Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD MadaniPalu–
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

REFLEKSI KASUS

DISUSUN OLEH:
LIDYA
N 111 17 078

PEMBIMBING:
dr. Mery Tjandra, M.Kes, Sp.Kj

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

1
Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Jeniskelamin : Laki-laki
Usia : 32 Tahun
Alamat : Pare-pare
Status pernikahan : Belum Menikah
Pendidikanterakhir : Smp
Pekerjaan : Tukang batu
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 9 November 2017
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien Laki-laki umur 32 tahun datang ke polik jiwa RSD
Madani diantar oleh ibu serta spupunya dengan keluhan mengamuk ,
bicara sendiri dan kadang tidak nyambung,susah tidur, Pasien pasien
sempat memukul ibunya, sudah pernah dirawat di rumah sakit Madani
pada tanggal 4 januari 2017 pasien dirawat dirumah sakit Madani
karena pasien putus obat. Awal pasien masuk dengan keluhan
mengamuk, sering marah-marah, suka mondar mandir.
Ketika ditanya pasien menjawab pertanyaan ,sudah mulai tenang
tetapi jawaban yang di harapkan tidak maksimal.
Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Pasien Laki-laki umur 32 tahun. Pasien lahir secara normal
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.

2
 b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
Pasien meminum ASI, Pasien tinggal bersama orang tuanya,
tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.

c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mulai bersekolah disekolah dasar(SD) sampai di
jenjang sekolah menegah pertama (SMP) namun tidak
melanjutkan kejenjang SMA Pasien tumbuh dengan baik dan
Mempunyai banyak teman serta bergaul baik dengan teman-
temannya.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien adalah orang yang senang bergaul dan memiliki
hubungan baik dengan keluarga dan juga tetangganya.

II. EMOSI YANG TERLIBAT

Kasus ini menarik untuk dibahas karena pasien merupakan pasien yang
menderita skizofrenia YTT. Dalam kasus ini bagaimana kriteria diagnosis
untuk kasus diatas.

III. EVALUASI
a. Pengalaman baik
Pasien cukup kooperatif saat pemeriksaan

b. Pengalaman buruk
Pada saat anamnesis tidak ada masalah yang didapatkan.

IV. ANALISIS

3
 Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan status
mental didapatkan dengan keluhan mengamuk , bicara sendiri dan kadang
tidak nyambung,susah tidur, Pasien pasien sempat memukul ibunya

Berdasarkan anamnesis kasus ini merujuk pada diagnostik

skizofrenia YTT. Hal ini dikarenakan berdasarkan dari keluhan pasien
didapatkan memiliki kriteria umum untuk skizofrenia tetapi tidak didapatkan
ada nya gejala yang khas untuk mengarahkan diagnosis ke arah paranoid,
hebefrenik, maupun katatonik.
A. AXIS I :
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa keluhan mengamuk , bicara sendiri dan kadang
tidak nyambung,susah tidur, pasien sempat memukul ibunya Gejala-
gejala klinis tersebut menyebabkan timbulnya gejala distress atau
disability, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ada hendaya berat dalam menilai realita, pembicaraan yang
kacau, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan
gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosa Gangguan
mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami skizofrenia berdasarkan kriteria diagnosis yang memenuhi
dua gejala atau lebih yaitu adanya gangguan arus pikir pembicaraan
tidak relevan atau neologisme serta gejala-gejala negative bicara
jarang serta respon emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social
sehingga pasien di diagnosis menderita Skizofrenia.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami skizofrenia YTT. Adanya faktor yang menjadi distress atau

4
 disabilitas, yaitu adanya gangguan arus pikir pembicaraan tidak relevan
atau neologisme serta gejala-gejala negative bicara jarang serta
respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social. Berdasarkan
PPDGJ-III, pasien dapat digolongkan dalam Skizofrenia YTT.

B.Aksis II :
(-)
C. Aksis III :
(-)
D. Aksis IV :
(-)
E. AXIS V :
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale

Diagnosis Banding :

- Gangguan skizofrenia lainnya

Menurut PPDGJ-III, Skizofrenia merupaka suatu deskripsi

sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan
perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang
luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan
pengaruh genetic, fisik, dan social budaya. Pada umumnya ditandai
oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran da
persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul.Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan
intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif
tertentu dapat berkembang.
Kriteria diagnostik di Indonesia menurut PPDG-III yang
menuliskan bahwa walaupun tidak ada gejala-gejala patognomonik

