INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

7.1. Proses Pendaftaran Pasien.

7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
 SOP pendaftaran
 Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
 Dokumen Bagan alur pendaftaran
 Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut
 Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas
 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran
 Dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
 Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
 Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien. Penyediaan media informasi
pendaftaran
 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
 Bukti pelaksanaan sosialisasi,
 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
 Survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb)
untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan
 Panduan/prosedur survey pelanggan
 Hasil-hasil survey
 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
 Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan
pelaksanaan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
 Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak berubah
 SOP identifikasi pasien
 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

1
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
 Media informasi di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
 Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi
dapat dilakukan melalui survey)
 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
 Masukkan juga dalam survey: pendapat pelanggan dalam hal memperoleh
informasi lain jika dibutuhkan)
 SOP penyampaian informasi.
 Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
 Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
 Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer,
papan pengumunan, poster, dsb(Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang
Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
 Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan. Pelaksanaan
penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasie
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
 Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Penyampaian hak dan kewajiban pasien
pada saat pasien mendaftar
 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

2
  Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
 Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien
 SOP pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
 Pelaksanaan koordinasi antar unit
 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
 Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
 Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. Evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
 SOP alur pelayanan pasien
 Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
 Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan/proseudr
pelayanan klinis
 SOP alur pelayanan pasien
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
 Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, rujuakn konsultatif)
 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
 Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi

3
 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
 Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
 Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika hambatan dalam pelayanan
 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga.

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
 SOP pengkajian awal klinis (screening)
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan
 Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di puskesmas
 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
 Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
 Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan
 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
 Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
 Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulangan-pengulangan yang
tidak perlu (Dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh puskesmas
untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu, dan jika ada
dilakukan tindak lanjut)
 Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam

4
 pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
 Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak
perlu. (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya
pengulangan yang tidak perlu)
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
 Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter, perawat, bidan, praktisi
kesehatan lain) untuk menyusun form rekam medis (menyepakati
informasi apa yang perlu dituliskan dalam rekam medis)
 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
 Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
 Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu
transfer maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan instruksi
tindakan sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang
memerlukan penanganan terintegrasi
 Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada kebijakan
koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
 SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
 Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat
 Pedoman/SOP Triase
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
 Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter dan perawat yang melayani
mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayani di unit gawat
darurat
 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
 Prioritas pasien dilakukans esuai dengan triase

5
 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi
 Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke
fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan
 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
 Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil
pada saat dirujuk
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
 Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
 Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian pasien
 Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis.
 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada
rekam medis
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
 Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat :
”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
 SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
 Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai kewenangannya)
 SOP pendelegasian wewenang klinis
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
 Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi delegasi wewenang, sesuai
dengan persyaratan pelatihan yang harus diikuti
 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi
 Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
 Evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar
 Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan
klinis di Puskesmas
 Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

6
  Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi sesuai SOP dan jadwal
 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
 Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
 Pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) dan peralatan.
 Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP.
 Pengecekan kuman pada alat yang telah disterilisasi. Tidak menggunakan
ulang peralatan disposable. Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan
disposable
 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
 SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
 Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang disposable.
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
 Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
 Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
7.4. Rencana Layanan Klinis.
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
 Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan.
 SOP penyusunan rencana layanan medis.
 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
 Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
 Pelaksanaan evaluasi layanan klinis (audit klinis)
 SOP audit klinis
 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
 Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis

7
  Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
 Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
 Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
 Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)
 Bukti SOAP pada rekam medis
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
 Proses penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
 .Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan
rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
 Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar
profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
 Pelaksanaan layanan klinis dilakukans ecara paripurna dan terpadu untuk
kasus yang perlu penanganan tim
 SOP layanan terpadu
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
 Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan
 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
 Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun
 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam rekam medis

8
 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
 Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kajian pasien
 Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatuh,
resiko alergi obat, dsb)
 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
 Penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
 SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
 Pendokumentasian rencana layanan terpadu
 Dokumentasi dalam Rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
 Pelaksanaan Pendidikan pasien
 Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien.
 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
 Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
 Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
 SOP informed consent
 Bukti pelaksanaan informes consent
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
 Form informed consent
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
 SOP informed consent
4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
 Pendokumentasian informed consent pada rekam medis
 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
 Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya
 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
 SOP rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
 Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
 SOP rujukan

9
  Catatan rujukan pada rekam medis
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
 Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
 SOP persiapan pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
 SOP rujukan
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien
 SOP rujukan
 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
 SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an rujukan, sarana yang
dituju, kapan harus dilakukan
 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
 Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan
 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
 Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk
 SOP rujukan
 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume
klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume
klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume
klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.

