uma revisao Diagnéstico da tuberculos: Anise Osério Ferri? Bruna Aguiar® Camila Marschbaicher Wilhelm? Denise Schmidt* Fernanda Fussieger* Simone Ulrich Picolit Resumo ‘A tuberculose, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, € considerada um grave problema de satide puiblica no mundo, pois pode levar & morte e é transmitida de pessoa a pessoa, Para ser corretamente identificada, é necessério conhecer os méto- dos diagnésticos disponiveis. Os testes realizados so o teste tuberculinico, o ensaio de liberagio de interferon-y, a baciloscopia, a cultura e 0s testes de amplificacao de acidos nucleicos, como o Xpert. £ extremamente importante que os profissionais da sade saibam, quando aplicar cada um dos métodos de identificasao, suas vantagens e limita goes, conforme a idade, residéncia,situagdo do sistema imune do paciente, entre outros fatores. Dessa forma, com um diagnéstico correto ¢ répido, o paciente pode rapidamen- te iniciar o tratamento, podendo curar-se completamente Palavras-chave: Tuberculose. Micobactéria. Mycobacterium tuberculosis. Abstract Tuberculosis, caused by Mycobacterium tuberculosis, is considered a serious public health problem in the world, because it can lead to death and itis transmitted from person to per- son. Aiming fo be correctly identified, itis necessary to know the available diagnostic tests. The performed fests are the tuberculin skin test, the interferon-y releasing assay, the bacilloscopy, the culture and nucleic acid amplification tests, such as the Xpert, It is extremely important that health care workers know when fo apply each one of the identification methods, their advantages and limitations, according to the patient’s age, residence andl immune system status among other factors. Therefore, with a correct and fast diagnosis, the patient can rapidly begin the treatment, being able to heal himself completely. Keywords: Tuberculosis. Mycobacteria. Mycobacterium tuberculosis. 1 Académics do Curt de Bomedcins pela Universidade Feerale (FEEVALE), Novo Humburgo RS, Saal Em ane ericymal om 2"Graduale em Blomedicas pela Uniwasidade Fecvac (EEEVALB), Novo. Hamburg RS. Eval aguatiomedetmal com 5 Graduada cm Blomedicina pla Univerade Fevnle (FEEVALE), ‘Now ‘anburge, RS. E-mail catlawnhelmagmal com 4 Gradads ‘om Biomedicina” pela. Unvesiede fuerte (FEEVALE) Novo ‘Tanburgn RS. Hm’ dezkasehotmal com 5 Gradoais em Blomedicing pas Unierndade feerle (EEVAIN), Novo Hamburge, AS Emal:"nandahunegrohotnsl com 6 Doster en Cnn cn Canststlops «Hepp pea Usiradae earl do Ra Ginde do Sal (UERGD, Pos Age RS Bea Protssora adn So Cano de Bardi pen Univetndade Recta (HEVALB), Nowo Hamburg RS. Eat monger come Aigo ecebid em 10102013 east em 2205214146 FERRI, A. 0, etal LIntroducéo A tuberculose (TB) é uma doenga infec ciosa causada pela bactéria Mycobacterium tu- berculosis, afeta geralmente os pulmdes e pode levar & morte, Pode ser tratada, atingindo acura do paciente, ¢ prevenida através de certas me- didas, pois a bactéria possui a capacidade de ser transmitida de pessoa a pessoa (MEND! FENSTERSEIFER, 2004; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013). AT éa segunda maior causa de dbitos no mundo, ficando atras apenas do HIV. Em 2011, 8,7 milhoes de pessoas adquiriram a doenca e 1,4 milhdes morreram devido a essa enfermi- dade. No Brasil, também em 2011, a prevalén- cia de TB foi em torno de 91 mil casos, as mor- tes estimadas foram em torno de 5,6 mil, com 71,337 novos casos notificados. Apesar da in- cidéncia de TB ainda ser alta, o mimero de no. vos casos est diminuindo gradualmente a cada ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013). Assim, para que essa queda continue a acontecer out ocorra mais rapidamente, é necessario que os casos de TB sejam correta- mente identificados, possibilitando 0 trata- mento ¢ cura do paciente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi revisar os principais métodos diagndsticos disponiveis para a TB e algumas caracteristicas basicas dessa doenga e seu agente causador. 