LAPORAN TUTORIAL

BLOK UROGENITAL

SKENARIO 2
TERBENTUKNYA BATU SALURAN KEMIH OLEH KARENA INFEKSI

KELOMPOK 19
ANGGRAINI LALANG BUANA G0012016
DENALIA AURIKA G0012054
GIZHA WAGISWARI MADE G0012084
LELY AMEDIA RATRI G0012114
OKTAVERA TRI KURNIASIH G0012158
RUTI ANNISA K. G0012198
SAFITRI TIA TAMPY G0012200
ARIYADI BUDI SETYOAJI G0012028
M. MAFTUHUL AFIF G0012120
RAHMAWAN FIRYANA G0012172
YASYFIE ASYKARI G0012234

TUTOR :

dr. H. RIFAI HARTANTO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2014

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada skenario kedua pada blok urogenital ini kami disuguhkan sebuah
materi yang menyangkut batu ginjal & infeksi saluran kemih. Adapun
skenarionya sebagai berikut :

ADUUUUH... PINGGANGKU NYERI SEKALI

Abdul, 30 tahun, tiba-tiba merasa nyeri pinggang kiri yang tidak
tertahankan. Oleh istrinya, Abdul dibawa ke IGD rumah sakit dr. Moewardi.
Abdul mengaku sejak dua minggu yang lalu, pernah kencing keluar batu. Dan
selama 1 minggu ini, ia juga mengeluhkan demam. BAK dirasakan anyang-
anyangan dan berwarna keruh. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, dokter jaga IGD, menyuntik Abdul dengan obat analgetika.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12 g/dL, leukosit

15.000/dL, kreatinin 1,0 mg/dL, dan terdapat leukosituria >50/LPB, dan
bakteriuria (+++). Setelah diketahui fungsi ginjalnya baik, dilakukan foto IVP dan
hasilnya adanya sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu
ureter ukuran 3 mm. Abdul disarankan untuk minum banyak dan berolah raga
serta kontrol ke poliklinik urologi 1 minggu lagi, selain harus mengonsumsi obat
antibiotik, anti nyeri, dan diuretik dan juga mengambil hasil pemeriksaan kultur
urine.

B. Tujuan pembahasan
Adapun tujuan dari skenario ini adalah:
1. Mampu menjelaskan kelainan batu ureter & infeksi saluran kemih (ISK),
termasuk macam-macam kencing batu dan kriteria batu ureter.

2
 2. Mampu menjelaskan etiologi & faktor risiko dari batu ureter & ISK.
3. Mampu menjelaskan patofisiologi & patogenesis batu ureter & infeksi
saluran kemih.
4. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis dari skenario di atas.
5. Mampu menjelaskan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang radiologi,
laboratorium urine untuk memastikan keluhan pada skenario di atas.
6. Mampu menjelaskan penanganan awal terkait kelainan batu ureter

C. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimanakah perbedaan jenis batu yang dialami penderita serta seberapa
besar ukuran batu penderita menurut skenario?
2. Bagaimanakah etiologi, faktor risiko, & faktor pencetus dari skenario di
atas?
3. Bagaimanakah patofisiologi & patogenesis dari keluhan pasien di
skenario?
4. Bagaimana cara menegakkan diagnosis & diagnosis banding dari skenario
di atas?
5. Bagaimana cara melakukan & menginterpretasi hasil pemeriksaan fisk,
pemeriksaan penunjang radiologi (IVP) dan laboratorium urine untuk
kasus di dalam skenario?
6. Bagaimana cara penatalaksanaan pasien sesuai dengan skenario di atas?

D. HIPOTESIS MASALAH
Berdasarkan keluhan dan anamnesis terhadap pasien, dokter menduga
pasien terkena batu ureter berdasarkan hasil pemeriksaan foto IVP yang
menunjukkan adanya batu struvit sebesar 3 mm, serta ditemukannya leukosit
15.000/dL yang menandakan infeksi, leukosituria > 50/LPB, serta bakteriuria
(+++)

