV (Untuk ruangan yang memiliki fasilitas TV) penggunaan lampu
Bapak/ibu untuk pengunaan TV akan saya jelaskan cara penggunannya, pertama
penggunaan remote control untuk menyalakan TV dengan menekan tombol
power/tombol merah, TV akan menyala dengan otomatis’.
 Cara memanggil perawat
Bapak/ibu bisa memanggil kami (perawat) jika perlu bantuan atau ada keadaan yang
darurat dengan cara memanggil kami diruang perawat
 Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur
“bapak/ibu sekarang berada diruang perawatan ruang melati tempat tidur bapak/ibu
berada di kamar 3A.
 Lokasi kamar mandi, toilet dan cara menggunakan toilet
“bapak/ibu untuk toilet dan kamar mandi terletak disetiap ruang perawatan bapak/ibu.
Toilet yang tersedia adalah toilet duduk. Cara penggunaannya adalah buka penutup
closet lalu bapak/ibu duduk diatas closet sambil memegang pegangan yang ada
disamping closet. Tidak boleh jongkok di atas kloset. Setelah selesai memakai closet,
tekan tombol diatas closet air akan otomatis keluar. Setelah selesai menggunakan toilet
bersihkan/keringkan area atas closet menggunakan tisu. Lalu tutup kembali penutup
kloset. Dilarang membuang pembalut di dalam kloset”.
 infuse pump
infuse pump yaitu alat yang digunakan untuk memberikan cairan ke dalam tubuh
 8

dalam jumlah besar atau kecil dengan cara yang terkendali”.

d. Menjelaskan tata tertib rumah sakit

 Aktifitas harian bangsal
“Bapak/ibu untuk aktifitas harian diruang...... dimulai pada pagi jam 07.00-14.00
setelah operan shift perawat malam ke pagi. Jam 08.00 dilakukan perawatan pada
setiap pasien yang ada diruang..... kemudian dilanjutkan aktifitas penunjang lainnya
seperti pengambilan darah (jika ada) untuk cek lab, pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah)”.
 Kebersihan kamar mandi
“bapak/ibu untuk kamar mandi akan dibersihkan setiap 2 hari sekali dan untuk
kenyamanan bersama bapak/ibu dihimbau untuk menjaga kebersihan kamar mandi
bersama”.
 Pengunjung dan jam kunjungan
“bapak/ibu saya akan menjelaskan tata tertib rumah sakit yang berlaku. peraturan
untuk jam kunjung pasien. Waktu berkunjung pagi dimulai jam 11.00-13.00 dan sore
jam 16.30-17.30. untuk anak di bawah 12 tahun di larang masuk ke ruang perawatan
 Pemakaian pakaian dari rumah
Bapak/ibu, untuk perawatan diruang.... tidak ada baju khusus dari ruangan. Jadi untuk
pakaian bapak/ibu silahkan membawa sendiri dari rumah”.
 Prosedur mengajukan keluhan
“bapak/ibu jika ada keluhan yang ingin disampaikan terhadap kondisi pasien/bapak/ibu
silahkan menemui petugas yang berada diruang perawat, keluhan bapak/ibu akan kami
ke konsulkan ke dokter penanggung jawab bapak/ibu”.
 Prosedur pre dan post operasi (jika ada)
 Pelayanan makan
“Bapak/Ibu akan mendapatkan makan 3x sehari yaitu pagi jam 06.00, untuk siang jam
11.00, kemudian untuk sore diberikan jam 16.00, bagi penderita diabetes mendapatkan
snack jam 09.00 dan bapak/ibu dilarang membawa makanan dari luar. jika ada keluhan
menyangkut makanan bisa langsung ke petugas saat mengantar makanan atau ke ruang
perawat”.
 Larangan mengganggu pelayanan pemberian obat oleh perawat
“bapak/ibu pada saat kami melakukan tindakan ke pasien/bapak/ibu diharapkan untuk
tidak mengganggu aktifitas kami (perawat) dengan keluar masuk ruangan”.
 Prosedur mengenai cara bertemu dokter untuk menanyakan kondisi medis terbaru
“bapak/ibu untuk mengetahui kondisi medis pasien terbaru bapak/ibu bisa bertanya
pada saat dokter melakukan visite”.

