PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkajia : fajria Nim : 17.04.094

Ruangan : LIIBD Tanggal pengkajian : 2 april 2018
Kamar : 3 Bed 2 Waktu pengakajian : 11.00
Taggal masuk RS : 20 Maret 2018
1. Identitasi
a. Pasien
Nama Initial : Tn.S
Temepat/Tgl lahir (umur) : Boyakayu, 10 april 1975 (42 tahun, 11 bulan, 10 hari)
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 3 (Tiga)
Agama : kristen
Warga negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : luwu timur
b. Penanggung jawab
Nama : Ny.A
Alamat : Luwu timur
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Data medik
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa medik
Saat masuk : Nefrolitiasis dextra
Saat pengkajian : Post op nefrolitiasis dextra
3. Keadaan umum
a. Keadaan sakit :sakit ringan
b. Penggunaan alat medik : pasien tidak menggunakan alat bantu medik
c. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagain luka post op
 P : luka post op
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kanan bagian bawah (kuadran kanan bawah)
S : skala nyeri ringan (3)
T : nyeri hilang timbul
d. Tanda-tanda vital
1) Kesadaran :
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif
 Respon motorik :6
 Respon bicara :5
 Respon membuka mata :4
Kesimpulan : kesadaran penuh
2) Tekanan darah : 120/70 mmhg
3) Suhu : 36oc axilla
4) Nadi : 86 kali/menit
5) Pernapasan:frekuensi : 22 kali/menit
Irama : teratur
Jenis : pernapasan dada
e. Pengukuran
Tinggi badan (TB) :160
Berat badan (BB) :59
Indeks massa tubuh (IMT) : 23 kg/m2
f. Genogram