3
 BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump

1. Langkah 1
Membaca scenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam
skenario
Dalam scenario ini, kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai
berikut:
1. Batu
Merupakan suatu gumpalan (konkresi) abnormal, yang tersusun atas
garam-garam mineral yang ditemukan dalam tubuh hewan. Keberadaan
batu tersebut bisa terletak di ginjal (nephrolithiasis), ureter
(ureterolithiasis), dan kandung kemih (cystolithiasis). Sebagian besar
batu dikeluhkan oleh laki-laki.
2. Analgetika
Adalah sekelompok obat yang berfungsi untuk menghilangkan rasa
nyeri. Analgesik bekerja pada system saraf pusat dan tepi. Paracetamol
merupakan satu-satunya contoh dar analgesik.
3. Leukosituria
Ditemukannya banyak leukosit di dalam urine, dikarenakan kadar
leukosit > 5000 sel/dL
4. Bakteriuria
Bakteri pathogen yang berjumlah melimpah di dalam urine
5. Urin
Cairan hasil ekskresi ginjal yang disimpan di vesica urinaria, lalu
dikeluarkan melalui uretra.

4
 6. Intravenous pyelogram
Adalah prosedur radiologis yang berguna untuk memvisualisasikan
kelainan pada sistem urinarius, terutama di ginjal, ureter, dan vesica
urinaria.
7. Diuretik
Adalah zat-zat yang merangsang atau meningkatkan produksi urine.
Diuretik berguna dalam mengobati penyakit gagal jantung, sirosis hati,
hipertensi, dan penyakit ginjal tertentu.

2. Langkah 2
Menentukan/mendefinisikan permasalahan
Permasalahan yang dibicarakan pada skenarioini adalah sebagaiberikut:
1. Adakah hubungan antara usia pasien dengan keluhan nyeri?
2. Apa saja faktor pembentuk batu pada saluran kencing?
3. Apa saja penyebab nyeri dan dimnakah lokasinya?
4. Mengapa pasien diberi obat analgetik?
5. Apa hubungan kencing batu, anyang-anyangan, kencing keruh, dan
bakteriuria?
6. Mengapa pasien mengalami demam dalam seminggu, sedangkan kencing
mengeluarkan batu 2 minggu sebelumnya?
7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien?
8. Apa makna hasil dari berbagai pemeriksaan penunjang?
9. Mengapa dokter menyatakan bahwa fungsi ginjal pasien baik?
10. Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada kondisi pasien
dalam skenario?
11. Apa saja macam-macam kencing batu?
12. Apa indikasi dan interpretasi hasil pemeriksaan kultur urin?
13. Apa patofisiologi nyeri pinggang dan kencing abut?
14. Apa saja kriteria ukuran batu ureter termasuk besar, ataupun kecil?

5
3. Langkah 3
Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara
mengenai permasalahan

1. Adakah hubungan antara usia pasien dengan keluhan nyeri?

Epidemiologi Keluhan
a. Batu Kalsium
Batu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak ditemukan,
yaitu 70-80% dari jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih banyak pada
laki-laki, rasio pasien laki-laki dibanding wanita adalah 3:1, dan paling
sering ditemui pada usia 20-50 tahun.
b. Batu Struvit/Infeksi
Terdapat pada sekitar 10-15% dari jumlah pasien BSK. Lebih
banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki dibanding wanita yaitu 1:5.
c. Batu Asam Urat
Ditemukan 5-10% pada penderita BSK. Rasio laki-laki dibanding
wanita adalah 3:1.
d. Batu Sistin
Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien BSK. Rasio laki-
laki dibanding wanita adalah 1:1.

2. Apa saja faktor pembentuk batu pada saluran kencing?

Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat kerusakan pada sistem
keseimbangan yang baik. Ginjal harus mengolah air, namun ginjal juga
harus mengeluarkan material dngan derajat kelautan rendah. Dua
persyaratan ini harus diseimbangkan selama adaptasi terhadap diet, iklim
dan aktivitas. Pada dasarnya urin mengandung substansi yang
menghambat proses kristalisasi garam kalsium dan garam lainnya, melalui
proses pengikatan kalsium menjadi senyawwa kompleks yang larut.
Mekanisme protektif ini kirang sempurna, karena ketika urin menjadi

6
 'super' jenuh dengan materi yang tidak dapat larut (karena laju ekskresi
berlebih dan/atau karena konservasi air yang sangat ekstrim) ,maka kristal
mulai terbentuk dan dapat membesar serta mengelompok untuk
membentuk sebuah batu. Kejenuhan urin dapat meningkat ketika terjadi
dehidrasi atau melalui ekskresi oksalat,kalsium, fosfat, sistin, dan asam
urat yang berlebih.