2 Metodologia Foram revisados artigos cientificos oriun- dos das bases de dados PubMed, Scielo e ScienceDirect, utilizando as palavras chave: “tu- berculose’, “Mycobacterium tuberculosis’, “diag- néstico’,“tratamento’, “micobactérias”e “Bacilos de Koch’, nas linguas portuguesa e inglesa Foram selecionados artigos publicados nos anos de 2000 a 2014, Também foram consultados da- dos sobre tuberculose da Organizagio Mundial de Satide ¢ da ANVISA (Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria). 3. Complexo Mycobacterium tuberculosis © complexo Mycobacterium tuberculosis & composto pelas espécies Mycobacterium tuber- culosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (mais comum na Africa subsaariana), ‘Mycobacterium microti (causa TB em ratazanas) e Mycobacterium canettii (raro, mas pode pro: vocar doenga em humanos). Desses, 0 primeiro €o principal agente etiolégico da tuberculose em humanos (COLE, 2002). As micobactérias pertencentes a0 complexo M, tuberculosis foram primeiramente descritas por Robert Koch, em 1882, o que as levou a serem também chamadas de bacilos de Koch (BK) (SAKAMOTO, 2012) ‘Os BKs desse complexo sao bacilos retos ou ligeiramente curvos, iméveis, ndo esporu- lados, com 1 a 10 jim de comprimento e 0,2 a 0,6 um de espessura. Sua parede celular & com- posta por lipidios (écidos micélicos), formando ‘uma barteira hidrofébica resistente a descolora- 40 por Alcool-icido, sendo, por isso, também denominados bacilos ‘lcool-fcido resistentes (BAAR). Essa parede celular tem papel impor- tante na viruléncia do BK, por ser impermes- vel a alguns medicamentos (DELOGU; SALI; FADDA, 2013). Contudo, séo sensiveis a agen- tes fisicos como calor e radiacio ultravioleta As bactérias desse complexo sio classificadas como nio pigmentadas de crescimento lento, podendo ser encontrados em esfregagos como agrupamentos em forma de ramos alongados e tortuosos, denominados cordas ou fator corda (CAMPOS, 2006; COELHO et al., 2007). ‘Os BK sao patégenos intracelulares, com a capacidade de se multiplicar no interior de fa- g6citos e tém requerimento de oxigénio. Dentro de macréfagos, levam entre 25 a 32 horas para miultiplicar-se. Sua viruléncia pode estar asso. ciada 4 composigio de seu genoma que possui em torno de 4,000 genes, dos quais cerca de 170 codificam diferentes tipos de proteinas rela cionadas & variagao antigénica e 200 codificam enzimas envolvidas no metabolismo de écidos graxos, capacitando 0 BK a crescer em tecidos, cuja principal fonte de carbono seja os dcidos Revista Liberato, Novo Hamburgo, v.15, n. 24 p. 105-212, jul /dez. 2014{graxos. Outros genes que codificam para o me- tabolismo ou proteinas, lipideos e carboidratos da parede celular sio relevantes na modulagio da viruléncia (CAMPOS, 2006). 4 Transmissio, fisiopatologia e sintomas A'TB é transmitida principalmente por via aérea, de uma pessoa a outra, A infeccio ocor ze, primeiramente, pela inalagio de goticulas que contenham os BKs expelidas pela tosse, fala ou es- pirro de uma pessoa com a doenca ativa nas vias respiratérias (pulmao ou garganta). A TB nio é transmitida através de apertos de mao, comparti- thamento de comida, bebida ou escovas de dente, contato com roupas de cama, assentos sanitérios ou beijo (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2012), Quando as bactérias causadoras da TB en- tram em contato com o hospedeito, trés situages podem ocorrer: (1) a resposta imune do hospe Geiro elimina completamente o agente; (2) 0 