e. Menjelaskan hak-hak dan kewajiban pasien

“bapak/ibu saya akan menjelaskan yang termasuk hak-hak dan kewajiban pasien
selama dirawat di rumah sakit/ruang melati

Hak Pasien
Berdasarkan UU No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;Pasal 31 Dan 32:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa deskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar proedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisiensi sehingga pasien terhindar ari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritannya kepada dokterlain yang
mempunyai surat izin praktik (SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis,tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritannya.
12. Didampingi keluargannya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hl
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14.
 9

Manajemen Keselamatan
 Pencegahan jatuh
“Bapak/ibu tempat tidur ini mempunyai Pagar di samping Kiri dan kanan, fungsi dari
Pagar tempat tidur ini untuk mengurangi atau mencegah pasien agar tidak jatuh dari
tempat tidur. Cara menggunakannya yaitu dengan cara memegang dan menekan pada
gagang yang berwarna merah, setelah itu di dorong perlahan ke samping, setelah
menggunakan, Pagar tempat tidur ini di naikkan kembali sampai ada tahanan”.
 Orang tidak dikenal
Bapak/ibu selama pasien dirawat diruang.… apabila ada orang yang tidak ingin
ditemui/tidak dikenal oleh pasien maupun keluarga silahkan menghubungi petugas
yang ada di ruang perawatan. Nanti, kami akan melaporkan ke petugas keamanan.
Yang bisa mengunjungi pasien selama di rawat hanya orang yang dikenal.”
 Penggunaan gelang identitas pasien
“Bapak/Ibu kami akan memasangkan gelang sesuai dengan jenis kelamin. Biru untuk
pasien laki-laki, sedangkan merah muda untuk pasien perempuan. Gelang ini berisi
nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis. fungsi dari gelang ini untuk melakukan
identifikasi saat memberikan pengobatan, tindakan medis dan tindakan keperawatan
lainnya. Gelang ini tidak boleh dilepas selama masih di rawat di rumah sakit”.
 Pintu keluar jika terjadi kebakaran
“Bapak/ibu kami akan menjelaskan jika suatu saat terjadi kebakaran di rumah sakit
bapak/ibu bisa keluar melalui pintu depan ruang.... kemudian menuju 4 lokasi titik
kumpul, yang pertama di lapangan, ke-2 diparkiran belakang utara rumah sakit, ke-3
dekat mushola di bagian selatan, ke-4 didepan Paviliun, jadi kita bisa berlari menuju
tempat titik kumpul”.
 Lokasi bahaya api/dilarang merokok dilingkungan rumah sakit
“bapak/ibu berdasarkan aturan keselematan pasien di larang merokok di area manapun
di lingkungan rumah sakit karena di rumah sakit banyak terdapat barang-barang yang
mudah terbakar”
 Bila akan meninggalkan bangsal harus sesuai peraturan rumah sakit
“bapak/ibu sesuai dengan peraturan rumah sakit jika bapak/ibu ingin meninggalkan
bangsal harus sesuai jam kunjung dan menggunakan kartu penunggu harap dipakai
sehingga bapak/ibu bisa kembali dan masuk lagi ke bangsal...”.
 Hand hygiene
“bapak/ibu sesuai peraturan rumah sakit.... dan sesuai peraturan ruang..... untuk
mencegah penyebaran infeksi maka sebelum memasuki ruang.... maka bapak/ibu harus
mencuci tangan menggunakan handrub yang berada disetiap bed/ tempat tidur pasien.
Mencuci tangan sebelum memasuki ruang... memasuki kamar pasien, setelah kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan cairna tubuh pasien, sbeleum memberikan
makanan kepada pasien dan sebelum keluar dari ruang......”.