3. Apa saja penyebab nyeri pinggangdan dimana lokasi-lokasinya?

Nyeri yang dirasakan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak
batu, ukuran batu, dan penyulit yang telah terjadi. Pada ureterolithiasis
akan terjadi nyeri kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas otot polos
sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan
batu dari saluran kemih. Peingkatan peristaltik menyebabkan peningkatan
tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang
memberikan sensasi nyeri. Batu yang terletak di bagian distal ureter
dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing.
Sedangkan nyeri kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena
terjadi hidronefrosis.

Gejala khas batu buli-buli adalah berupa iritasi antara lain: nyeri
kencing/disuria hingga starnguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing,
dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali setelah
mengubah posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan pada
ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki.

Sedangkan pada batu uretra, nyeri dirasakan pada glans penis atau
pada tempat batu berada. Batu yang terletak pada uretra posterior, nyeri
dirasakan di perineum atau rektum Mengapa pasien diberi obat analgetik?
Obat analgetika diberikan untuk mengatasi keluhan utama yang membawa
pasien berobat ke dokter, yaitu nyeri pinggang kiri yang idak tertahankan.

7
 Nyeri pada penyakit batu saluran kemih biasanya sangat berat sehingga
terkadang dibutuhkan obat narkotik untuk mengatasinya.

4. Apa hubungan kencing batu, anyang-anyangan, kencing keruh, dan

bakteriuria?
 Penyebab anyang-anyangan : Anyang-anyangan berarti rasa ingin
berkemih kembali setelah berkemih. Hal ini dapat terjadi jika
infeksi saluran kemih sudah menyerang perut bagian bawah, atau
batu saluran kemih sudah mendekati buli-buli.
 Penyebab kencing keruh dan bakteriuria: terdeteksinya bakteriuria
pada pasien menunjukkan adanya infeksi traktus urinarius oleh
suatu bakteri patogen, dan keluarnya urin yang keruh oleh karena
adanya infeksi saluran kencing yang ditandai dengan bakteriuria
sehingga urin yang keluar bercampur dengan leukosit dan juga
bakteri-bakteri penyebab ISK

5. Mengapa pasien mengalami demam dalam seminggu, sedangkan kencing

mengeluarkan batu dua minggu sebelumnya?

Demam pada pasien menandakan adanya infeksi. Infeksi terjadi pada

saluran kencing pasien, hal ini ditandai dengan urin pasien yang berwarna
keruh, leukositosis, leukosituria dan bakteriuria. Penyebab infeksi saluran
kemih dapat beragam. Namun berdasarkan keluhan pasien, infeksi
disebabkan oleh proses keluarnya batu kencing yang dapat menyebabkan
perlukaan pada mukosa pada ureter, vesica urinaria maupun urethra.
Perlukaan pada mukosa dapat menjadi tempat masuknya bakteri- bakteri
penyebab ISK.

8
Perjalanan penyakit pasien menandakan bahwa telah terdapat gangguan batu pada
saluran kemih selama dua minggu, yang dilanjutkan dengan infeksi saluran kemih
seminggu setelahnya, yang ditandai dengan kombinasi nyeri pinggang dan febris.

6. Apa interpretasi hasil pemeriksaan foto PIV beserta Indikasi,

kontraindikasi ?

PIV Pielografi Intra Vena atau Intravenous Pyelography atau dikenal

dengan Intra Venous Urography (IVU) atau urografi adalah foto pencitraan yang
dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras. Pencitraan
ini dapat menunjukan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal dan
saluran kemih.

Berdasarkan kasus dalam skenario didapatkan bahwa dari hasil IVP

ditemukan sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter
ukuran 3mm. Ukuran batu ureter yang ditemukan tersebut termasuk dalam batu
yang berukuran kecil (kurang dari 5mm). Batu berukuran kecil ini pada umumnya
dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter
dan menyebabkan reaksi radang dan menimbulkan obstruksi kronis berupa
hidrouresis atau hidronefrosis.

