Opini
VIEWPOINT
Potensi Iatrogenik dari Kata-Kata Dokter
Arthur J. Barsky, MD Beberapa informasi yang diberikan dokter kepada pasien
Department of mereka dapat secara tidak sengaja memperkuat gejala
Psychiatry, Brigham & pasien dan menjadi sumber tekanan somatik yang
Women's Hospital, meningkat, efek yang harus dipahami oleh dokter untuk
Boston, Massachusetts.
memastikan manajemen perawatan pasien yang optimal.
Efek ini menggambarkan potensi iatrogenik suatu
informasi, yang bertentangan dengan potensi iatrogenik
obat dan prosedur.
Supplemental
Gejala-gejala somatik dan penyakit yang
content
mendasarinya tidak memiliki kesetimbangan satu sama
lain yang tetap dan tidak berubah. Gejala dapat terjadi
tanpa adanya penyakit yang dapat didemonstrasikan,
penyakit "diam" terjadi tanpa gejala, dan ada keragaman
interindividual substansial dalam gejala yang dihasilkan
dari patologi atau patofisiologi yang sama. Salah satu
mediator variabilitas antara gejala dan penyakit adalah
pikiran, keyakinan, dan gagasan pasien. Kognisi ini dapat
memperkuat gejala dan gangguan fisik. Meskipun kognisi
tidak menyebabkan gejala, mereka dapat memperkuat,
mengabadikan, dan memperburuknya, membuat gejala
lebih menonjol, berbahaya, mengganggu, dan
menyusahkan.
Beberapa skenario klinis umum memberikan contoh
potensi iatrogenik dari kata-kata dokter — misalnya,
melembagakan rejimen pengobatan baru, meninjau
dokumen informed consent, menyajikan informasi uji
laboratorium yang ambigu, dan memper-
Informasi adalah mediator penting
bagi variabilitas dalam hubungan antara
penyakit dan gejalanya.
siapkan pasien untuk prosedur yang menyakitkan.
Pengetahuan tentang efek samping yang tidak
spesifik, menyebar, ambigu dari obat (seperti
kelelahan, kesulitan berkonsentrasi, mual, pusing, sakit
kepala) meningkatkan frekuensi yang dialami dan
dilaporkan.1 Apakah informasi tersebut disampaikan
melalui diskusi dengan dokter atau ketika memperoleh
informed consent, pasien yang belajar tentang efek
samping non-spesifik yang umum dari β-blocker,
statin, kontrasepsi oral yang mengandung estrogen, dan
agen untuk gejala urin obstruktif dilaporkan lebih
mengalami efek samping dugaan ini dibandingkan
dengan yang tidak tahu. Sebagai contoh, dalam sebuah
studi dari 76 pasien yang menerima pengobatan β-
blocker untuk hipertensi, disfungsi ereksi terjadi pada
32% dari 38 pasien yang secara eksplisit diberitahu
Corresponding tentang efek buruk ini dan pada 13% dari 38 pasien
Author: Arthur J. yang tidak secara khusus diperingatkan tentang hal itu.
Barsky, MD, 2
Demikian pula, dalam uji coba statin double-blind,
Department of
Psychiatry, Brigham kejadian efek samping yang terkait otot meningkat dari
and Women’s Hospital, 1,00% per tahun menjadi 1,26% per tahun ketika
60 Fenwood Rd, pasien (n = 9899) kemudian tidak dibutakan dan diberi
Boston, MA 02115
(abarsky@bwh obat aktif. 3
.harvard.edu). Fenomena nocebo (perkembangan efek buruk pada
plasebo) sangat mendukung bahwa pengetahuan pasien
jama.com (Reprinted) JAMA Published online October 31, 2017
© 2017 American Medical Association. All rights reserved.
Downloaded From: by a University Paris 5 Descartes User on 10/31/2017
tentang efek samping mempengaruhi kejadian yang
dilaporkan dari gejala-gejala ini. Dengan demikian,
frekuensi dan profil efek samping yang dimanifestasikan
oleh pasien secara acak untuk menerima plasebo dalam uji
klinis terkontrol, double-blind sama seperti yang telah
mereka katakan dapat terjadi dengan obat pembanding
aktif.
Memberikan hasil tes signifikansi klinis meragukan
juga dapat menyebabkan peningkatan gejala. Sebagai
contoh, dalam studi acak nyeri punggung bawah akut, satu
kelompok (n = 210) menjalani pencitraan tulang belakang,
sedangkan kelompok lain (n = 211) tidak. Rencana
perawatan manajemen medis konservatif dilaksanakan di
kedua kelompok. Pada follow-up 3 bulan, kelompok
sebelumnya mengalami lebih banyak rasa sakit, gangguan
fungsional yang lebih besar, dan lebih banyak kunjungan
dokter. Masalah yang terlibat dalam menyampaikan hasil
tes samar-samar atau kelainan anatomi yang tidak
diketahui signifikansi klinis ("incidentalomas") cenderung
semakin penting karena volume dan resolusi pengujian
diagnostik semakin cepat.
