ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

B
DENGAN DIAGNOSIS MEDIS HIDROSEFALUS
DI BANGSAL MELATI RSDS KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2017
 Kasus

Pasien An.B dibawa ke RSDS Kebumen dengan keluhan kepala pasien

terasa sakit dan mengalami pembesaran. Pasien juga mengeluh sakit kepala,
pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. sakit dibagian belakang kepala
kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin
membesar. setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil TTV : Suhu : 360c, Nadi
100x/mnt teratur kuat, TD : 110/60, dan RR 20x/mnt teratur. tingkat kesadaran
Komposmentis, Orientasi baik, koordinasi kurang, pola tingkah laku dalam batas
normal, reflek baik, kekuatan menggenggam baik, pergerakan ekstremitas
terbatas, kelemahan pada kaki kanan. hasil pemeriksaan CT Scan tampak
pelebaran vntrikel lateralis dan ventrikel 3.

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 15 April 2018
Tempat : RSDS Kebumen
Waktu pengkajian : 09.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : An.B
Umur : 9 tahun
Alamat : Pejagoan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk : 15 April 2018
No. RM : 34567
Diagnosa Medik : Hidrosefalus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Alamat : Pejagoan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. dg klien : Orang tua
No. Telp` : 087564321454

3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan kepala pasien terasa sakit dan mengalami
pembesaran.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien dirawat dirumah sakit dengan keluhan terdapat pembesaran
didaerah kepala. pasien mengeluh sakit kepala, pandangan terasa
kabur disertai muntah-muntah. sakit dibagian belakang kepala
kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama
makin membesar. setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil
TTV : Suhu : 360c, Nadi 100x/mnt teratur kuat, TD : 110/60, dan
RR 20x/mnt teratur. tingkat kesadaran Komposmentis, Orientasi
baik, koordinasi kurang, pola tingkah laku dalam batas normal,
reflek baik, kekuatan menggenggam baik, pergerakan ekstremitas
terbatas, kelemahan pada kaki kanan. hasil pemeriksaan CT Scan
tampak pelebaran vntrikel lateralis dan ventrikel 3.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Sejak 1 tahun yang lalu pasien sulit berjalan dan tidak ada riwayat
epilepsy, kejang maupun parkinson.
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti
pasien.

4. Pola pengkajian fungsional

1. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah sakit
seperti ini.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan ketika sakit langsung
dibawa kerumah sakit Karena tidak
mengerti tentang penyakit yang diderita
oleh pasien.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat makan 3x sehari
dengan nasi dan lauk.Minum 5-7 gelas
per hari air putih.
- Saat dikaji : Pasien mengeluh tidak nafsu makan karena
Mual muntah, pasien hanya mampu
menghabiskan 1/3 porsi makanan dan
minum hanya 2-3 kali sehari,muntah 3 kali.

3. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari,
warna kekuningan jernih dan BAB 2x
sehari dengan konsistensi feses lembek,
warna kekuningan.
- Saat sakit : Pasien mengatakan BAK dengan normal
seperti biasa, dan belum BAB selama
masuk rumah sakit.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beraktivitas
Seperti biasanya yaitu sekolah
- Saat dikaji : Pasien hanya tiduran di tempat tidur,
terdapat nyeri pada bagian kepala
 P = Nyeri muncul saat aktivitas dan
hilang saat istirahat
 Q = Nyeri seperti ditekan benda berat
 R = Nyeri di kepala bagian frontal
 S = Skala nyeri 6
 Nyeri hilang timbul sekitar 5-10 menit

5. Pola Tidur danIstirahat

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa tidur malam
8-10 jam perhari, tidur siang 2-3jam/hari
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa sekolah
di rumah sakit karena nyeri di kepala
dan muntah-muntah

6. Pola Kognitif
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering belajar ketika
pulang sekolah bersama teman-temannya.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa sekolah
sakit pada bagian kepala.

7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu bermain
dengan teman-temannya.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan pandangan kabur
sehingga tidak bisa bermain.
8. Pola Peran Hubungan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering berkunjung
ke tempat keluarganya.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa berkunjung
ke tempat keluarganya karena harus
dirawat di rumah sakit.

9. Pola Seksualitas Reproduksi

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sudah bisa
membersihkan kemaluannya sendiri.
saat berkendara.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan ketika BAK dan BAB
dibantu oleh orang tuanya.