10
 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
 Monitoring pasien selama proses rujukan
 SOP rujukan
 Form monitoring pasien selama proses rujukan
 Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang
dimasukkan dalam rekam medis pasien
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
 Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika dirujuk
untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Pedoman/panduan pelayanan klinis
 SOP Pelayanan klinis
 Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
 Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis
 Hasil-hasil audit klinis
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
 Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
 Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
 Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
 Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien
 Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
 Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis
 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
 Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan
persetujuan tindakan (informed consent)
 Lembar/formulir informed consent
 Bukti pelaksanaan informed consent
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

11
 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
 Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat,
 SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.
 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
 Merintis dan melaksanakan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
pelayanan gawat darurat, jika puskesmas tidak menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
 MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
 Pelaksanaan Kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi
 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
 Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
 Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena.
 Audit pemberian cairan intravena
 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
 Hasil audit
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana
layanan.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif

12
  Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
 Data hasil monitoring dan evaluasi
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
 Proses analisis pencapaian indicator
 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
 Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan layanan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
 Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien
 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
 Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain
melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban
untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.

13
  SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
 Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Dalam kebijakan tersebut juga harus memuat informasi
tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk
menolak atau tidak melanjutkan pegobatan
 Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka.
 Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka
petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab
terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
 Sda
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative
pelayanan dan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar
di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

14
  SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
 Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi
 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
 Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang
diberikan dan proses monitoringnya
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
 Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
 Chek list/form monitoring
 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
 Bukti pencatatan dalam rekam medis
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar
di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
 Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan
 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
 Penyusunan rencana asuhan pembedahan
 SOP tindakan pembedahan
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
 Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan
 SOP tindakan pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
 Pelaksanaan informed consent
 SOP informed consent
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
 Pelaksanaan pembedahan
 SOP tindakan pembedahan

15
 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
 Pencatatan laporan operasi
 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
 Monitoring status fisiologis pasien
 SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat kegiatan
monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau
sedasi
 Check list monitoring status fisiologis pasien
 Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan sesudah
pembadahan dan anestesi
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
 Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan
pada pasien dan keluarga
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan
pendidikan pasien.
 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
 Bukti catatan dalam rekam medis
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
 Panduan penyuluhan pada pasien
 Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
 Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien
 Panduan penyuluhan pada pasien.
 Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan
 Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
 Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada
pasien
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

16
 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara regular
 Penyediaan makanan bagi pasien
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.
 Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
 Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
 Petugas gizi menawarkan menu pilihan
 Variasi pilihan makanan,
 Daftar menu
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien.
 Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan
aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
 Proses penyiapan dan distribusi makanan
 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
 Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
 Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan
 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
 Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
 SOP asuhan gizi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

17
  Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
 SOP asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung
jawab untuk memulangkan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
 Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan
 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
 Tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yang dirujuk kembali
 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
 Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak
lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
 Penyampaian alternative pelayanan pada pasien yang perlu dirujuk tetapi
tidak mungkin dirujuk
 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
 Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan yang lain
 Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan
atau rujukan
 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujuak

18
 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
 Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentanginformasi
yang diberikan
 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebu
 Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat
 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
 Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi
sebagaimana disebut pada EP 1
 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain
tranportasi rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
 Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi
pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan
 SOP rujukan
 Form rujukan
 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah diberikan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
 Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
 Pelaksanaan persetujuan rujukan
 SOP rujukan, form persetujuan rujukan

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
 Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan laboratorium

19
 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan
 Penghitungan kebutuhan tenaga (termasuk di dalamnya tenaga lab) dan
pola ketenagaan puskesmas
 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
 Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih
dan berpengalaman
 Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh tenaga yang
kompeten
 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan specimen
 Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
 SOP pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
 Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan lab (compliance
rate)
 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
 Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
 Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium
 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar
jam kerja)
 dan SOP pelayanan di luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi)
 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