45 ? 23 15
42 29 20
52 28 ? 24

18 15 10

Keterangan :
: meninggal
: pasien
: Tinggal serumah
 a. Generasai I : ayah dan ibu dari pasein dan istri pasien pasien sudah meninggal
kerena tidak diketahui penyebabnya
b. Genarasi II : pasien saat ini berusia 42 tahun sedang dirawat dengan penyakit
post nefrolitiasis, pesien merupakan kedua pertama dari enam bersaudara dan
saudari ke empat pasien telah meninggal karena kecelakaan mobil. Dan saudara
pertama dan ke empat dari istri pasien sudah meninggal karena tidak diketahui
penyakitnya
c. Gemmerasi III : anak pasien berjumlah tiga, yang terdiri dari 2 putra dan 1 putri
4. Pengkajian pola kesehatan
a. Kajian persepsi kesehatan-pemeliharan kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Sakit Pada bulan Juni 2016 masuk di
RSUD Boyakayu palopo dengan keluhan yang sama nyeri hebat pada bagian ginjal
sebelah kanan
1) Riwayat kesehatan sekarang :
a) Data subjektif :
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien sering mengeluh nyeri pada bagain perut sebelah kanan, mual,
muntah dan kencing bercampur darah sejak 13 tahun yang lalu dan masuk
rumah sakit . Ketika kondisi pasien membaik, pasien melakukan perjalanan
pulang dari rumah sakit dan beberapa bulan kemudian mengeluh penyakit
timbul kembali dan akhirnya dilarikan ke RS. Wahidin Sudirohusodo
makassar
2) Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagai luka operasi
b) Data objektif
Obserfasi:
 Kebersihan rambut : rambut nampak bersih
 Kebersihan kulit : kulit nampak bersih, terdapat luka post op
pada bagain kuadran kanan bawah
 Hygiene rongga mulut : mulut nampak kotor
 Kebersihan anus : -
 Tanda/scar vaksinasi : BCG
5. Kajian nutrisi metabolik
a) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit
1) Makan
Jenis : nasi, ikan ,sayur, buah
Frekensi : 3x sehari
Porsi : 1 porsi dihabiska
2) Minum
Jenis : air putih
Frekuensi : 3-6 kali/hari
Jumlah : ± 8 liter/hari
Keadaan sejak sakit
1) Makan
Jenis : bubur
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : porsi makan dihabiskan
2) Minum
Jenis : air putih
Frekuensi : 2-4x perhari
Jumlah : 6-8 liter
b) Data objektif
1) Obserfasi
- Pasien nampak menghabiskan porsi makannya
- Pasien sering minum air putih
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : bersih, berwarna hitam
Hidrasi kulit : kembali cekap <2 detik
Palpebrae : tidak edema
Sclera : icterus
Conjungtiva : anemic
Hidung : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan,Tidak
ada sekret pada hidung, Tidak ada sumbatan pada hidung
dan Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Rongga mulut : tidak ada peradangan pada mukosa
 Rongga mulut : nampak kotor
Gigi : gigih utuh atas dan bawah, tidak menggunakan gigi palsu
Kemampuan mengunya keras : baik
Lidah : nampak kotor
Pharing : tidak mengalami pembengkakan dan peradangan
Kelenjar getah bening : tidak mengalami pebengkakan
Abdomen
Inspeksi : terdapat luka pos op pada bagian dextra (kuadran kanan
bawah)
Palpasi : nyeri tekan
Perkusi : suata timpani
Auskultasi : bunyi peristaltik 10 kali/menit
Kelenjar lymphe inguinale : tidak ada pembengkakan
Kulit
Spide nevi : negatif
Uremic fros : negatif
Edema : negatif
Ichterik : negatif
Tanda radang : negatif
Lesi : terdapat kemerah-merahan pada bagian wajah, terdapat luka
post op pada bagain kuadran kanan bawah
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Parameter Nilai rujukan
WBC 11.71 ( 10ˆ3/ul ) 4.00-10.0
RBC 3.81 ( 10ˆ3/ul ) 4.00-6.00
HGB 11.3 ( 10ˆ3/ul ) 12.0-16.0
HCT 32.3 ( % ) 37.0-48.0
MCV 84.8 (fl) 80.0-97.00
MLHC 35.0 (g/dl) 31.5-35.0
PLT 262 ( 10ˆ3/ul ) 150-400
RDW-SD 34.5 (fl) 37.0-54.0
MONO 1.74 ( 10ˆ3/ul )
 b. Pemeriksaan imunoserologi
Hasil Nilai Rujukan
Prokalsitonin 0,40 <0,05 mg/dl
c. Terapi
- Ceptriaxone 250 mg/12 jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam /IV
- Katerolak 20 mg/8 jam /IV
- Asam mafenamat 20 mg/8 jam/IV
7. Kajian pola eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
BAB
Karakteristik : coklat, kuning, padat
Frekuensi : 1-2 kali/hari
BAK
Karakteristik : keruh, kuning, bercampur darah, neri saat berkemih
Frekuensi :3-5 kali/hari
2) Keadaan sejak sakit
BAB
Karakteristik : kuning, lunak
Frekuensi : 1 kali/hari
BAK
Karakteristik : kuning
Frekuensi :5-7 kali/hari
b. Data objektif
1) observasi
Pasien nampak lemas
2) Pemeriksaan fisik
- Peristaltik usus : 10 kali/menit
- Nyeri pada abdoemn kuadran kanan bawah
- Anus :
Perdangan : negatif
Massa tumor : negatif
 Hemoroid : negatif
8. Kaji pola aktifitas dan latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien melakukan aktivitas dirumah biasanya nonton TV, makan dan tidur
,Ditempat kerja biasa melakukan aktifitas rutin sehari-hari sebagai pegawai swasta
2) Keadaan sejak sakit
Pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya hanya berjalan-jalan
disekitar ruangan
b. Data objektif
0 : mandiri
1) Observasi
1: bantuan dengan alat
a) Aktivitas sehari-hari
2: bantuan orang
Makan :0
3: bantuang orang dan alat
Mandi :0
4 : bantuan penuh
Berpakaian :0
BAB dan BAK : 0
Mobilisasi ditempat tidur :0
b) Gaya berjalan : tidak ada kelainan saat berjalan
c) Anggota gerak yang cacat : tidak ada anggota gerak yang cacat
c. Pemeriksaan fisik
1) Perkusi pembulu perifer kuku : < 2 detik watna merah muda
2) Thoraks dan pernapasan :
 Inspeksi : bentuk thoraks : simetris kiri dan kanan
 Perkusi : suara perkusi sonor (resonance)
 Auskultasi : Suara nafas : vesikuler
3) Jantung
Inspeksi ictus cordis : berdenyut-denyut di bawah papila mammae sinistra
Palpasi : ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis dekstra
 Batas kanan jantung : linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis Sinistra
 4) Lengan dan tungkai
a) Atrofi otot : negatif
b) Kekuatan otot
 Ekstremitas atas kanan :5
 Ekstremitas atas kiri :5
 Ekstremitas bawah kanan :5
 Ekstremitas bawah kiri :5
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
c) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Negatif
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif
 N.III-IV_VI : Negatif
 N.III romberg Tes :Negatif
 N.XI : Negatif
 Kaku kuduk : Negatif

9. POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit
Tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran-penglihatan, bila ada tak
rasa nyaman atau nyeri diatasi dengan memijit bagian tubuhnya
2) Keadaan sejak sakit
Tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran, menggunakan
obar untuk menurangi nyeri
b. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non verbal
c. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : putih
 Visus : 6/6
  Pupil : kontriksi
 Lensa mata : jernih dan tidak keruh
Pendengaran
 Pina : simetris
 Canalis : tidak ada serumen
 Membran timpani : utuh
10. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien merasa dirinya sangat dihargai oleh keluarga dan
teman dekatnya.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien tidak pernah canggung dengan orang yang di ajak
bicara
b. Data obyektif
1) Observasi
Kontak mata : bagus
Rentang perhatian : fokus
Suara dan tata bicara : rilaks
2) Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
11. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit:
Pasien adalah seorang pegawai swasta dan merupakan tulang unggung keluarga.
Pasien merasa bahagia hidup bersama dengan keluarganya dan pasien adalah
orang yang sangat mudah akrab dengan orang lain. pasien merasa puas dengan
kehidupannya.
2) Keadaan sejak sakit:
Pasien tidak dapat melakukan tugasnya sebagai kepala keluarga dan merasa tidak
puas dengan kehidupannya sekarang yang sering sakit.
b. Data obyektif
Observasi : pasien hanya ditemani oleh istrinya, pasien nampak berkomunikasi
dengan baik dengan pasien yang lain yang ada di ruangan.
12. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :Pasien tidak pernah marah ketika apa yang
diperintahkan tidak diikuti
2) Keadaan sejak sakit : Pasien tidak pernah menuntut sesuatu yang diinginkan dan
menjadi orang yang sabar
b. Data obyektif
1) Observasi : Pasien sering menarik napas dalam-dalam
2) Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : berbaring
Kulit keringat : basah/berkeringat

13. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien rajin beribadah dan percaya akan kuasa tuhan bahwa sehat-sakit, hidup-
mati tuhan yang atur.
2) Keadaan sejak sakit :Tidak mampu melaksanakan ibadah ke gereja
 PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif Data obyektif
1. Pasien mengatakan nyeri 1. Pasien nampak lemas
pada bagain luka post op 2. wajah nampak meringis
2. pasien mengatakan nyeri 3. pasien nampak memegang area yang sakit
yang dirasakan pada luka 4. pengkajian nyeri
post op skala 3 (ringan) P : luka post op
3. Pasien mengatakan tidak Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
bisa melakukan aktivitas R : nyeri pada abdomen kanan bagian bawah (kuadran kanan
seperti biasanya karena luka bawah)
post op S : skala nyeri ringan (3)
T : nyeri hilang timbul
5. kesadaran : composmentis
6. GCS :
Respon motorik :6
Respon bicara :5
Respon membuka mata :4
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Suhu : 36oc axilla
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan:frekuensi : 22 kali/menit
7. Tardapat luka pos op pada bagain kuadran kanan bawah
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn.S /42 tahun
Ruang/kamar : Lontara 2 bawah depan / kamar 3 bed 2
Analisa data Diagnosa keperawatan
1. DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada bagain
luka post op
- Ppasien mengatakan nyeri yang (0132) Nyeri akut berhubungan dengan agen
dirasakan pada luka post op skala 3 penyebab biologis (proses insisi)
(ringan)
DO:
- Pasien nampak lemas
- wajah nampak meringis
- pasien nampak memegang area yang
sakit
- kesadaran : composmentis
- GCS :
Respon motorik :6
Respon bicara :5
Respon membuka mata :4
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Suhu : 36oc axilla
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
- Tardapat luka pos op pada bagain
kuadran kanan bawah