f. Barang-barang berharga/protese
 Gigi palsu
“bapak/ibu jika pasien menggunakan gigi palsu mohon dilepas ketika ada
pemeriksaan rekam jantung, foto dada dll yang mengharuskan untuk melepas gigi
palsu
 Alat bantu dengar
“bapak/ibu jika pasien menggunakan alat bantu dengar mohon dilepas ketika ada
pemeriksaan rekam jantung, foto dada dll yang mengharuskan untuk melepas alat
bantu dengar
 Barang berharga
“bapak/ibu dihimbau untuk menyimpan barang berharga seperti handphone, dompet
dan perhiasan ditempat yang aman. Apabila barang tersebut hilang maka itu diluar
tanggung jawab petugas maupun pihak rumah sakit”.

g. Memberikan kartu tunggu

“bapak/ibu saya akan memberikan kartu penunggu selama bapak/ibu… dirawat di
rumah sakit ini. Kartu penunggu ini berwarna merah yang berisi nama pasien, tanggal
lahir dan nomor rekam medik. Kartu ini dipakai selama bapak/ibu berada dilingkungan
rumah sakit dan harap dikembalikan ketika meninggalkan rumah sakit/pada saat pasien
akan pulang. Kartu pengunjung ini tidak boleh dibawa pulang ke rumah ataupun
sampai hilang.

h.Setiap selesai melaksanakan orientasi harus tercatat pada check list dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak
“bapak/ibu disini saya telah memberikan informasi tentang ruang…. apabila bapak/ibu
telah memahami apa yang telah saya sampaikan silahkan tandatangan dilembar ini
 10

sebagai bukti bahwa saya telah menyamapaikan apa yang harus saya sampaikan”.

3. Pelaksanaan
a. Orientasi dilakukan saat pertama kali klien datang (24 jam pertama) dan kondisi
klien sudah tenang
b. Orientasi dilakukan oleh ketua tim, bila ketua tim tidak ada perawat pelaksana dapat
memberikan orientasi untuk klien dan keluarganya, selanjutnya orientasi harus
dilengkapi kembali oleh ketua tim sesegera mungkin. Hal ini penting karena ketua
tim yang bertanggung jawab terhadap semua kontrak atau orientasi yang dilakukan.
c. Orientasi diberikan pada klien dan didampingi anggota keluarga yang dilakukan di
kamar klien dengan menggunakan format orientasi.
d. Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh ketua tim atau yang
mewakili, sekaligus menginformasikan perkembangan, kondisi keperawatan klien
dengan mengidentifikasi kebutuhan klien
e. Pada saat penggantian dinas (dikamar klien), ingatkan klien nama perawat yang
bertugas saat itu
“bapak/ibu perawat yang bertugas menggantikan saya pada pagi/siang/malam adalah
perawat….”.

b. kriteria pelaksanaan
1. Perawat memberitahu tentang letak kamar mandi/WC, ruang perawat dll
2. Perawat memberitahukan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunannya.
3. Perawat memberitahukan tentang jadwal kegiatan rutin di ruangan antara lain: waktu mandi,
waktu makan, waktu kunjungan dokter, dan waktu kunjungan tamu/keluarga.