20
 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
 Pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan APD
 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
 Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
 Pengelolaan bahan berbahaya beracun dan limbah lab sesuai sop
 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
 Pengelolaan reagen sesuai sop
 SOP pengelolaan reagen
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
 Pengelolaan limbah medis sesuai sop
 SOP pengelolaan limbah
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
 Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu
 Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
 Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen/gawat darurat
 Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)
 Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
 Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan
 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
 Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal)
 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

21
 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostic
 Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri praktisi klinis untuk membahas nilai
kritis dalam pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan hasil lab kritis
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
 Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan
pelaporannya
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
 Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
 SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
 Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
 Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang
kritis
 SOP monitoring, hasil montiroing
 Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
 Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
 Penyediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium
 Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
 Penyimpanan dan distribusi reagensia
 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
 Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
 Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia
 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
 Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia

22
  Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
 Pelabelan reagensia
 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
 Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan
 Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang
nilai
 Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
 Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
 Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
 SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
 Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
 Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium
 SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
 Pelaksanaan kalibrasi dan validasi
 SOP kalibrasi dan validasi instrument
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
 Pelaksanaan perbaikan (PDCA)
 SOP perbaikan
 Bukti pelaksanaan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
 Pelaksanaan PME
 Bukti pelaksanaan PME

23
 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
 Pelaksanaan rujukan
 SOP rujukan laboratorium
 Bukti pelaksanaan rujukan lab
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
 Pelaksanaan PMI dan PME
 bukti pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
 Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk
didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien)
 Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium,
 Bukti pelaksanaan program
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
 Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk
didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien)
 Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
 Pelaporan kegiatan program keselamatan
 SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien di laboratorium,.
 bukti laporan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
 Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
 Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
 Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
 SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
 Formulir FMEA
 Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan
FMEA)
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja

24
  Petugas laboratorium
 Pelaksanaan orientasi
 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
 Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
 Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda
untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
 SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
 SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya
ada
 Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat.
 SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
 Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
 Penyusunan formularium obat
 Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
 Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
 Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

25
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
 Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
 Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO
 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
 Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
 Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Bukti pelaksanaan pengawasan
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
 SOP peresepan psikotropika dan narkotika

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.
 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
 Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

26
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
 SOP penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
 Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
 Pelabelan obat sesuai SOP
 SOP pelabelan obat
 Label obat
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
 Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien
 SOP pemberian informasi penggunaan obat
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
 Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang efek samping
dan efek yang tidak diharapkan
 SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang
pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
 Penjelasan penyimpanan obat di rumah
 SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang
pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
 Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang
kadaluwarsa. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
 Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan
SOP
 Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang farmasi)
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat
alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
 SOP pelaporan efek samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
 Pendokumentasian efek samping obat
 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

27
  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
 Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD
dan tindaklanjut
 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
 Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
 Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu
yang ditentukan
 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
 Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi kesalahan pemberian
obat dan KNC
 Laporan dan bukti perbaikan
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
 Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
 Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
 Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian
 Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
 Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring
dan tindak lanjut.

28
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
 Melengkapi dan menilai pemenuhan pelayanan radiodiagnostik terhadap
persyaratan/standar nasional dan peraturan perundangan yang berlaku
 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga
tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan)
 Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan.
Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
 Pelaksanaan kebijakan dan SOP pelayanan radiodiagnostik sesuai dengan
jenis pelayanan yang disediakan. Monitoring kepatuhan terhadap SOP
pelayanan radiodiagnostik
 SOP pelayanan radiodiagnostik
 Bukti monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
 Penyusunan program keamanan dan keselamatan radiasi.
 Pelaksanaan program dan SOP pengamanan radiasi
 Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi
 Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
 Penyusunan program keamanan dan keselamatan radiasi yang merupakan
bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
 Program keamanan dan keselamatan radiasi
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Dokumen eksternal: Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
 Pelaksanaan kebijakan dan SOP pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
 SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

29
  Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
 Bukti penerapan manajemen risiko di pelayanan radiodiagnostik
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan
praktik keselamatan
 Pelaksanaan program orientasi pelayanan radiodiagnostik. Evaluasi
program orientasi dan tindak lanjutnya
 SOP program orientasi,
 Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya
 Pelaksanaan program pendidikan jika ada prosedur baru ataupun bahan
berbahaya
 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
 bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostic
 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
 Evaluasi kesesuaian persyaratan petugas yang melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik dan tindak lanjutnya
 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
 pola ketenagaan, profil pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian kompetensi
petugas dengan persyaratan
 Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
 Evaluasi kesesuaian persyaratan petugas yang melakukan interpertasi hasil
 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
 pola ketenagaan, profil pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian kompetensi
petugas dengan persyaratan
 Bukti interpertasi oleh tenaga yang kompeten
4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
 Evaluasi kesesuaian persyaratan petugas yang melakukan verifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Bukti verifikasi oleh tenagan yang kompeten