 Indikasi PIV :

a. Renal agenesis
b. Polyuria
c. BPH (benign prostatic hyperplasia)
d. Congenital anomali:
a) Duplication of ureter n renal pelvis
b) Ectopia kidney
c) Horseshoe kidney
d) Malroration
e. Hydroneprosis

9
 f. Pyelonepritis
g. Renal hypertention

 Kontraindikasi PIV
a. Alergi terhadap media kontras
b. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
c. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung
d. Multi myeloma
e. Neonatus
f. Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
g. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik
h. Hasil ureum dan creatinin tidak normal

7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dibutuhkan oleh dokter terhadap pasien?

Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien antara lain :

 Pemeriksaan tekanan darah pasien

 Inspeksi pada kulit untuk melihat kelainan pada kulit seperti
turgorm ekskresi berkeringat, dan lain sebagainya
 Inspeksi pada kedua ekstremitas pasien, apakah mengalami
edema atau tidak.
 Pemeriksaan abdomen dengan memperhatikan ada atau
tidaknya pembengkakan pada derah abdomen (hidronefrosis,
ginjal polikistik, tumor ginjal, retensio urin)
 Palpasi bimanual ginjal yang sebaiknya dilakukan dalam
keadaan berdiri jika pasien mengeluhkan sakit pinggang atau
kolik atau nyeri pada bagian perut, untuk mengetahui adanya
nefroptosis atau ren mobilis.

10
  Pemeriksaan nyeri ketok kostovertebra untuk mengetahui ada
atau tidaknya infeksi pada ginjal
 Auskultasi pada arteri renalis untuk menemukan adnaya bruit
atau bising sistolik dan diastolic pada daerah epigastrium atau
punggung bila terdapat penyempitan arteri renalis.

8. Apa makna hasil dari berbagai pemeriksaan penunjang

 Kadar normal Hb :

- Pria: Haemoglobin (Hb) : 13.5 – 17.5 (13 – 16) (g/dl)

- Wanita: Haemoglobin (Hb) : 12 – 15 (g/dl)

 Pada skenario kadar Hb pasien : 12 g/dl ->

kekurangan

 Kadar normal Leukosit :

- Pria: Leukosit : 4.000 – 11.000 (5.000 – 10.000) (/ul)

- Wanita: Leukosit : 5.000 – 10.000(/ul)

 Pada skenario disebutkan kadar Leukosit pasien

: 15.000 (/ul) -> terjadi peningkatan leukosit

 Kadar Normal Kreatinin :

- Pria : Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl)

- Wanita : Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl)

 Pada skenario kadar kreatinin pasien 1,0 mg/dl -

> merupakan kadar yang normal

9. Kenapa dokter menyatakan bahwa fungsi ginjal pasien baik?

Fungsi ginjal pasien dapat dinilai dari kadar kreatinin pasien 1,0 mg/dl
yang berada dalam ambang normal yaitu Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl.

11
 Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot
yang lebih rendah daripada pria).

Kreatinin darah meningkat jika fungsi ginjal menurun. Oleh karena

itu kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusus pada
penyakit ginjal dibandingkan uji dengan kadar nitrogen urea darah (BUN).
Sedikit peningkatan kadar BUN dapat menandakan terjadinya hipovolemia
(kekurangan volume cairan); namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl
dapat menjadi indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna
untuk mengevaluasi fungsi glomerulus.

10. Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada kondisi pasien
dalam scenario?

 Penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien antara lain :

Melakukan terapi konservatif untuk mengatasi simtom dan infeksi
yang terjadi
 Menyarankan pasien untuk rajin minum dan olahraga.
 Melakukan pemeriksaan kembali 1 bulan setelah pemberian terapi
konservatif untuk menyelidiki kemajuan pengobatan

11. Apa saja macam-macam kencing batu?

 Batu Kalsium
Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya
penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang
membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain,
dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek
atau tetap konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau
3 tahun. Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.

12
 Di dalam urin, kristal kalsium oksalat monohidrat biasanya
terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang bentuknya menyerupai
eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk dumbell.kristal ini
bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat berbentuk
bipiramid dan bersifat birefringence lemah.