10. Pola Koping Toleransi Stress

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan belum bisa
Mengontrol emosi terutama ketika sedang
bermain dengan teman-temannya.
- Saat dikaji : Keluarga pasien mengatakan ketika
dikasih makan tidak mau makan karena
mual muntah.

11. Pola Nilai Kepercayaan

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sholat masih jarang tapi
sering mengaji.
- Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak sholat dan tidak
mengaji.
5. Pemeriksaan
a. Keadaan Umum

1. Keadaan umum (KU) : Cukup

2. Kesadaran : Composmentis E4V5M5
3. TD : 120/60 mmHg
4. N : 100 x/menit
5. S : 36 °C
6. RR : 20 x/ menit

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Asimetris, terdapat pembesaran di semua lingkar
kepala terutama dahi.
2. Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokhor
pandangan kabur.
3. Hidung : Simetris, polip (-), pernafasan cuping hidung (-)
4. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis.
5. Telinga : Fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen
6. Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tiroid dan limfa
7. Dada
Jantung : - Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, jejas (-)
- Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke 5
mid clavicula sinistra
- Perkusi : Suara pekak dari intercosta ke 2
sampai intercosta ke 5 mid clavicula
sinistra
- Auskultasi : Irama reguler, suara S1 dan S2,
tidak ada bunyi tambahan

Paru-paru : - Inspeksi : Simetris, tidak ada tarikan dada ke

dalam
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler, tidak
ada bunyi tambahan dan teratur

8. Abdomen : - Inspeksi : Simetris, bentuk perut rata, jejas (-)

- Auskultasi : Bising usus 10x/menit
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hati, tidak
ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara hipertimpani lambung
9. Genetalia : Tidak ada kelainan, tidak terpasang DC
10. Ekstremitas : Kekuatan Otot

4 4
2 4
Ekstremitas atas kanan = 4
Ekstremitas atas kiri = 4
Ekstremitas bawah kanan = 2
Ekstremitas bawah kiri = 4

c. Pemeriksaan saraf kranial

1. Olfaktorius : normal
2. Optikus : pandangan kabur
3. Okulomotorius : normal
4. Tronchearis : normal
5. Trigemius : normal
6. Abdusen : normal
7. Abdusen : normal
8. Fasialis : normal
9. Vestibulocochealis: koordinasi kurang
 10. Glosofaringeal : normal
11. Vagus : normal
12. Aksesorius : normal
13. Hipoglosus : normal
Pemeriksaan Refleks : Semua reflek baik tidak ada gangguan

d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan CT Scan tampak pelebaran ventrikel lateralis dan
ventrikel 3.
B. ANALISA DATA

No Waktu Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 15 April DS : Nyeri akut Agen
2018 - Pasien mengatakan sakit cedera
kepala. biologis
P: Pasien mengatakan
nyeri saat aktivitas dan
hilang saat istirahat.
Q : nyeri seperti
ditekan benda berat.
R : kepala bagian
frontal
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
sekitar 5-10 menit.

Do :
- Pasien terlihat sering
memengangi kepala
- Ekspresi wajah terlihat
meringis.
2 15 April Ds : Mual Peningkatan
2018 - pasien mengatakan TIK
muntah.
Do :
- Pasien terlihat lemas,
terlihat pucat, terlihat faal.
3 15 April Ds : Resiko Gangguan
2018 - Pasien mengatakan ketidakefektifan Serebro-
kepala terasa sakit, perfusi jaringan vaskular
 pandangan kabur dan serebral
muntah-muntah.

Do :
- Pasien terliihat sering
memegangi kepala
- Pasien terlihat lemas,
hanya berbaring di tempat
tidur, GCS (E : 4)

 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis
2. Mual b.d Peningkatan TIK
3. Resiko ketidakefektifanperfusi jaringan serebral b.d Gangguan serebro
vaskular
 C. INTERVENSI

No Waktu Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

1 15 Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri
April keperawatan selama 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian
2018 diharapkan nyeri akut nyeri
berhubungan dengan agen cedera 2. Bantu keluarga dalam
biologis dapat teratasi: mencari dan
Kontrol Nyeri menyediakan

Indikator P T dukungan
3. Ajarkan distraksi
Mengenali kapan nyeri
2 4 relaksasi
terjadi
4. Dorong pasien untuk
Menggambarkan faktor
2 4 mengenali nyeri dan
penyebab
menangani nyeri
Menggunakan tindakan
dengan tepat
pengurangan nyeri 2 4
5. Kolaborasi dengan
tanpa analgetik
dokter pemberian obat
Melaporkan nyeri yang
2 4 analgetik
terkontrol