5
khusus, dalam praktek dan manfaatnya membagi gejala-gejala tersebut
ke dalam kelompok - kelompok yang penting untuk diagnosis dan
yang sering terdapat secara bersama-sama yaitu:
a. * Thought echo yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang
berulang atau bergema dalam kepalanya dan isi pikiran
ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitas berbeda

* Thought insertion or withdrawal yaitu isi pikiran yang

asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau
isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu diluar dirinya
(withdrawal)

*Tought broadcasting yaitu isi pikiran tersiar keluar

sehingga orang lain mengetahuinya.

b. Waham atau Delusinasi

* Delusion of control yaitu waham tentang dirinya sendiri
dikendalilkan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar.
* Delusion of influen yaitu waham tentang dirinya sendiri
dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar
* Delusion of passivity yaitu waham tentang gerakan tubuh,
pikiran maupun tindakan tak berdaya terhadap suatu
kekuatan dari luar.
* Delusion of perception yaitu pengalaman indrawi yang
tidak wajar yang bermakna sangat khas dan biasanya
bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi Auditorik
* Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus
terhadap perilaku pasien.
* Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka senndiri
(dia antara berbagai suara yang berbicara).

6
 *Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah bagian
tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budaya dianggap
tidak wajar dan mustahil seperti waham bisa mengendalikan cuaca
atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain.
* atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus
selalu ada secara jelas.
e. Halusinasi yang menetap dari setiap panca indara baik disertai
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandunganafektif yang jelas atau ide-ide berlebihan yang menetap atau
terjadi setiap hari selama bermingu-minggu atau berbulan-bulansecara
terus menerus.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolasi) yang berakibat inkoherenskiatau pembicaraan tidak
relevan atau neologisme.
g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh, gelisah (excitement)
sikap tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas serea, negattivisme,
mutisme dan stupor.
h. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara jarang serta respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social,
tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau neuroleptika.Adanya gejala-gejala kas tersebut diatas telah
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku
untuk setiap fase non psikotik prodormal). Harus ada suatu perubahan
yang konsisten dan bermakna dalam muttu keseluruhan (overall
quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri dan penarikan diri secara social.

Klasifikasi Skizofrenia

7
 1. Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostik
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Sebagai tambahan:

* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing).
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delussion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
· Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,
serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak
menonjol.

2. Skizofrenia Hebefrenik
Pedoman Diagnostik
a. Memenuhi Kriteria umum diagnosis skizofrenia
b. Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan
pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25
tahun).

8
c. Kepribadian premorbid menunjukan pemalu dan senang menyendiri
(solitary), namun tidak harus demikian untuk memastikan bahwa
gambaran yang khas berikut ini
d.Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu
selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa
gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :
* perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat
diramalkan, serta manerisme, ada kecenderungan untuk
menyendiri (solitaris) dan perilaku menunjukan hampa tujuan
dan hampa perasaan.
* Afek pasien yang dangkal (shallow) tidak wajar (inaproriate),
sering disertai oleh cekikikan (gigling) atau perasaan puas
diri (self-satisfied), senyum-senyum sendiri (self absorbed
smiling) atau sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa
menyerigai, (grimaces), manneriwme, mengibuli secara
bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondriakalI dan
ungkapan dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated
phrases)
* proses pikir yang mengalamu disorganisasi dan pembicaraan
yang tak menentu (rambling) dan inkoherens
e. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses
pikir biasanya menonjol, halusinasi dan waham biasanya ada tapi
tidak menonjol ) fleeting and fragmentaty delusion and
hallucinations, dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan
(determnation) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga prilaku
tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose)
Tujuan aimless tdan tampa maksud (empty of puspose). Adanya
suatu preokupasi yang dangkal, dan bersifat dibuat-buar terhadap
agama, filsafat, dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar
orang memahami jalan pikirannya.

9
 3. Skizofrenia Residual
Pedoman diagnostik:
Untuk suatu diagnostik yang menyakinkan , persyaratan berikut
harus di penuhi semua:
(a) Gejala “Negatif” dari skizofrenia yang menonjol misalnya
perlambatan psikomotorik, aktifitas menurun, afek yang menumpul,
sikap pasif dan ketidak adaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas
atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk, seperti
ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh,
perawatan diri, dan kinerja sosial yang buruk.
(b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa
lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia
(c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana
intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan
halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul
sindrom negatif dari skizofrenia
(d) Tidak terdapat dementia, atau penyakit/gangguan otak organik
lainnya, depresi kronis atau institusionla yang dapat menjelaskan
disabilitas negatif tersebut.
4. Skizofrenia Simpleks
Pedoman diagnostik
a. Skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung
pada pemantapan perkembangan yang berjalan berlahan dan
progresif dari: (1) gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual
tanpa didahului riwayat halusinasi waham, atau manifestasi lain dari
episode psikotik. Dan (2) disertai dengan perubahan-perubahan
perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan
minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu tanpa tujuan hidup, dan
penarikan diri secara sosial.
b. Gangguan ini kurang jelas gejala psokotiknya dibanding dengan sub
type skisofrenia lainnya.