 Batu Asam Urat

Batu ini terjadi aakibat urin menjadi supersaturasi dengan asam
urat yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat
mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat
gout atau tidak. Pada kasus gout, litiasis asam urat idiopatik dan
dehidrasi, pH rata-rata biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0.
Karena itu, asam urat tidak terdsosiasi mendominasi dan hanya larut
dalam urin yang konsentrasinya 100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini
menimbulkan supersaturasi, yang menyebabkan kristal dan batu

 Batu Struvit
Batu ini terjadi akibat infeksi saluran kemih karena bakteri,
umumnya spesies Proteus, yang mempunyai urease, enzim yang
mendegradasi urea menjadi NH3 dan CO2. NH3 mengalami hidrolisis
menjadi NH4+ dan menaikkan pH, biasanya sampai 8 atau 9. CO2
mengalami hidrasi menjadi H2CO3 dan selanjutnya besrdisosiasi
menjadi CO3 2- yang mengalami presipitasi dengan kalsium menjadi
CaCO3. NH4 presipitasi dengan PO4 3- dan Mg 2+ membentuk
MgNH4PO4. Hasilnya adalah batu kalsium karbonat tercampur
dengan struvit. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi,
karena konsentrasi NH4 + dalam urin rendah yang bersifat alkali,
dalam responsnyaterhadap rangsang fisiologik. Infeksi Proteus kronik
dapat terjadi karena aliran urin terganggu, pemasangan instrumen
urologik atau pembedahan, dan terutama karena terapi antibiotik
kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus dalam saluran
kemih

13
  Batu Sistin.
Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling
kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila
sistin tak larut akan mengendap dalam bentuk kristal dalam
ginjal/saluran kemih sehingga membentuk batu

12. Apa indikasi & interpretasi hasil pemeriksaan kultur urin?

Untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik, dilakukan
kultur urin. Indikasi kultur urin di antaranya adalah:
1. Bakteriuria dengan komplikasi
2. Bakteriuria pada pasien dengan kateter
3. Infeksi saluran kemih
4. Infeksi yang tidak respon terhadap terapi empiris
Kultur urin digunakan untuk:
1. Diagnosis ISK
2. Diagnosis cystitis, urethritis, pyelonefritis
3. Identifikasi patogen penyebab penyakit
4. Sebagai acuan dalam memberikan terapi antimikroba
Interpretasi kultur urin (Tabel 1) :

Jumlah bakteri per Penilaian

mL urine

10 - 1000 Koloni tidak tumbuh atau terjadi kontaminasi di kulit atau

urethra

1000 – 100.000 Kemungkinan kontaminasi atau sampel terlambat

dikerjakan

≥ 100.000 Terjadi infeksi saluran kemih

Tabel 1 : interpretasi hasil kultur urin

14
13. Apa patofisiologi nyeri pinggang dan kencing abut?
Keluhan yang terjadi pada pasien kencing batu disampaikan
tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang
terjadi. Keluhan yang paling sering dirasakan adalah nyeri pada pinggang.
Nyeri tersebut dapat berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik
terjadi mungkin karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises
ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari
saluran kemih. Gerakan peristaltik ini menyebabkan meningkatnya
tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang
memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi karena
peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada
ginjal.

Nyeri yang terjadi bisa menetap pada pinggang atau menyebar ke

bawah dan ke anterior kea rah bagian bawah pinggul, testis, atau vulva.
Nyeri yang berpindah menunjukkan bahwa batu melalui sepertiga ureter,
namun apabila rasa nyerinya tidak menjalar, posisi batu tersebut tidak
dapat diduga. Batu dalam ureter pada dinding kantung kemih
menyebabkan rasa sering ingin berkemih, tidak dapat menahan kemih, dan
disuria dapat dirancukan dengan infeksi saluran kemih.

Biasanya penderita mengeluhkan rasa nyeri yang berulang (kolik)

tergantungdari letak batu. Batu yang berada di ginjal akan menimbulkan
dua macam nyeri, yaitunyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik.
Kolik ginjal biasanya disebabkan olehperegangan urinary collecting
system (system pelviokalises), sedangkan nyeri ginjalbukan kolik
disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu ureter akan memberi
gejalakolik ureter, nyeri hebat di daerah punggung atau fosa iliaka yang
letaknya lebihrendah daripada kolik ginjal, dapat menyebar ke atas ke
daerah ginjal atau ke bawahsampai ke testis atau labia mayor.