Lampiran 2
CHECK LIST OPB

Tahap kegiatan Kegiatan Dilakukan Tidak

dilakukan
Pra Pelaksana 1. Persiapan
a. Denah ruang perawatan

b.Fasilita yang tersedia

c. Lembar tentang tata tertib rumah sakit

Pelaksanaan 2. Prosedur kerja

a. Memberi salam pada pasien dan keluarga
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang semua
fasilitas yang tersedia diruang perawatan dan prosedur
penggunaannya
1) Nurse station
2) Cara memanggil perawat
3) Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur
4) Lokasi kamar mandi, toilet dan cara menggunakan
toilet
5) Bed side monitor, ventilator dan infuse pump
3. Menjelaskan tata tertib rumah sakit
 11

a. Aktifitas harian bangsal

b. Kebersihan kamar mandi
c. Pengunjung dan jam kunjungan
d. Pemakaian pakaian dari rumah
e. Prosedur mengajukan keluhan
f. Pelayanan makan
g. Larangan mengganggu pelayanan pemberian obat
oleh perawat
h. Prosedur mengenai cara bertemu dokter untuk
menanyakan kondisi medis terbaru
4. Menjelaskan hak-hak dan kewajiban pasien
5. Memberikan penjelasan dokter yang merawat dan
perawat yang bertanggung jawab
6. Manajemen Keselamatan
a. Pencegahan jatuh
b. Orang tidak dikenal
c. Penggunaan gelang identitas pasien
d. Pintu keluar jika terjadi kebakaran
e. Lokasi bahaya api/dilarang merokok dilingkungan
rumah sakit
f. Bila akan meninggalkan bangsal harus sesuai
peraturan rumah sakit
g. Hand hygiene
7. Barang-barang berharga/protesa
a. Gigi palsu
b. Alat bantu dengar
c. Barang berharga
8. Memberikan kartu tunggu
9. Check list orientasi pasien baru ditandatangani oleh
kedua belah pihak
Total

Prosentase
 12

Lampiran 3

CHECK LIST ORIENTASI PASIEN BARU

Diberikan kepada □ Pasien □ Keluarga □ Lain-lain………………………..
PETUGAS RUANGAN
□ Perkenalan terhadap staf perawat dan staf lainnya
FASILITAS FISIK
□ Nurse Station □ Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur
□ Penggunaan TV □ Lokasi kamar mandi, toilet, dan cara menggunakan toilet
□ Penggunaan Telepon □ Bed side monitor, ventilator, infusion pump, (jika terpasang)
□ Cara memanggil perawat
KEBIJAKAN TATA TERTIB MANAJEMEN KESELAMATAN
□ Aktifitas harian bangsal (arahkan pada □ Pencegahan jatuh
diagram alur □ Orang tidak dikenal
□ Kebersihan kamar mandi □ Penggunaan gelang identitas pasien
□ Pengunjung dan jam kunjungan □ Pintu keluar bila terjadi kebakaran
□ Pemakaian pakaian dari rumah □ Lokasi bahaya api –dilarang merokok di
□ Prosedur mengajukan keluhan lingkungan rumah sakit
□ Prosedur pre dan post operasi (jika ada) □ Bila akan meninggalkan bangsal harus sesuai
□ Pelayanan makan peraturan rumah sakit
□ Nomer telepon bangsal □ Hand hygiene
□ Jangan mengganggu pelayanan obat oleh
perawat
□ Prosedur menggenai cara bertemu dokter
untuk menanyakan kondisi medis terbaru
BARANG – BARANG BERHARGA / PROTASE
a. Gigi palsu □ Tidak □ Ya
□ Atas □ Bawah Disimpan oleh…………................
b. Alat bantu dengar □ Tidak □ Ya
□ Kanan □ Kiri Disimpan oleh…………................
c. Barang berhaga □ Ada □ Tidak ada
Disimpan oleh pasien / keluarga (sebutkan)……………………………
e. Lain-lain

Pernyataan
Bahwa saya (pasien/keluarga) setuju untuk menyimpan barang-barang atau uang
selama dirawat, saya tidak akan meminta pertanggung jawaban rumah sakit jika
terjadi kerusakan atau kehilangan.
 13

Blitar,...............................2018

Yang Memberikan Orientasi Yang Menyatakan / Saksi

Menerima Orientasi

(.......................................) (........................................) (............................................)