30
 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Penghitungan Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut kebutuhan
tenaga
 Pola ketenagaan,. Profil pegawai radiodiagnostik
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
 SK tentang kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti
 Monitoring ketepatan waktu
 SOP monitoring ketepatan waktu,
 hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
 Pelaksanaan program pemeliharaan
 Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan peralatan radiologi
2. Program termasuk inventarisasi peralatan
 Pelaksanaan inventarisasi peralayan radiodiagnostik
 Rencana program pemeliharaan didalamnya memuat kegiatan inventarisasi
peralatan
 Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
 Pelaksanaan inspeksi dan tensting peralatan radiologi (yang merupakan
salah satu kegiatan dari program pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)
 Rencana program pemliharaan didalamnya memuat rencana inspeksi dan
testing alat
 jadwal inspeksi dan testing,
 buktipelaksanaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiodiagnostik dan perawatan peralatan
radiodiagnostik
 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
 bukti kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
 Pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pemeliharaan peralatan radiodiagnostik
 Panduan/SOP monitoring dan tindak lanjut,
 bukti monitoring, bukti tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

31
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
 Penyediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting yang lain.
 Evaluasi ketersediaan x ray film, reagensia dan perbekalan yang lain
 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
 Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
 Penyimpanan dan distribusi perbekalan untuk pelayanan radiodiagnostik.
 Monitoring penyimpanan dan distribusi perbekalan untuk pelayanan
radiodiagnostik
 Pedoman dan SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
 Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
 Monitoring dan evaluasi ketersediaan perbekalan
 SOP monitoring dan evaluasi ketersediaan perbekalan
 hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
 Pelabelan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat ketentuan
tentang pelabelan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Pemberian label pada semua perbekalan
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten
 Kebijakan pelayana radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
 tentang persyaratan SK penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
 Evaluasi Kesesuaianpetugas terhadap persyaratan kompetensi petugas dan
tindak lanjut
 Hasil evaluasi kesesuaian petugas terhadap persyaratan kompetensi dan
tindak lanjutnya
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
 Penanggung jawab bersama kepala puskesmas menyusunan kebijakan dan
prosedur pelayanan radiodiagnostik, Penanggung jawab radiodiagnostik
melakukan monitoring pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik apakah
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik.
 SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut

32
 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
 Monitoring ketertiban admistrasi radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
 Pelaksanaan program pengendalian mutu
 Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien)
 Bukti pelaksanaan pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
 Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak lanjut terhadap pelayana
radiodiagnostik
 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
 Penyusunan dan Pelaksanaan program pengendalian mutu yang kegiatan
sesuai dengan pokok pikiran dan EP 2 sd EP 5
 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan program control mutu
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
 Penyusunan dan Pelaksanaan program pengendalian mutu yang kegiatan
sesuai dengan pokok pikiran dan EP 2 sd EP 5
 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan program control mutu
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
 Penyusunan dan Pelaksanaan program pengendalian mutu yang kegiatan
sesuai dengan pokok pikiran dan EP 2 sd EP 5
 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan program control mutu
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
 Penyusunan dan Pelaksanaan program pengendalian mutu yang kegiatan
sesuai dengan pokok pikiran dan EP 2 sd EP 5
 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan program control mutu
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
 Penyusunan dan Pelaksanaan program pengendalian mutu yang kegiatan
sesuai dengan pokok pikiran dan EP 2 sd EP 5
 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
 Bukti pelaksanaan program control mutu

33
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
 Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
 Pembakuan singkatan yang digunakan
 Keputusan tentang pembakuan singkatan
 Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
 Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan
dan keamanan informasi
 Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat
keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa (jika
ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada pembatasan
akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
 Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi pasien
 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan
tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah)

