BAB 3

TINJAUAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S K
Umur : 67 tahun
Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Bangko
Tanggal masuk : 13 april 2018
No. RM : 01 01 31 92

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kanan atas yang meningkat sejak 1 minggu yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Nyeri perut kanan atas yang meningkat sejak 1 minggu yang lalu, sudah
dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu
 Perut terasa semakin membesar sejak 2 minggu yang lalu
 Badan terasa pucat sejak 2 minggu yang lalu
 Demam (+) sejak 3 hari yang lalu
 Batuk (+) sejak 3 hari yang lalu
 Badan terasa lemas (+)
 Nafsu makan turun (+)
 Riwayat buang air besar warna hitam (-)

1
  Riwayat minum alcohol disangkal
 Riwayat buang air besar dempul (-)
 Buang air kecil warna teh pekat (+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien
RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL, EKONOMI
 Pasien merupakan seorang buruh

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : composmentis cooperatif
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 84x / menit
Nafas : 24x / menit
Suhu : 36,6
Anemis : (+)
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Edema : (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit : turgor kulit normal
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kgb
Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

2
Mata : konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-
Telinga
Bentuk : normal
Tuli : -/-
Lubang : lapang/lapang
Hidung
Bentuk : normal
Deviasi septum : (-)
Nafas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-)
Mukosa hidung : merah muda, sekret (-/-)
Mulut
Bibir : tidak sianosis
Gigi : karies
Tonsil : T1-T1
Faring : tidak hiperemis
Lidah : kotor (-), atrofi papil (-), hiperemis
(-), deviasi (-)
Leher : 5-2 cmH2o
Thoraks
Bentuk : normochest
Kulit : spider naevi (-), venektasi (-),
Paru :
Inspeksi : simetris kiri = kanan (statis dan dinamis)
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung :
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS
RIC V

3
 batas jantung kanan : LSD
batas jantung atas : RIC II
Auskultasi : irama reguler, bising (-), murmur (-)

Perut :
Inspeksi : perut tampak membuncit, ikterus, vena kolateral (+)
Palpasi : hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : hipertimpani
Auskultasi : BU (+) menurun
Ekstremitas :
Palmar eitem : -/-
Pitting edema : -/-
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-

HASIL LABORATORIUM

Hb : 7,9
Leukosit : 11.150
Hematokrit : 26%
Trombosit : 620.000
Hitung jenis : 0/1/2/79/12/6
PT/APTT : 10,8/34,2
Ur/Cr : 38/0,9
GDS : 103
Total protein : 4,9
Albumin : 3,2
Globulin : 3,2
Bilirubin I : 0,4
Bilirubin II : 0,3
SGOT/SGPT : 93/20
HCV : non reaktif
AFP : dalam batas normal

4
LED : 30
MCV : 76
MCH : 24
MCHC : 31
Na/K/Cl : 134/4,6/96
Serum Iron : 10,6
TIBC : 163,3
UIBC 152,7
Urin
Kekeruhan : (+)
Protein : 0,2 gr/dl
Glukosa : (-)
Protein : (+)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (+)
Feses
Darah samar : (+)

Pemeriksaan rontgen thorak :

Trakea di tengah, jantung terkesan tidak melebar, aorta dan mediastinum superior
tidak melebar. Kedua hilus tidak melebar, perselubungan di pasal paru kiri,
diagragma dan sinum kostofrenikus kanan baik, dan kiri suram. Tulang kesan
intak.

Kesimpulan : Pneumonia DD/ efusi pleura kiri

Pemeriksaan USG :

Hati : Tidak membesar, permukaan tidak rata, parenkim

heterogen, parenkim kasar, pinggir tumpul, vena tidak melebar, duktus biliaris
tidak melebar, vena portal melebar, SOL (+)

Kandung empedu : normal, dinding tebal, batu (-)

5
Pankreas : normal

Lien : normal

Ginjal : kiri-kanan:tidak membesar,batu(-), hidronefose(-), kista(-)

Kesan : sirosis hati, hepatoma, asites

Gene Xpert  M.Tb tidak terdeteksi

DIAGNOSIS:
 Hepatoma
 Sirosis Hepatis
 Ascites

TATALAKSANA
 Istirahat, diet makanan lunak hepar II
 Injeksi aminofusin : triofusin 1:2 8jam/kolf
 Inj Cefotaxim 2x1gr
 Paracetamol 2x500mg
 Sulfas Feratin 2x1 tab
 Ciprofloxacin 2x500mg
 Tapping cairan pleura dan asites