15
14. Apa saja kriteria ukuran batu ureter termasuk besar, ataupun kecil?

Batu saluran kemih, dikatakan besar ataupun kecil didasarkan kepada

kemampuan batu tersebut untuk menyumbat saluran kemih (uretra/ureter)
hingga menyebabkan retensi, yang nantinya akan membedakan indikasi
tindakan. Ada 5 hal yang menjadi indikasi tindakan urolithiasis :

 Batu dengan ukuran >7mm. Ukuran ini tidak mutlak karena

batu yang kecil terkadang tidak bias keluar spontan
 Kolik terus menerus tanpa respon obat-obatan
 Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidronefrosis)
 Adanya infeksi
 Bila pengobatan konservatif 1 bulan tidak berhasil

Jadi bisa disimpulkan bahwa ukuran batu saluran kemih besar jika melebihi
7mm, tetapi ukuran batu yang kecil belum tentu tiddak menyumbat saluran
kemih dankeluar spontan.

16
4. Langkah 4

Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permasalahan pada langkah

Batu Kalsium

Batu Asam Urat

Batu saluran kemih Batu Struvit

Batu Sistin

Mukosa Rusak

Batu Struvit

Infeksi

17
5. Langkah 5
Merumuskan tujuan pembelajaran
1. Patogenesis terbentuknya batu saluran kemih
2. Penatalaksanaan batu saluran kemih
3. Patogenesis ISK
4. Klasifikasi ISK berdasar letak, sifat, dan onsetnya
5. Klasifikasi ukuran batu saluran kemih
6. Komponen – komponen pada hasil urinalisa

6. Langkah 6 : Mengumpulkan informasi baru

Mahasiswa belajar mandiri untuk mencari informasi dan referensi

mengenai learning objective yang telah disepakati bersama. Selanjutnya
informasi baru yang didapat masing-masing mahasiswa akan didiskusikan
pada pertemuan selanjutnya dalam skenario yang sama.

7. Langkah 7 : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru

yang diperoleh

1. Patogenesis terbentuknya batu saluran kemih

Penyebab pasti pembentukan batu saluran kemih belum diketahui karena
banyaknya faktor yang mempengaruhi pembentukannya. Berikut beberapa teori
patogenesis batu saluran kemih menurut Nur Lina (2008)

 Teori Fisiko kimiawi

Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena
adanya proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal
tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal
sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam
tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori
pembentukan batu sebagai berikut:

18
a. Teori Supersaturasi
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk
batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk
terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu
produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi
supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan
pada akhirnya akan terbentuk batu
Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan
yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu,
sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi
kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang
disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi
kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam
pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 3 zona
saturasi , terdapat tiga zona yaitu:
1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu
2) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi
disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah
kristalisasi
3) Zona saturasi tinggi.
Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi
oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh
kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara
kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam
bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion
terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila
kekuatan ion naik, maka akan menyebabkan AP CaOx turun dan
risiko pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah
konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat
membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air.
Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks

19
 maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan
kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta penurunan
kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua
ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk
kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi
sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat
kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium
oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen
bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.
b. Teori matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari
pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-
laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel
pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga
terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi
protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada
benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama
makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang
timbulnya batu29.
c. Teori Inhibitor
Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan
pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak
semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada
orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung
bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih
tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis
inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat,
nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat
yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu
pirofosfat, magnesium dan Zinc.

20
 Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat,
karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium
sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya
kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah
perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus.
Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan
mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat.
Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar
tertinggi pada jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan
sitrat jeruk nipis lebih tinggi daripada jeruk lemon (677 mg/10ml
dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk.
d. Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada
kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi
batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang
paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital
asam urat yang ada.
e. Teori kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih
terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.
f. Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya
infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan
BSK adalah sebagai berikut:
1) Teori terbentuknya batu struvit
Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai
komposisi magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis
ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium
dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting
bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea
menjadi karbon dioksida dan amonium.

21
 Akibatnya pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan
terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan
molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium
fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar
Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia
dan pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu
stafilokokus, mikrokokus dan korinebakterium serta
golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan
ureaplasma urelithikum.
2) Teori nano bakteria
Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan
diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal
dan air kemih. Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif
terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras
membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal
karbonat apatit ini akan mengadakan agregasi dan
membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan
menempel disitu sehingga makin lama makin besar.
Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano
bacteria.
3) Oxalobacter
Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat
sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan
Eubacterium lentrum tetapi hanya Oxalobacter formigenes
saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat.
 Teori Vaskuler
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit
hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller
mengajukan teori vaskuler untukterjadinya batu saluran kemih.
a. Hipertensi

22
 Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis
140 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg
atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi37. Pada
penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal
sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai
perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah
pada papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari
arah laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran
turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla
(Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat
berubah menjadi batu.
b. Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi
ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta
kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu.
Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi
melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih.
Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi
dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga
terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

2. Penatalaksanaan batu saluran kemih

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih
secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang
lebih parah. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu
saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi,
atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial.

Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan

hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan
infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu

23
saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti di atas tetapi
diderita oleh seseorang yang pekerjaannya mempunyai risiko tinggi
dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang
bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal inibatu harus
dikeluarkan dari saluran kemih.

Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan

dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau
pembedahan terbuka.

 Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya

kurang dari 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi
yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar
aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya
dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.

 ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama

kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal,
batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan
invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen
kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang
pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik
dan menyebabkan hematuria.

 Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu dan
kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan
melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

24
pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik dengan memakai
energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi adalah :

- PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha

mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan
cara memasukkan alat endoskopi ke dalam kalises melalui
insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah
terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
- Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra
dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam
buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Eliik.
- Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan
memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat
keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai
energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun
sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureteroskopi/ureteronoskopi ini.
- Ekstraksi Dormi adalah mengeluarkan batu ureter dengan
menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.
 Bedah Laparoskopi

Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih

saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil
batu ureter.

 Bedah terbuka

Di klinik yang belum memiliki fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,
pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.
Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitetomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

25
 ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus
menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena
ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah, korteksnya sudah
sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih
yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.

3. Patogenesis ISK
Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal
berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal.
Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih
melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari
kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi
parenkim renal (Stamm, 1999). Introitus vagina dan uretra distal
secara normal dialami oleh spesies-spesies difteroid, streptokokus,
laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram
negatif yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada
perempuan yang mudah mengalami sisitis, didapatkan organisme usus
gram negatif yang biasa terdapat pada usus besar pada intortius, kulit
periuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi
bakteriuria. Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam
kandung kemih dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran
dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri
urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih
kebanyakan orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri
terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi.
Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit
polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga
berperan dalam membersihkan bakteriuria.

4. Klasifikasi ISK berdasar letak, sifat, dan onsetnya

Pembagian ISK
Berdasar letak anatomi

26
  ·Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria),
prostatitis
 Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

Berdasar Klinis

 Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan

neurologis atau struktural yang mendasarinya
 Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus
ISK pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan
kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

 Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu :

a. Pielonefrit is akut (PNA)
Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal
yangdisebabkan infeksi bakteri.
b. Pielonefrit is kronis (PNK)
Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran
kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria
kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal
yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik

5. Klasifikasi ukuran batu saluran kemih

BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah
anggur. Batu yang yang memiliki struktur seperti pasir biasanya akan
keluar secara spontan, namun batu jenis tersebut sering menimbulkan
kekambuhan di kemudian hari. Batu berukuran kecil (<5 mm)
biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar
bersama dengan urine ketika berkemih, keluarnya batu tersebut
biasanya disertai nyeri kolik. Untuk batu yang berukuran > 5mm perlu

27
 ada interfensi medis untuk pengeluarannya, salah satunya adalah
dengan jalan operasi.
6. Komponen – komponen pada hasil urinalisa

 Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria

Hitung bakteri bermakna:≥105 unit koloni/ml pada perempuan

yang asimtomatik ≥103 unit koloni/ml pada laki-laki ≥102 unit
koloni/ml pada pasien simtomatik atau dengan karakter piuria steril
→uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

 Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau
spesimen lansung dari katater)

 Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan

urologi lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik
 Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi
 Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae
pada pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril
 Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat,
dan spesimen urin.