34
 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
 Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan
 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan
masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
 Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan
tentang isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
 Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
 bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
 SOP-SOPuntuk menjaga kerahasiaan rekam medis
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin
 Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas
 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,
 Jadwal pelaksanaan,
 bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
 Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas
 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
 Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran.
 Pengadaan/penyediaan APAR
 SOP jika terjadi kebakaran,
 Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
 Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

35
  Pelaksanaaninspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
 pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
 Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
 Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
 Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
 Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
 Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.
 Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.
 Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
 Penyusunan program keamanan linkgungan fisik
 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

36
  Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik mencakup
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya.
 Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
 Bukti pelaksanaan program keamanan
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
 Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
 SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan
 Bukti pelaksanaan program.
 Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
 Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari pemilahan alat yang
bersih dan kotor, disinfeksi, pencucian, sterilisasi, perawatan khusus untuk
alat-alat tertentu, penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn
persyaratan khusus
 Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.
 SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusu
 Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
 SOP sterilisasi
 Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
 Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan
sterilisasi alat
 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
SK petugas pemantau, instrumen,
 bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4. pabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
 Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat
 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
 Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan

37
 8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
 Inventarisasi peralatan klinis
 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
 Pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan
 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
 Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
 Bukti monitoring
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
 Pelaksanaan pemantauan
 Dokumentasi hasil pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
 Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
 Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
 SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat,
bukti pelaksanaan penggantian alat.
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
 Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan
 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
 Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
 Penilaian kualifikasi tenaga
 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
 Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis.
 Penetapan kewenangan klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
 Pelaksanaan kredensial tenaga klinis
 SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
 SOP kredensial

38
  Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan
dan kualifikasi
 Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis
 SOP peningkatan kompetensi
 Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
 bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan
tenaga dengan kebutuhan pasien
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
 Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
 SOP penilaian kinerja tenaga klinis
 Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
 Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
 Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
 Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat
puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim mutu), dan pelaksanaan
perbaikan kineraja berkesinambungan di unit kerja masing masing
(keterlibatan dalam PDCA di unit masing-masing)
 Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis untuk
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
 Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
 Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga klinis
 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
 Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan
 Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

39
  Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan
dan pelatihan
 SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan
dan pelatihan,
 bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
 Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat
internal maupun eksternal
 Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
 Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan
legal dalam pelaksanaan asuhan
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
 Proses kredensial untuk menentukan kewenangan klinis
 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan
 bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
 Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus oleh tim
kredensial
 SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan khusus
 Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan
bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
 Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan kewenangan klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis
 SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan klinis
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi
tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

40
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
 Lokakarya atau pertemuan-pertemuan untuk menyusun rencana program
mutu klinis dan keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program
mutu, dan evaluasi pelaksanaan program mutu, pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit pelayanan, monitoring dan evaluasinya
 Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
 Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan klinis
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis.
 Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas
 SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala.
 Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
 Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
 Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik
dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko
dari kejadian
 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
 Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.

41
  Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko yang
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, dan
pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan
 Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis
 Panduan Manajemen risiko klinis,
 Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
 Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
 Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien
 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
 Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis
secara kolaboratif.
 Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument
yang disusun
 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self evaluation, peer
review) terhadap perilaku petugas klinis
 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
 Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
 Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien
 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
 Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada
 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku
petugas klinis
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan

42
 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
 Pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana
anggaran dan rencana penyediaan sumber daya
 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
 Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
yang melibatkan praktisi klinis
 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
 Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
 Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas
pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien
 Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area
prirotias
 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
 Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan
pasien
 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodic
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
 Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
 Pertemuan pemilihan area prirotias

43
  Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias
 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
 Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
 Program mutu klinis dan keselamatan pasien
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
 Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang
disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
 PertemuanEvaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien,
dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
 Penyusunan SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
dsb)
 SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
 Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
 Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
 Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
 SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
 Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
dengan tepat
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati
bersama
 Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya
 SK tentang indikator mutu layanan klinis
 Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

44
 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran.
 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
 Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak
lanjut
 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
 Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
 SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
 Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam
menetapkan target
 SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
 Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri
praktisi klinis
 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodic
 Proses pengumpulan data
 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
 Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

45
 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
 Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim
yang berfungsi dengan baik
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
 Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja
 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
 Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
 Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur
 Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
 Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi
 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
 Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
 Bukti analisis masalah mutu klinis

46
 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
 Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
 Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis
 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa
yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
 Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan
dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
 Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
 Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
 Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

47
 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
 Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
 Bukti sosialisasi
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
 Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
 Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Pelaporan ke dinas kesehatan
 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

48