Lampiran 5a

4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 18 18 50 9 32 36 36 18 33 83 169 86 155 241
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 0 3 0 3
4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 7 12 4 10 11 5 8 6 32 42 27 38 65
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 6 0 1 1 0 0 1 1 9 1 9 10
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 2
8 Asma bronchiale J45 0 0 6 9 5 1 3 0 0 0 2 17 3 3 3 3 3 2 3 2 28 37 28 37 65
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0 0 0 0 4 1 6 1 5 1 0 1 0 0 1 0 0 0 16 4 16 4 20
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 1 5 1 6
JUMLAH

14 Juni 2016
Mengetahui Programer PTM
Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi

Hj. Salwiati, AM. Keb Hasnawati, SKM

NIP. NIP. 19810522 200502 2 003
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Bataraguru Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 4 1 1 0 6 6 6
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 0 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Lakologou Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 2 1 1 3 1 9 2 15 2 15 17
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 0 1 1 1
5 Obesitas E66 5 1 0 6 6 6
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Wolio Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 2 1 3 1 3 1 4
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 1 1 1 1 1 2
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 1 1 0 1 1
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Melai Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 2 2 1 0 5 5 5
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 0 1 1 1
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 1 1 0 2 2 2
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : kampeonaho Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 2 9 3 1 6 5 8 6 28 6 28 34
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 1 0 2 2 2
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 1 1 0 1 1
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Sulaa Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 5 1 1 5 1 5 6
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 0 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Katobengke Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 6 3 5 3 2 1 1 7 14 7 14 21
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 3 3 1 6 1 6 7
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 4 1 1 4 1 4 5
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Bukit Wolio Indah Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 1 0 1 1
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 0 0 0
5 Obesitas E66 1 1 1 1 1 3 1 3 4
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 1 0 1 1 1
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Meo-Meo Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 1 1 2 1 2 1 3
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 1 0 1 1
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 1 0 1 1 1
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 1 1 1 1 1 1 2
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Sorawolio Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 6 6 3 1 8 9 5 2 7
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 5 3 1 1 3 1 6 8 1 5 6
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 1 0 1 1 1
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 1 1 0 1 1
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 1 0 1 1 1
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 1 1 0 1 1
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Wajo Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 5 13 16 5 18 17 11 6 8 42 58 42 58 100
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 2 1 3 0 3 3
4 Diabetes Melitus E11 1 1 3 3 2 4 9 3 5 3 20 14 20 14 34
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 1 0 1 1 1
7 Stroke I64 1 1 1 1 1 1 2
8 Asma bronchiale J45 6 5 4 1 3 2 14 1 3 2 3 1 2 21 26 21 26 47
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 1 2 3 1 1 1 7 2 7 2 9
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 1 1 1 3 0 3 3
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Waborobo Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 4 2 1 1 1 3 7 3 7 10
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 0 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 0 0 0
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
JUMLAH 3 7 3 7 10

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Bungi Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 1 4 1 2 2 2 5 6 12 12 5 17
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 1 1 1 2 2 4 2 4 6
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 2 2 2 4 2 4 2 6
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 2 1 3 5 1 5 1 6
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0
0
JUMLAH

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 5a
4
SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Sulawesi Tenggara Tahun : 2016

Kabupaten/Kota : Baubau Bulan : Juni
Puskesmas : Betoambari Jumlah Kunjungan :

Jumlah Kunjungan Jumlah

Jumlah Kasus Baru kasus Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
1 Hipertensi I10 1 1 2 5 1 2 8 2 8 10
2 Penyakit jantung koroner I24.0 0 0 0
3 Gagal jantung I50 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 1 1 4 1 5 1 4 5
5 Obesitas E66 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 1 0 1 1 1
9 SLE M32 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0
14 Tumor payudara C50 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0
17 Kanker serviks C53 0 0 0
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintaV01-V99 1 1 1 3 0 3 3
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
19 rumah tangga 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 1 1 0 1 1
JUMLAH 7 14 7 13

………./…………/…………..
Kepala Puskesmas

NIP : …………………………
 Lampiran 4
SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM DARI LABORATORIUM

Propinsi :
Kabupaten/Kota :

GOLONGAN UMUR
HASIL PEMERIKSAAN MENURUT GOLONGAN UMUR
No JENIS PEMERIKSAAN
<1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gula darah sewaktu
2 Gula darah puasa
3 Gula darah 2 jam PP
4 Kolesterol total
5 HDL
6 LDL
7 Trigliserida
8 Ureum darah
9 Kreatinin darah
10 T3
11 T4
12 TSH
13 Protein urin
14 Sitologi
15 Histologi jaringan metastasis
16 Histologi jaringan primer
17 Tumor marker
18
19
dst

JUMLAH
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

TOTAL
70+
N TN N TN
L P L P L P L P
 Lampiran 5b
SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT
RAWAT JALAN
Propinsi : Tahun
Kabupaten/Kota : Bulan
Rumah Sakit : Jumlah Kunjungan

Jumlah kasus Rawat Jalan

Golongan Umur
Kasus Baru menurut
No NAMA PE NYAK I T ICD X Jumlah Kasus
Seks
< 1 tahun 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th >65 th Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I E10
b. DM Tipe II E11
c. DM Gestasional O24
4 Obesitas E66
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid E05
b. Hipertiroid E03
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N19
11 Kanker payudara (Ca mammae) C50
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69
13 Kanker serviks (Ca cervix) C53
14 Kanker paru C34
15 Kanker kolorektal C18-C20
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker Prostat C61
18 kanker Nasopharink C11
19 Kanker Kulit C43-C44
20 Kanker hati C22
21 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
22 rumah tangga
23 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

………./…………/……
Direktur RS
NIP : ……………………
 Jumlah
Kunjungan Meninggal

…………/…………..
……………………
 Lampiran 5c
SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT
RAWAT INAP
Propinsi : Tahun
Kabupaten/Kota : Bulan
Rumah Sakit : Jumlah Kunjungan
Jumlah kasus Rawat Inap
Golongan Umur Kasus Baru Jumlah
No NAMA PE NYAK I T ICD X Jumlah
< 1 tahun 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-64 th >65 th menurut Seks Kasus Meninggal
Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P Baru
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I E10
b. DM Tipe II E11
c. DM Gestasional O24
4 Obesitas E66
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid E05
b. Hipertiroid E03
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N19
11 Kanker payudara (Ca mammae) C50
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69
13 Kanker serviks (Ca cervix) C53
14 Kanker paru C34
15 Kanker kolorektal C18-C20
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker Prostat C61
18 kanker Nasopharink C11
19 Kanker Kulit C43-C44
20 Kanker hati C22
21 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
22 Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y09
23 Cedera akibat lain W00-X59
JUMLAH

………./…………/…………..
Direktur RS
NIP : …………………………
Compatibility Report for format baru ptm surveilans.xls
Run on 7/13/2016 10:15

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in
an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 1
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003