28
 BAB III
SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
Berdasarkan hasil diskusi mengenai skenario tutorial kali ini,pasien
mengeluh nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan dimungkinkan karena
infeksi atau gangguan pada organ dalam yang menyebabkan nyeri. Ternyata
pasien mempunyai riwayat pernah keluar kencing batu 2 minggu lalu disertai
merasa anyang-anyangan dan berwarna keruh,kami menduga batu tersebut masih
berada di dalam tubuh pasien dan urin berwarna keruh merupakan salah satu ciri
adanya batu. Pasien satu mingggu yang lalu mengeluhkan demam,yang berarti
onset kejadian dimulai dari adanya batu pada pasien baru menimbulkan demam.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12g/dL yang

kurang sedikit dari normal,leukosit 15.000/dL yang meningkat dibandingkan
harga normal sebesar 5000-10.000/dL yang menandakan adanya infeksi dalam
tubuh penderita,kreatinin 1,0 mg/dL yang menandakan tidak adanya gangguan
yang terjadi pada ginjal,leukosituria lebih dari 50 lpb dan bakteriuria (+++) yang
menandakan adanya infeksi pada saluran kencing penderita. Berdasarkan foto IVP
juga didapatkan sumbatan ringan ureter yang disebabkan batu ukuran 3mm.
Berdasarkan hasil anamnesis,kumpulan gejala,dan juga hasil pemeriksaan
penunjang pada pasien mengindikasikan bahwa pasien mengalami batu ureter
dengan infeksi bakteri didalamnya / disebut juga batu struvit.

B. Saran

Saran kami untuk pasien karena batu yang diderita pasien adalah batu
yang termasuk ukuran kecil 3mm (kecil kurang dari 5mm) dapat dilakukan
dengan terapi konvensional tanpa tindakan operatif pasien disarankan untuk
minum banyak untuk menambah zat terlarut dalam urin agar mampu menekan
batu untuk keluar,berolahraga secara teratur untuk menggerak-gerakkan batu yang

29
ada dalam tubuh agar bisa keluar,dan mengonsumsi diuretik yang bekerja dengan
menyerap lebih banyak cairan tubuh yang dikeluarkan untuk mendorong batu
keluar. Pengobatan profilaksis untuk mengurangi gejala pasien berupa antibiotik
spektrum luas dan juga anti nyeri sembari menunggu hasil pemeriksaan kultur
urine untuk mengetahui bakteri penyebab.

Saran kami untuk diskusi tutorial kelompok kami diharapkan semuanya

bisa ikut aktif,tidak hanya beberapa orang yang aktif sehingga diskusi bisa
berjalan lebih dinamis dan ilmu yang disampaikan juga mampu diterima. Selain
itu untuk lebih memperkaya bahan menjelang tutorial agar tutorial lebih
bermanfaat kedepannya. Kami juga berterimakasih kepada dr.Rifai Hartanto atas
bimbingannya membuka cakrawala dan melatih pemikiran agar mampu berpikir
secara holistik dan aplikatif untuk kami kelak.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth’s (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi
kedelapan). Jakarta : EGC.

Baradero, Mary, MN, SPC,Dkk,(2005). Klien Gangguan Ginjal. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E, RN. BSN, MA, CS (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan.(Edisi ketiga). Jakarta : EGC.

Lina, Nur. 2008. Faktor-faktor risiko kejadian batu saluran kemih pada laki-laki.
Semarang, Universitas Diponegoro. Thesis.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. (Buku 3). Bandung : IAPK Padjajaran.

Noer, H.M, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (Jilid kedua,
Edisi ketiga). Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Nursalam, DR. M.Nurs,dkk.(2006). System Perkemihan. Jakarta : salemba

medika

Purnomo, Basuki B. 2000. Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua. Malang : Fakultas

Kedokteran Universitas Brawijaya.

Price, Sylvia Anderson, Ph.D., R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. (Edisi keempat). Jakarta : EGC.

UMM (2005). Penatalaksanaan keperawatan pasien gangguan sistem

perkemihan. Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang.
https://www.google.co.id/search?q=terapi+konservatif+batu+saluran+kem
ih&oq=terapi+konservatif+batu+saluran+kemih&sourceid=chrome&espv
=2&es_sm=93&ie=UTF-8# - Diakses Maret 2014.

31
32