2. Resiko infeksi (00004) Resiko infeksi

- Prosedur invasif
 RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn.S /42 tahun
Ruang/kamar : Lontara 2 bawah depan / kamar 3 bed 2
Tanggal Diagnosa Tujuan / Hasil yang Rencana Tindakan Rasional
keperawatan diharapkan tindakan
3-1-2017 Domain 12 : Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
kenyaman Kriteria hasil : - Lakukan pengkajian nyeri
Kelas 1 : Kontrol nyeri : secara komperhensif - Untuk
kenyaman fisik 160502 : mengenali termasuk mengetah
Diagnosa : nyeri kapan nyeri terjadi lokasi,karakteristik,durasi ui nyeri
akut (0132) 160501 : frekuensi, kualitas dan yang
Nyeri akut menggambarkan faktor presipitasi dialami
berhubungan faktor penyebeb - Observasi reaksi nonverbal pasien
dengan agen timbunya nyeri dan ketidak nyamanan
penyebab 160511 : melaporkan - Gunakan teknik
biologis (proses nyeri terkontrol komunikasi terapeutik
insisi) untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien - Dapat
- Pilih dan lakukan membantu
penanganan mengevalua
nyeri(farmakologi,non si
farmakologi) pernyataan
- Tingkatkan istirahat verbal
- Ajarkan tehnik relaksasi - Meningkatk
napas dalam an istirahat
Analgesic administration - Teknik
(2300) nafas dalam
- Cek riwayat alergi untuk
- Tentukan analgesik pilihan, mengurangi
rute pemberian, dan dosis nyeri
optimal
- Monitor vital sign
3/04/201 Domain 11 : Kontrol resiko : Perawatan luka ( 3660)
8 keamanan/perlin proses infeksi (1924) - Angkat balutan plaster - Mencegah
dungan Kriteria hasil : dan perekat terjadinya
Kelas 1 : infeksi - 192426 : - Monitor karakteristik infeksi
Diagnosa : mengidentifikas luka, warna, ukuran dan
resiko infeksi i faktor resiko bau
(00004) infeksi - Bersihkan luka dengan
- 192405 : tepat
mengidentifikas - Berikan balutan yang
i tanda dan sesuai dengan jenis luka
gejala infeksi - Pertahankan tehnik
- 192409 : balutan steril ketika
memonitor melakukan perawatan
faktor di luka
lingkungan Kontrol infeksi (6540)
yang - Cuci tanagan sebelun dan
berhubungan sesudah kegiatan
dengan resiko perawatan pasien - Nutrisi
infeksi - Pakai sarung tangan yang baik
sebagaimana dianjurkan dapat
oleh kebijakan memperce
pencegahan universal pat proses
- Pakai sarung tangan steril penyembu
dengan teapat han luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Ajarkan kepada pasien
dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan kepada pasien
dan keluarga mengenai
bagaimana menghindari
infeksi
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn.S /42 tahun
Ruang/kamar : Lontara 2 bawah depan / kamar 3 bed 2
No. Waktu Pelaksanaan Keperawatan
1. Tgl :3-04-2018 Manajemen nyeri (1400)
( 21.00) - Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil :
P : luka post op
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kanan bagian bawah (kuadran kanan bawah)
S : skala nyeri ringan (3)
T : nyeri hilang timbul
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi,non farmakologi)
- Hasil : Asam mafenamat 20 mg/8 jam/IV
- Tingkatkan istirahat
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur
- Monitor vital sign
Hasil :
05.30 Tekanan darah : 120/70 mmhg
Suhu : 36oc axilla
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan:frekuensi : 22 kali/menit
2. Tgl : 4-04-2018 Manajemen nyeri (1400)
Jam : 06.30 a. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil :
P : luka post op
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kanan bagian bawah (kuadran kanan bawah)
S : skala nyeri ringan (2)
T : nyeri hilang timbul
 07.00 b. Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
Hasil : pasien melakukan tehnik relaksasi napas dalam sesuai yang
dijelaskan
Analgesic administration (2300)
a. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Ceptriaxone 250 mg/12 jam/IV
Ranitidin 50 mg/12 jam /IV
Katerolak 20 mg/8 jam /IV
Asam mafenamat 20 mg/8 jam/IV
b. Monitor vital sign
Hasil :
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,6oc axilla
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan:frekuensi : 20 kali/menit
Perlindungan infeksi (6550)
- Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Hasil : pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan
- Anjurkan instrahat
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur
- Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan dengan tepat
Hasil : pasien barjalan-jalan disekitar ruangan
3. Tgl : 5-04-2015 Manajemen nyeri (1400)
Jam : 10.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil :
P : luka post op
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kanan bagian bawah (kuadran kanan bawah)
S : skala nyeri ringan (2)
T : nyeri hilang timbul
- Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
Hasil : pasien melakukan tehnik relaksasi napas dalam sesuai yang
 dijelaskan
Analgesic administration (2300)
- Monitor vital sign
Hasil :
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : 36,6oc axilla
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan:frekuensi : 20 kali/menit
Perlindungan infeksi (6550)
- Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Hasil : pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan
- Anjurkan instrahat
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur
- Anjurkan peningkatan latihan dengan tepat
Hasil : pasien barjalan-jalan disekitar ruangan
Kontrol infeksi (6540)
- Cuci tanagan sebelun dan sesudah kegiatan perawatan pasien
Hasil : mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal
Hasil : menggunakan sarung tangan dengan tehnik yang tepat