si ‘ema imune nao consegue controlar a replicagio dos bacilos, causando a tuberculose priméria; ou (3) o sistema imune consegue conter as bactérias, em granuloma, de forma latente, podendo pro- vocar a tuberculose pés-priméria ao escapar do sistema imune (NORBIS ef al, 2013). A infeccao comega, quando os bacilos atin. ‘gem os alvéolos pela via respiratéria. Os BKs so rapidamente fagocitados por macréfagos alveola. res que frequentemente podem matar a bactéri devido a resposta imune inata do hospedeiro. Se conseguirem passar por essa primeira linha de defesa, as micobactérias comegam a se multipli- car dentro dos macréfagos e se difundem para as, células vizinhas, como células endoteliais ¢ epite- liais. Podem também migrar para outros drgios, através do sistema linfitico e circulatério. Assim, atingem uma alta carga bacteriana em poucas se- ‘manas. Apés essa primeira rea¢io inflamatéria do sistema imune inato, o sistema imune adaptativo leva a migragio de neutréfilos, linfécitos e outras células imunes ao primeiro sitio de infecgao (pul- monat), formando um infiltrado celular que, de- pois, assume a estrutura de um granuloma, com Diiagnéstico da tuberculose: uma revisio componentes fibréticos, envolvendo-o e tornan- do-o calcificado. Os bacilos ficam protegidos € latentes dentro do granuloma, mantidos pela res- posta imune. Por motivos nao bem definidos, 0 sistema imune falha e os bacilos comecam a se replicar descontroladamente, tornando a doenga ativa, com a manifestacao subsequente de sinais e sintomas (DELOGU; SALI; FADDA, 2013). A. tuberculose, a0 atingir outros érgios, é chamada de extrapulmonar, que pode ocorrer exclusiva ou concomitantemente a forma pulmonar (NORBIS et al, 2013), Em alguns casos, a TB pode cursar 0 seu infcio sem sintomas especificos ou sem nenhum. ‘Nessa situagio, deve-se levar em conta os riscos epidemiolégicos do paciente, como viagens ow residéncia em 4reas com prevaléncia conheci da de TB (NORBIS et al, 2013). Os sintomas da doenga pulmonar ativa sio tosse, is vezes, com muco ou sangue, dor torécica, fraqueza ou cansago, perda de peso, febre e sudorese notur- na. A tosse sanguinolenta esta associada a es- tagios finais ou tardios da TB. Na forma laten- te, nao hé manifestagéo de sintomas (SMITH, 2003; CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2012; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014). 5 Diagnéstico O diagnéstico definitivo de TB se dé pela identificagio dos BKs de uma amostra bio- I6gica através da baciloscopia, da cultura ou de método moleculares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012; DELOGU; SALI; FADDA, 2013). As amostras geralmente enca- minhadas para a pesquisa de BK sao escarro, la- vado brénquico, lavado broncoalveolar e outras relacionadas com o trato respiratério. Exames como hemograma, bioquimicos e radiolégicos podem auxiliar no diagnéstico, direcionando o médico para os testes mais especificos, O paciente deve ser instruido sobre o mé- todo adequado de colheita de expectoracio, bem como a proceder ao seu répido transpor- te para o laboratério, ¢, caso nao seja possivel, Revista Liberato, Novo Hamburgo, v.15, n. 24 p. 105-212, jul /dez. 2014us FERRI, A. 0, etal fazer 0 seu acondicionamento a uma tempera- tura de 4a 5°C, por um perfodo que nao exceda cinco dias. A amostra deverd ser colhida em um frasco esterilizado de boca larga e com tampa rosca, de modo que nao ocorram vazamentos (CHANG et al, 2008). Preconiza-se a coleta de duas amostras de expectoracéo em dias conse- cutivos, apés tosse produtiva profunda, com um volume minimo de 5 ml., no inicio da manha e em trés dias consecutivos, Em pacientes que nio conseguem emitir espontaneamente a expecto- ragio poderd ser necessério recorrer & indusio através da inalagao de solugao salina hipertoni- a, & broncofibroscopia (BFC) com lavado bré- aquico (LB) e lavado bronco alveolar (LBA), & coleta de expectoragao apés BFC e & realizagao de aspirado gistrico (TUELLER et al, 2007). 