Nama Jelas Dan Tanda Tangan Nama Jelas Dan Tanda Tangan Nama Jelas Dan Tanda Tangan

Lampiran 4

TATA TERTIB PENGUNJUNG

RSUD MARDI WALUYO BLITAR

51. WAKTU BERKUNJUNG

PAGI : 11.00-13.00
SORE : 16.30-17.30

52. LARANGAN
- Pengunjung tanpa ID Card/ Tanda Pengenal dilarang masuk ruang rawat inap.
- Anak-anak dibawah usia 12 tahun dilarang masuk ruang perawatan.
- Dilarang merokok di area maupun lingkungan Rumah Sakit.

53. PERHATIAN
- Tidak memakai dan dan membawa barang berharga.
- Harap menyimpan barang berharga di tempat yang aman.
- Barang bawaan hilang dan rusak tidak menjadi tanggung jawab pihak rumah
sakit.
- Dilarang meludah disembarang tempat.

54. HIMBAUAN
1. Jangan mudah percaya kepada orang yang baru saja
anda kenal
2. Simpanlah barang berharga anda ditempat yang
aman
3. Bila anda ingin beristirahat/tidur/meninggalkan ruangan pastikan barang-
brang anda (tas,hp,dompet) tersimpan aman.
4. Jangan mencharger hp tanpa pengawasan/ditinggal tidur terutama jam
malam (21.00-05.00 WIB)
5. Hindari memakai/membawa perhiasan yang
mencolok
6. Bila anda mengetahui sesuatu yang mencurigakan (benda maupun orang)
segera laporkan kepada petugas RSUD Mardi Waluyo yang ada disekitar
anda baik itu perawat, klining servis atau petugas keamanan.
 14

7. Patuhi jam berkunjung pasien demi kenyamanan

istirahat pasien.
8. Terimkasih anda tidak merokok dilingkungan RSUD Mardi Waluyo kota
blitar.

Lampiran 5
Lampiran 5

Kewajiban Pasien
9. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan an tata tertib
rumah sakit
10. Pasien berkewajiban untuk memenuhi segala instruksi dokter, perawat, bidan, yang
merawatnya.
11. Pasien dan penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atau jasa
pelayanan rumah sakit.
12. Pasien dan penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang
disepakati/perjanjian yang dibuatnya.

Hak Pasien
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturanyang berlaku
di rumah sakit atau instalasi pelayanan kesehatan.
2. Pasien berhak mendapatkan pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan keperawatan dan kebidanan serta asuhan
bermutu sesuai dengan standar profesi keperawatan dan kebidanan tanpa
diskriminasi.
4. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
13. Pasien berhak meminta konsultasi kepaa dokter lain yang terdaftar di RS tersebut
(second opinion) terhadap penyakit yang di deritanya, sepengetahuan okter yang
menangani.
14. Pasien berhak memperoleh “privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
15. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi:
a. Penyakit yang dideritanya
b. Tindakan meis apa yang dilakukan
c. Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya.
d. Alternatif terapi lainnya beserta resikonya.
e. Prognosa penyakitnya
f. Perkiraan biaya pengobatannya/rincian biaya atas penyakit yang dideritanya.
16. Pasien berhak menyetujui atau memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan
oleh perawat sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
17. Pasien berhak menolak tindakan yang henak dilakukan terhaap irinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab seniri seudah
memperoleh informasiyang jelas tetang penyakinya.
18. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
19. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai engan agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
20. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya elama dalam perawatan di
rumah sakit.
21. Pasien berhak mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhaap dirinya.
22. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual
23. Pasien berhak didampingi perawat/keluarga pada saat diperiksa dokter.
24. Pasien berhak menapatkan perlidungan hukum atas terjadinya kasus mal praktik.
 15

DITETAPKAN DI : BLITAR
PADA TANGGAL :
Direktur,

Drg. Christine Herawaty

Pembina Tingkat 1
NIP: 19661124 198502 2 001