Nyeri sangat sensitif terhadap keyakinan, pikiran, dan
harapan pasien. Bahasa khusus yang digunakan dalam
menggambarkan dan mempersiapkan pasien untuk
prosedur yang menyakitkan dapat mempengaruhi
pengalaman rasa sakit. Sebagai contoh, dalam penelitian
acak dari wanita yang menerima anestesi epidural atau
anestesi spinal (n = 140) untuk persalinan, mereka
mengatakan bahwa suntikan intradermal dari anestesi lo-
kal akan “terasa seperti sengatan lebah: ini
adalah bagian terburuk dari prosedur”
melaporkan rasa sakit yang jauh lebih
besar daripada yang dikatakan “bius lokal
akan mematikan area dan Anda akan nyaman selama
prosedur.”5 Pentingnya kognisi dalam pengalaman nyeri
sangat tepat waktu, mengingat krisis saat ini dalam
pengobatan opiat untuk nyeri kronis dan tidak mematikan.
Mekanisme Amplifikasi Viserosomatik
Amplifikasi viserosomatik telah diusulkan sebagai
mekanisme penjelas dimana informasi dapat
mempengaruhi persepsi gejala.6 Informasi yang
disampaikan oleh dokter tidak menyebabkan gejala
somatik tetapi memperkuat gejala, gejala yang mungkin
disebabkan oleh kondisi medis yang mendasari atau
fisiologi normal ( misalnya, ektopik, hipotensi ortostatik),
disfungsi jinak umum (suara serak, kembung, kram),
penyakit transien dan sembuh sendiri (ruam, infeksi
saluran pernapasan atas), peristiwa kehidupan yang penuh
stres, kurang olahraga, kurang tidur, atau kecanduan diet.
Informasi medis baru dapat memulai siklus
amplifikasi gejala yang melanggengkan diri dan
memvalidasi diri (eFigure pada Suplemen). Mempelajari
bahwa suatu gejala mungkin lebih penting atau secara
medis signifikan memperkuatnya. Menghidupkan kembali
gejala ke sumber yang baru dan lebih serius dan lebih
peduli kemudian menyebabkan pasien untuk memantau
dan meneliti gejala lebih dekat, dan fokus perhatian yang
E1
Opinion Viewpoint

meningkat ini memperkuat gejala, membuatnya lebih intens dan
mengganggu, makin mengganggu dan membuat stres.6,7 Misatribusi
juga meluncurkan pencarian selektif untuk gejala tambahan untuk
menguatkan kecurigaan bahwa ada sesuatu yang salah, menghasilkan
kesadaran yang meningkat dari gejala difus, transien, atau ambigu lain
yang sebelumnya diabaikan, diminimalkan, atau dikeluarkan karena
tidak signifikan. Tampaknya munculnya gejala-gejala "baru" ini
(bersama dengan pengeluaran pengamatan yang tidak mengkonfirmasi
penyebab yang dicurigai) diambil sebagai bukti lebih lanjut dari
keseriusan. Siklus amplifikasi juga didorong oleh kecemasan yang
meningkat: Meningkatnya kekhawatiran dan perhatian tentang
signifikansi medis gejala, dan hal ini semakin memburuk, membuatnya
lebih mengancam dan tidak menyenangkan.
Memodulasi Amplifikasi Gejala dan Meminimalisasi
Kesulitan yang Tidak Perlu
Perhatian yang hati-hati terhadap apa dan bagaimana informasi
disampaikan dapat meminimalkan pemicu yang tidak disengaja
akan gejala yang berlebihan, tidak proporsional, dan terlalu
mengganggu. Langkah terapeutik awal adalah eksplorasi ide-ide
pasien tentang gejala: Apa penyebab tersangka gejala dan
signifikansi putatifnya, apa yang diharapkan di masa depan, apa
yang paling mengkhawatirkan dan menyusahkan mereka? Jawaban
atas pertanyaan-pertanyaan ini dapat mengarah ke diskusi yang
lebih realistis dan meyakinkan tentang masalah khusus pasien.
Menjelaskan proses amplifikasi viserosomatik dapat
bermanfaat. Memahami bahwa interpretasi informasi medis dapat
memperburuk dan mengabadikan gejala, dan belajar tentang proses
misatribusi, perhatian selektif, peningkatan pengawasan fisik, dan
kecemasan sekunder, dapat memiliki efek paliatif dengan
memberikan pasien penjelasan yang lebih ramah dan meyakinkan
atas ketidaknyamanan mereka. Kepastian bahwa gejala, betapapun
menyusahkannya, tidak berbahaya secara medis membuat mereka
kurang mengganggu dan lebih dapat ditolerir. Fenomena nocebo
memberikan ilustrasi yang jelas, membantu, dan nonpejorative
tentang kekuatan keyakinan untuk memperkuat gejala. Diskusi ini
juga membantu dengan menekankan dan mendorong adaptive
coping untuk meningkatkan toleransi ketidaknyamanan. Mungkin
berguna untuk mengidentifikasi pasien secara prospektif pada
peningkatan risiko efek samping obat yang tidak proporsional atau
tidak pantas, sehingga proses amplifikasi dapat dijelaskan kepada
mereka sebelumnya. Hal ini dapat dilakukan dengan Sensitivitas
Kepekaan terhadap skala Obat, 8 kuesioner laporan diri 5-item de-
ngan validitas dan reliabilitas yang ditunjukkan.