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn.S /42 tahun
Ruang/kamar : Lontara 2 bawah depan / kamar 3 bed 2
No. Tanggal Evaluasi keperawatan (SOAP)
1. 3-1-2017 S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi skala nyeri ringan (3)
O:
a. wajah pasien tampak meringis
b. kesadaran : composmentis
c. TTV
Tekanan darah : 120/70 mmhg
 Suhu : 36oc axilla
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan:frekuensi : 22 kali/menit
A: Nyeri
P:
- Kaji skala nyeri
- Observasi tanda-tanda vital
- Atur posisi nyaman
2. 4-1-2017 S : Pasien mengatakan nyeri luka operasi
O:
- kesadaran : composmentis
- skala nyeri ringan (2)
A: Nyeri teratasi
Instruksi : aff inpus
Paracetamol 500 g/8 jam/oral
Asam mafenamat 59 g/12 jam/oral
P:
- Kaji skala nyeri
- Observasi tanda-tanda vital
- Atur posisi nyaman
- Penatalaksanaan obat
Paracetamol 500 g/8 jam/oral
Asam mafenamat 59 g/12 jam/oral
- perawatan luka (ganti perban)
3. 4-1-2017 S : pasien mengatakan masih sedikit nyeri,
O: keadaan umum : baik
- kesadaran : composmentis
- skala nyeri 1 (ringan )
A: nyeri teratasi
P:
- Penatalaksanaan obat
Paracetamol 500 g/8 jam/oral
- Asam mafenamat 59 g/12 jam/oral