5.1 Exames hematolégicos bioquimicos Alteragdes no hemograma e em exames bioquimicos, eventualmente encontradas nessa doenga, so pouco sensiveis e sto inespecificas. ‘© hemograma tende a ser normal, contudo po- dem ocorrer anemia ¢ leucocitose em 10% dos casos. Geralmente, a anemia é normocrdmica ¢ normocitica, ¢ a leucocitose, discreta, havendo habitualmente linfocitose e monocitose. Ocorre discreta clevagao dos marcadores bioquimicos de infecc4o, aumento da velocidade de sedimen. tagio e da proteina C reativa, A hiponatremia esté presente em torno de 11% dos doentes e re- sulta da liberacao de horménio antidiurético na regido do pulmao afetado (BENTO et al., 2011) 5.2 Exames imunolégicos Os testes imunoldgicos disponiveis so 0 teste tuberculinico e ensaios de liberacio de interferon-gama (IGRAs, do inglés Interferon- gamma release assay). O teste tuberculinico consiste em inocular via intradérmica a tuberculina e acompanhar 0 surgimento na pele de uma reacao tardia de hi- persensibilidade, apés 48 e 72 horas. A tuber culina € composta por uma mistura bruta de proteinas (derivado proteico purificado), obtidas, do sobrenadante estéril de culturas liquidas de M. tuberculosis. Esse teste possui baixa especificida- de, pois populagses que foram vacinadas contra Bacillus Calmette-Guérin (BCG) de M. bovis ‘ou que tiveram contato com alguma micobacté- ria nao causadora de tuberculose também provo. cam a reacio na pele, Além disso, possui baixa sensibilidade em pacientes imunocomprometi dos (PALOMINO, 2005; CHEE et al., 2013) © IGRA fundamenta-se na resposta do hospedeito a duas proteinas, ESAT-6 ¢ CFP-10. Elas sio fortes indutoras da secregao de inter- feron-gama (IFN-y) pelo paciente, sio produ- zidas apenas pelas bactérias do complexo M. tuberculosis ¢ por todas as cepas patogénicas de M. bovis, estando ausentes no BCG e na maioria das micobactérias nao tuberculosas. Nesse teste, sangue total ou células mononucleares do san- gue periférico, oriundos do paciente, so expos- tos aos antigenos ESAT-6 ¢ CFP-10 que, produ- zidos em laboratério, estimulam os linfécitos T a secretarem IFN-y. Se o paciente ja teve contato com a micobactéria, causadora de TB, os linfé- citos T de meméria irao secretar grande quanti- dade de IFN-y. No IGRA, pode ser detectada a secresao de IFN-y, pelo método de ELISA, ou a quantidade de linfécitos 'T secretores de IFN-y, pela técnica ELISPOT (DRUSZCZYNSKA et al,, 2012; METCALFE et al, 2011) 5.3 Estudos de imagem do térax Imagens toracicas visualizadas por radio- grafia convencional, ultrassonografia, tomogra- fia computadorizada, imagem de ressonancia magnética ¢ tomografia computadorizada PE com alteragées podem levar 4 suspeita de TB (SHARMA; MOHAN, 2013) Geralmente, 0 método de escolha é a ra- diografia convencional. A TB pulmonar em adultos geralmente apresenta infiltrado focal nos lobos superiores, frequentemente dos seg- mentos apical e posterior ou do segmento apical do lobo inferior. Outras alteragSes que podem ser encontradas séo cavitagdes, padrao miliar, Revista Liberato, Novo Hamburgo, v.15, n. 24 p. 105-212, jul /dez. 2014adenopatias, derrame pleural e-atelectasias (BENTO et al, 2011; CHANG et al., 2008), Na TB priméria, a radiografia pode ser normal, contudo pequenos nédulos periféri- cos podem estar presentes, mas nao serem vi- sualizados. A alteragio mais comum na forma priméria da TB ¢ linfonodomegalia mediasti- nal, com incidéncia maior em criancas do que em adultos, enquanto a atelectasia obstrutiva ocorre com menos frequéncia. A TB