POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI
MENGAMBIL SPECIMEN DARAH VENA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal Ujian :
Tindakan : MENGAMBIL SPECIMEN DARAH VENA

No KEGIATAN Total
1 2 3 4
Score
A Persiapan Alat 15%
1 Kondisi alat yang disiapkan berfungsi baik
2 Jenis alat disiapkan sesuai tindakan yang dilakukan
3 Jumlah alat disiapkan sesuai kebutuhan tindakan
B Fase Orientasi 15%
1 Memberi salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan klien
C Fase Kerja 50%
1 Beri penjelasan pada klien tentang prosedur yang akan di lakukan.
2 Tentukan pembuluh vena yang terbesar, karet pembendung di
pasang dan klien dianjurkan agar mengepalkan tangan.
3 Pasang pengalas di bawah bagian tubuh / daerah yang akan di
tusuk
4 Perawat memakai sarung tangan.
5 Permukaan kulit daerah yang akan di tusuk didesinfeksi dengan
kapal alcohol.
6 Tegangkan kulit di atas vena dengan jari-jari tangan kiri supaya
vena tidak mudah bergerak.
7 Tusukan jarum sampai masuk kedalam vena, lalu tarik penghisap
spuit sehingga darah masuk kedalam spuit sebanyak yang di
inginkan
8 Lepaskan karet pembendung vena
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI
MENGAMBIL SPECIMEN DARAH VENA

9 Jarum di cabut bersama spuitnya dan bekas tusukan di tekan

dengan kapas alcohol.
10 Lepaskan jarum dari spuit dan letakan kedalam bengkok
11 Darah di pindahkan ke dalam tabung/botol yang telat tersedia
dengan posisi botol agak di miringkan, serta menyemprotkan
darah kedalamnya jangan terlalu keras.
12 Setelah selesai penghisap spuit di keluarkan dan letakan spuit dan
penghisapnya ke dalam bengkok
13 Botol yang berisi specimen di beri label, kirim ke laboratorium
dan sertakan formulir pemeriksaan.
14 Peralatan di bersihkan dan di kembalikan pada tempatnya
D Fase Terminasi 10%
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Merapikan alat
3 Mencatat hasil
4 Berpamitan
E Penampilan Selama Tindakan 15%
1 Suara jelas dan mantap
2 Menggunakan istilah yang mudah dimengerti
3 Menggunakan media dengan tepat
4 Memberikan jawaban dengan jelas dan benar
TOTAL NILAI 100%
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

LEMBAR OBSERVASI
MENGAMBIL SPECIMEN DARAH VENA

Penetapan Penilaian :
Nilai (Σ score komponen A x Bobot %) = Nilai Komponen A
Σ item aspek yang dinilai
(Σ score komponen B x Bobot %) = Nilai Komponen B
Σ item aspek yang dinilai
(Σ score komponen C x Bobot %) = Nilai Komponen C
Σ item aspek yang dinilai
(Σ score komponen D x Bobot %) = Nilai Komponen D
Σ item aspek yang dinilai
(Σ score komponen E x Bobot %) = Nilai Komponen E
Σ item aspek yang dinilai
(A + B + C + D + E) = Nilai Akhir

Tanda Tangan Pembimbing: Tanda Tangan Mahasiswa: