PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN

UPT.PUSKESMAS SEKUPANG
RUANGAN :
TANGGAL
NO PEMANTAUAN KONDISI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 LANTAI BERSIH
KOTOR
2 KACA PINTU & JENDELA BERSIH
KOTOR
3 WASTAFEL BERSIH
KOTOR
4 DINDING & PLAFON BERSIH
KOTOR
5 MEJA & KURSI BERSIH
KOTOR
6 LEMARI BERSIH
KOTOR
7 TEMPAT SAMPAH BERSIH
KOTOR
8 KOMPUTER & PRINTER BERSIH
KOTOR
9 TEMPAT TIDUR BERSIH
KOTOR
10 BERSIH
KOTOR
NAMA & TTD PETUGAS

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Sekupang
Kota Batam

dr.H.Riyaldi,MKKK
NIP.197910212006041010
24 25 26 27 28 29 30 31 KET

Batam,
Penanggung Jawab
Ruang / Unit

Muhammad Hafiz, AMK

NRPH.
 PEMANTAUAN KEBERSIHAN RUANGAN
UPT.PUSKESMAS SEKUPANG
RUANGAN :
TANGGAL
NO PEMANTAUAN KONDISI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 BED PASIEN BAIK
RUSAK
2 TENSI METER BAIK
RUSAK
3 TIMBANGAN DEWASA BAIK
RUSAK
4 TIMBANGAN BAYI BAIK
RUSAK
5 TERMOMETER BAIK
RUSAK
6 STETOSKOP DEWASA BAIK
RUSAK
7 STETOSKOP ANAK BAIK
RUSAK
8 SENTER BAIK
RUSAK
9 SATURASI BAIK
RUSAK
10 EKG BAIK
RUSAK
11 NEBULIZER BAIK
RUSAK
12 TONGE SPATEL BAIK
RUSAK
13 REFLEK HUMER BAIK
RUSAK
14 TORNIQUET BAIK
RUSAK
15 HEACTING SET BAIK
RUSAK
16 GV SET BAIK
RUSAK
17 MINOR SET BAIK
RUSAK
18 TABUNG O2 BAIK
RUSAK
19 KORENTANG BAIK
RUSAK
20 TROMOL BESAR BAIK
RUSAK
21 TROMOL SEDANG BAIK
RUSAK
22 TROMOL KECIL BAIK
RUSAK
23 STERILISATOR BAIK
RUSAK
24 AMBU BAG BAIK
RUSAK
25 TROLI EMERGENCY (2) BAIK
RUSAK
26 LAMPU SOROT BAIK
RUSAK
27 TIANG INFUS (2) BAIK
RUSAK
28 SAFETY BOX BAIK
RUSAK
29 EMERGENCY KIT BOX BAIK
RUSAK
30 ROSTUR BAIK
RUSAK
31 BRANGKAR BAIK
RUSAK
NAMA & TTD PETUGAS

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Sekupang
Kota Batam

dr.H.Riyaldi,MKKK
NIP.197910212006041010
N

23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
Batam,
Penanggung Jawab
Ruang / Unit

Muhammad Hafiz, AMK

NRPH.