Selain menjelajahi ide-ide pasien dan menjelaskan proses
amplifikasi, dokter perlu berhati-hati dalam memilih kata-kata.
Sebagai contoh, dalam membahas prosedur yang berpotensi
menyakitkan, dokter dapat menekankan apa yang akan dilakukan
untuk mengurangi rasa sakit (seperti teknik relaksasi sederhana),
menggunakan bahasa netral untuk menggambarkan pengalaman,
dan memberikan pasien sebanyak mungkin pilihan dan kontrol atas
rejimen analgesik yang layak secara medis. Demikian juga, bahasa
adalah penting dalam mendiskusikan efek samping obat yang tidak
spesifik, misalnya, berfokus pada proporsi pasien yang tidak
memiliki efek samping yang disebutkan, daripada pada proporsi
yang terjadi, dan penggabungan erat informasi tentang manfaat
dengan informasi tentang efek samping.
Ketika memperoleh informed consent, dokter harus benar-benar
memberikan informasi yang lengkap dan benar dan harus
menghindari membina hubungan "paternalistik" pasien-dokter.
Tetapi menyeimbangkan kebutuhan untuk pengungkapan penuh dan
lengkap dengan potensi iatrogenik dari beberapa informasi
bermasalah. “Persetujuan berdasarkan informasi kontekstual” telah
diusulkan sebagai cara etis untuk menyeimbangkan keharusan yang
bersaing ini.9 Ketika meresepkan obat, semua efek samping yang
serius dan secara medis signifikan tentu saja dijelaskan, dan pasien
diinstruksikan untuk melaporkan semua efek samping; Namun, jika
pasien setuju, gejala nonspesifik, benigna tidak disebutkan lebih
lanjut karena dijelaskan bahwa hal itu membuat mereka lebih
mungkin mengalami kejadian iatrogenik.
Gejala yang luar biasa menyedihkan dapat menunjukkan
kesulitan dalam hubungan pasien-dokter, karena gejala dapat
menjadi cara yang tidak konfrontatif dan kurang eksplisit untuk
mengungkapkan keraguan atau kekhawatiran yang dirasakan pasien
dan tidak dapat atau terlalu malu untuk bersuara secara terbuka.
Gejala-gejala kemudian dapat menjadi komunikasi yang
terselubung, nonverbal kecemasan tentang rasa sakit, keraguan
tentang obat-obatan, kekhawatiran tentang arti hasil tes diagnostik,
atau kekhawatiran tentang perawatan atau keahlian dokter. 1
Kesimpulan
Informasi adalah mediator penting dari variabilitas dalam hubungan
antara penyakit dan gejala. Beberapa efek samping obat yang tidak
spesifik, rasa sakit yang tidak semestinya dari prosedur, dan gejala
yang diperberat dengan belajar tentang hasil tes yang tidak jelas
secara medis dapat dipahami untuk berbagi mekanisme patogen
yang sama dan menanggapi strategi serupa dari manajemen medis.

INFORMASI ARTIKEL
Dipublikasi Online: 31 Oktober
2017. doi:10.1001/jama.2017.16216
Conflict of Interest Disclosures: The author has
completed and submitted the ICMJE Form for
Disclosure of Potential Conflicts of Interest and
none were reported.
REFERENSI
1. Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF.
Nonspecific medication side effects and the nocebo
phenomenon. JAMA. 2002;287(5):622-627.
2. Cocco G. Erectile dysfunction after therapy with
metoprolol: the Hawthorne effect. Cardiology.
2009;112(3):174-177.
3. Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, et al;
ASCOT Investigators. Adverse events associated
with unblinded, but not with blinded, statin therapy
in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA):
a randomised double-blind placebo-controlled trial
and its non-randomised non-blind extension phase.
Lancet. 2017;389(10088):2473-2481.
4. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R,
Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar
spine in primary care patients with low back pain:
randomised controlled trial. BMJ. 2001;322(7283):
400-405.
5. Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC,
Camann WR. Nocebo-induced hyperalgesia during
local anesthetic injection. Anesth Analg. 2010;110
(3):868-870.
6. Brown RJ. Psychological mechanisms of
medically unexplained symptoms: an integrative
conceptual model. Psychol Bull.
2004;130(5):793-812.
7. Pennebaker JW, Epstein D. Implicit
psychophysiology: effects of common beliefs and
idiosyncratic physiological responses on symptom
reporting. J Pers. 1983;51:468-496.
8. Horne R, Faasse K, Cooper V, et al. The
perceived sensitivity to medicines (PSM) scale: an
evaluation
of validity and reliability. Br J Health Psychol.
2013;18(1):18-30.
9. Wells RE, Kaptchuk TJ. To tell the truth, the
whole truth, may do patients harm: the problem of
the nocebo effect for informed consent. Am J
Bioeth.
2012;12(3):22-29.
E2 JAMA Published online October 31, 2017 (Reprinted) jama.com