10
5. Skizofrenia Tak terinci (undifferentiated )
Pedoman diagnostik :

a. Memenuhi kriteria umu untuk diagnosa skizofrenia

b.Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik,
katatonik.’
c. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skiszofrenia

6. Skizofrenia Katatonik

Pedoman diagnostik

a. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia

b. Satu atau lebih dari dari perilaku berikut ini harus mendominasi
gambaran klinisnya :
 Stupor ( amat berkurangnya dalam reaktifitas terhadap
lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau
mutisme ( tidak bicara )
 Gaduh-gelisah ( tampak jelas aktivitas mototrik yang tak
bertujuan yang tidak di pengauhi oleh stimuli eksternal
 Menampilkan posisi tubuh tertentu )secara sukarela mengambil
dan mempertahankan posisi tubuh teretentu dan tidak wajae
atau aneh.
 Negativisme ( tampak jelas pelawanan yang tidak mermotif
terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan atau
ergerakan kea rah berlawanan
 Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk
melawan upaya menggerakan dirinya )

11
  Fleksibilitas cerea/ waxy flexibility ( memepertahakan anggota
gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat di bentuk dari luar.
 Gejala-gejala lain seperti “command automatism” ( kepatuhan
secraa ototmatis terhadap perintah ) dan pengulangan kata-kata
serta kalimat-kalimat.
c. Pada pasien yang tidak komunukatif dengan manifestasi perilaku dari
gangguan katatonik , diagnosis skizofrenia mungkin harus di tundah
sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala
lain.
Penting untuk di perhatikan bahwa gejala-gejala katatonik dapat di
cetuskan oleh penyakit otak , gangguan metabolic , atau alcohol dan
obat-obatan serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif
7. Depresi pasca-skizofrenia

Pedoman diagnostik

 Diagnosis harus di tegakkan hanya kalau:

a. Pasien telah menderita skizofrenia ( yang memenuhi
kriteria umum skizofrenia ) selama 12 bulan terkait ini
b. Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada ( tetapi tidak
lagi mendominasi gambaran klinisnya
c. Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu
memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif dan
telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu

* Apabila pasien tidak menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis

menjadi episode depresf ( F32).Bila gejala skizofrenia masih jelas
dan menonjol . diagnosis harus tetap salah satu dari subtype
skizofrenia yang sesuai.

Pedoman diagnostic PPDGJ III SKIZOFRENIA YTT (F.20.9):

12
 Skizofrenia YTT adalah jenis skizofrenia yang memenuhi kriteria
umum skizofrenia tapi tidak sesuai jika dimasukkan kedalam subtype
skizofrenia jenis apapun.

V. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi
Haloperidol 2,5mg 2x1 (pagi dan malam)
Chlorpromazine 100mg 1/2 (malam)
Triheksilpenidin 1,5 mg 2x1 (pagi dan malam)

B. Perencanaan Terapi Supportif

a) Psikoterapi
 Pasien dimotivasi untuk tetap patuh untuk mengkonsumsi obat
secara rutin meskipun tidak diawasin.
 Edukasi tentang pentingnya hidup bersih dan perawatan diri.

b) Sosioterapi
 Edukasi kepada keluarga dan pasien mengenai gejala dan kead
aan afektif yang berbeda-beda agar keluarga dapat lebih siap
menghadapi perubahan yang akan terjadi dan memenuhi kebut
uhan pasien.
 Keluarga harus mendukung pasien dalam proses pengobatan b
aik secara psikologis maupun finansial seperti rutin menjenguk
pasien sehigga pasien merasa diperhatikan dan tidak ditinggalk
an begitu saja.

13
VI. KESIMPULAN

Pedoman diagnostic PPDGJ III SKIZOFRENIA YTT (F.20.9) :

Skizofrenia YTT adalah jenis skizofrenia yang memenuhi kriteria umum
skizofrenia tapi tidak sesuai jika dimasukkan kedalam subtype skizofrenia
jenis apapun.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. EGC: Jakarta

2. Maslin, R. 2011. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-
III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: Jakarta

15