Keterangan
1. Tidak pernah menunujukkan
2. Jarang menunujukkan
3. Kadang-kadang menunujukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunujukkan
2 15 Setelah dilakukan tindakan Managemen Mual
April keperawatan selama 2x24 jam 1. Dorong pasien untuk
2018 diharapkan masalah mual belajar mengatasi
 berhubungan dengan peningkatan mual dan muntah
TIK dapat teratasi sendiri
Mual dan Muntah : efek yang 2. Identifikasi fakto-
terganggu faktor yang

Indikator P T menyebabkan mual

dan muntah
Asupan makan
2 4 3. Beri asupan nutrisi
berkurang
yang adekuat
Kehilangan selera
2 4 4. Timbang BB secara
makan
teratur
Perubahan status
2 4 5. Dorong pola makan
nutrisi
dengan porsi sedikit
Penurunan BB 2 4
yang menarik bagi
pasien
Keterangan
6. Kolaborasi dengan
1. parah
dokter pemberian obat
2. Banyak
7. Berikan makanan
3. Cukup
sedikit tapi sering.
4. Sedikit
5. Tidak ada
3 15 Setelah dilakukan tindakan Manajemen TIK :
1. Monitor TD ke otak
April keperawatan selama 2x24 jam
2. Monitor status
2018 diharapkan masalah Resiko
neurologis
Ketidakefektifan perfusi jaringan
3. Posisikan pasien head
serebral dapat teratasi dengan
up
kriteria hasil :
4. Monitor intake dan
output cairan
Perfusi Jaringan Serebral
5. Monitor reflex pupil
6. Berikan farmakologi
Indikator P T
untuk
TIK 2 4
mempertahankan TIK
 Tekanan darah
2 4
sistolik

Sakit kepala 2 4

Muntah 2 4

Keterangan
1. Defiasi berat dari kisaran
normal
2. Defiasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3. Defiasi sedang dari kisaran
normal
4. Defiasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada defiasi dari
kisaran normal
D. IMPLEMENTASI

Tanggal Dx Implementasi Respon Klien TTD

15 April Nyeri akut Memposisikan pasien Ds : Pasien
2018 b.d agen semifowler untuk mengatakan lebih
08.00 cedera memaksimalkan ventilasi nyaman dengan
WIB biologis posisi semi fowler
Do : pasien tampak
nyaman

09.25 Memberikan terapi Ds : Pasien

WIB pemasangan oksigen 2 mengatakan lebih
liter/menit untuk nyaman setelah
mengurangi sesak nafas diberikan terapi
oksigen 2 liter/menit
Do : Pssien tampak
lebih nyaman

10.00 Mengkolaborasikan dengan Ds : Pasien bersedia

WIB dokter untuk pemberian untuk diberi obat
obat Do : pasien
meminum obat,
alergi (-)

15 April Mual b.d Membantu pasien untuk Ds : ibu pasien

2018 peningkatan menempatkan makanan mengatakan
07.00 TIK kemulut bagian belakang memberikan makan
WIB dan dibagian yang tidak anaknya
sakit menggunakan
sendok dan cawan.
 Do : Pasien makan
dengan bubur lunak
dan jus.

08.00 Memeriksa mulut apakah Ds : Pasien

WIB ada sisa makanan yang mengatakan tidak
berkumpul disatu tempat ada makanan sisa
setelah makan didalam mulut
anaknya.
Do : Mulut terlihat
tidak ada sisa
makanan.

09.30 Menginstruksikan keluarga Ds : Ibu pasien

WIB dan pasien makan sedikit mengatakan
tapi sering mengkkuti perintah
perawat untuk
memberikan
makanann kepada
anaknya sedikit tapi
sering.
Do : Porsi makan
tidak habis karena
masih susah untuk
menelan.
15 April Resiko
2018 ketidak-
08.00 efektifan
WIB perfusi
jaringan
serebral b.d
 gangguan
serebro
vaskular

E. EVALUASI

No Diagnosa Evaluasi TTD

1 S : Pasien mengatakan
O:
A: A : Masalah belum teratasi

Indikator P T

P:
2 S: Pasien mengatakan
O: Pasien tampak
A: Masalah belum teratasi

Indikator A T
 P: Pertahankan intervensi