miliar é caracterizada por opacidades reticulo-micro- nodulares difusas e derrames pleurais, Na fase pés-primatia, as cavitagdes sio mais frequentes nos segmentos Spico-posteriores dos lobos su- periores ou segmentos superiores dos lobos in- feriores. Na fase ativa da doenca, as cavitagdes apresentam paredes mais espessas. Apds a cura, encontram-se tuberculomas (nédulos ou mas- sas pulmonares) associados ou nao a pequenos nédulos satélites e/ou ganglios mediastinais cal cificados (BOMBARDA et al., 2001), Em pacientes coinfectados com M, tuber- culosis e HIV, com baixa contagem de células CD 4, asalteragdes sio atipicas, com formas nao cavitarias, infiltrados nos lobos inferiores, linfa- denopatias hilares e derrame pleural. Contudo, em toro de 10 a 20% dos coinfectados, a ra- diografia do térax pode se apresentar normal (BENTO et al, 2011; BOMBARDA et al., 2001). 5.4 Baciloscopia A baciloscopia consiste em realizar um es- fregago em lamina do material biolégico, com posterior coloracdo de Ziehl-Neelsen, Kinyoun modificada ou auramina-O e rodamina. A mais empregada para o diagnéstico de TB é a de Ziehl-Neelsen ¢ a amostra mais encami- nhada para a pesquisa de BAAR é o escarro (PALOMINO, 2005). Na técnica de Ziehl-Neelsen, a amostra é primeiramente corada com fucsina de Zieh! Neelsen, depois descorada com alcool-écido e, posteriormente, contracorada com azul de me- tileno. A parede celular das micobactérias, com elevado teor em lipideos, confere resisténcia & Diiagnéstico da tuberculose: uma revisio descoloragio por alcool-acido, deixando os ba- cilos corados na cor rosa (BRASIL, 2008). Para escarto, os critérios de leitura ¢ in- terpretagao, segundo o Manual de Vigilancia Laboratorial da ‘Tuberculose ¢ Outras Micobactérias, sao: (1) quando nao séo encon- trados BAAR em 100 campos examinados, re. Iata-se “negative”; (2) quando sao visualizados de 1 a9 BAAR em 100 campos analisados, re- latar a quantidade encontrada em 100 campos; (3) quando sao encontrados 10 2 99 BAAR em 100 campos, reporta-se “positive (+)"; (4) quan- do sdo encontrados em média 1 a 10 BAAR por campo nos primeiros 50 campos, relata-se “po- sitivo (+4)"; e (5) quando sao encontrados em média mais de 10 BAAR por campo nos primei- ros 20 campos, relata-se “positivo (+++)". Para as demais amostras biolégicas, reporta-se ape. nas “positivo” ao encontrar BAAR ou “negativo” na auséncia de BAAR (BRASIL, 2008). 5.5 Exame cultural O exame cultural exame permite o isola- mento e crescimento dos BAAR de amostras clinicas em meio especificos. £ considerado 0 exame padrio-ouro, com alta sensibilidade e especificidade paraa deteccao de TB pulmonar e extrapulmonar. De acordo com a ANVISA. (BRASIL, 2008), a cultura para BAAR é reco ‘mendada nas seguintes situagdes: suspeita cli- nica, devido a sintomas respiratérios, exame de radiologia sugestivo e baciloscopia repeti- damente negativa (mais de 3 amostras); casos suspeitos com baixa quantidade de bacilos, de coletas dificeis ou suspeita de TB extrapulmo- nar} contato com pessoas infectadas por TB resistente a drogas; pacientes com anteceden. tes de tratamento prévio; pacientes imunode primidos, como os infectados por HIV, a fim de realizar o teste de sensibilidade a antimi- crobianos; casos suspeitos de micobactérias nao causadoras de TB, para identificagio da espécie; todo paciente finalizando 0 2° més de tratamento; todos os pacientes com indicacao de retratamento. Revista Liberato, Novo Hamburgo, v.15,n. 24 p. 105-212, jul /dez. 2014150 FERRI, A. 0, etal ‘A primeira etapa da cultura é o pré-trata- mento das amostras, na qual materiais como urina, liquor e outros Kiquidos sio centrifugados € fragdes de tecidos sio fragmentados ou ma- cerados. A segunda etapa é a fluidificagao-des- contaminacao, necesséria apenas para amostras oriundas de sitios nao estéreis, como escarro, urina, secregées, lavado bronquico, lavado gés- trico e fragmento de tecido cutineo, As amos. tras consideradas néo contaminadas sio liquor, iguidos pleural, sinovial, peritoneal e pericir- dico, fragmentos de érgios, sangue e medula éssea, Os agentes fluidicantes-descontamina- tes comumente usados sio hidréxido de sédio, Ne-acetil-L-cisteina (NALC) e dcido oxilico. ‘A terceira fase & a semeadura. © método cultural mais utilizado é a semeadura em meio sélido A base ovo ow agar. Os mais empregados sio Lowenstein-Jensen (LJ) ¢ Ogawa-Kudoh (OK) que sao A base de ovo e contém 0 co rante verde malaquita que inibe a microbiota contaminante, Os meios a base de agar sio 0 Middlebrook 7H10 e Middlebrook 7H11. Sio transparentes € permitem a visualizacio pre- coce das colénias. Existe também, geralmente, em laboratérios maiores ou de referéncia, a cul- tura em meio Kquido, mais recomendada para amostras com baixa quantidade de BK, pois so mais enriquecidos que os sélidos. Os meios It quidos sio desenvolvidos, a partir dos meios Middlebrook 7H9 e Middlebrook 7H9 modifi- cado, podendo ser aplicados em sistemas auto- matizados ou manuais. ‘A quarta etapa & a incubagio. A maio- ria das micobactérias causadoras de TB cresce a 35-37°C, em incubadora comum. Devido ao cxescimento lento das micobactérias, os meios devem ficar incubados por até oito (8) semanas. Finalmente, a quinta etapa é a leitura dos tubos semeados, avaliando-se as colénias, suas carac- teristicas morfolégicas, presenga de pigmento, aspecto (lisa ou rugosa) e a contaminagio do tubo. Os tubos devem ser examinados a cada se- ‘mana. Na presenga de colonias suspeitas, deve- se fazer a baciloscopia das colonias para confir- magao, Na auséncia de colnias, incubar o tubo novamente, A leitura em meios sélidos é semi- quantificada, seguindo os seguintes critérios: “Cultura positiva (quantidade de colénias)”, quando houver menos de 20 colénias; “Cultura positiva (+)", quando houver de 20 a 100 colé- nias; “Cultura positiva (+4)", quando houver mais de 100 colénias separadas; “Cultura posi tiva (+++4)’, quando houver colénias confluen. tes, formando uma espécie de tapete; e “Cultura negativa’, quando nio houver crescimento de colnias (BRASIL, 2008). 5.6 Testes de biologia molecular ‘Os testes de amplificacao de dcidos nucleicos (IAN) sio métodos répidos com alta especifici- dade e sensibilidade. Entre as metodologias mais empregadas nos TAAN, esta a Reagio em cadeia da Polimerase (PCR, do inglés Polymerase Chain Reaction), que pode ser aplicada diretamente na amostra biolégica, como no escarro ou na colé- nia suspeita (DROBNIEWSKT et al, 2013). ‘Uma metodologia TAAN, relativamente re- cente ¢ recomendada pela WHO e pela ANISA, €0 ensaio comercial Expert * MIB/RIE Esse en- saio pode confirmar a presenca de M, tuberculo- sis ¢ identificar mutagées que conferem resistén- cia da micobactéria & rifampicina em até 2 horas. Aumenta a detecgio de casos positivos em um ter 0 em relago a baciloscopia (HOOG et al., 2013; NAKIYINGL NANKABIRWA; LAMORDE, 2013). O teste consiste na realizado da purifica- 0, concentragao ¢ amplificacao de dcidos nu- dleicos por PCR em tempo real, com o beneficio de integrar e automatizar esses trés processos que seriam realizados separadamente na PCR conven- ional. O método detecta, através de fluorescéncia, M. tuberculosis e a resistencia & rifampicina com a utilizagao de cinco sondas complementares & re- gio do gene rpof (DELOCCO et al. 2011), 6 Tratamento ATB é uma doenga que pode ser comple- tamente curavel. © seu tratamento consiste na combinacao de diversos farmacos anti-TB. £ Revista Liberato, Novo Hamburgo, v.15, n. 24 p. 105-212, jul /dez. 2014