PREOPERATIVE INTRA-AORTIC BALLOON PUMP IMPROVES THE

CLINICAL OUTCOMES OF OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS

GRAFTING IN LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION PATIENTS

POMPA BALON INTRA-AORTA PRA OPERASI MENINGKATKAN

HASIL KLINIS DARI PEMOTONGAN BYPASS ARTERI KORONER
OFF-PUMP PADA PASIEN DISFUNGSI VENTRIKEL KIRI.

FengYang1, JinhongWang1, Dengbang Hou1, JialinXing1, Feng Liu1, Zhi

chenXing1, Chunjing Jiang1, Xing Hao1, Zhongtao Du1, XiaofangYang1,
YanyanZhao1, Na Miao1, Yu Jiang1, Ran Dong2, ChengxiongGu2, Lizhong
Sun2, HongWang1 & Xiaotong Hou1

Pasien disfungsi ventrikel kiri (LV) berat yang menjalani cangkok bypass
arteri koroner off-pump (OPCAB) sering dikaitkan dengan tingginya angka
kejadian mortalitas pada post operasi. Efikasi dan keamanan penyisipan pompa
balon intra-aorta pra-operasi preoperatif belum seutuhnya terjamin. 416 pasien
berturut-turut dengan disfungsi LV berat (fraksi ejeksi ≤35%) yang menjalani
OPCAB terisolasi terdaftar dalam penelitian observasional retrospektif. 191 pasien
terdaftar dalam kelompok IABP; 225 pasien sisanya berada dalam kelompok
kontrol. Sebanyak 129 pasang pasien memiliki kecenderungan-skor yang sesuai.
Tidak ada perbedaan signifikan dalam faktor risiko demografi dan pra operasi yang
ditemukan di antara kedua kelompok tersebut. Kematian 30 hari pascaoperasi
terjadi lebih sering pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok IABP
(8,5% vs 1,6%, p = 0,02). Selain itu, ada penurunan yang signifikan terhadap curah
jantung (sindrom curah jantung rendah) pada kelompok IABP dibandingkan dengan
kelompok kontrol (14% vs 6,2%, p = 0,04). Ventilasi mekanik yang berkepanjangan
(≥ 48 jam) terjadi lebih sering pada kelompok kontrol (34,9% vs 20,9%, p = 0,02).
IABP juga menurunkan lama rawat inap pasca operasi. IABP praoperasi dikaitkan
dengan mortalitas 30 hari yang lebih rendah, menunjukkan bahwa hal ini efektif
pada pasien dengan disfungsi LV berat yang menjalani OPCAB.

1
 Penyakit arteri koroner (CAD) adalah penyakit yang paling umum terjadi
1,2
sebagai etiologi pada disfungsi ventrikel kiri (LV) pada orang dewasa . Jumlah
pasien CAD dengan disfungsi ventrikel kiri terus meningkat setiap tahunnya 3.
Berbagai penelitian telah menunjukkan angka kelangsungan hidup yang tinggi pada
4,5
pasien yang menjalani tindakan bedah revaskularisasi . Operasi pompa koroner
arteri koroner off-pump (OPCAB) dapat mencapai hasil yang baik di rumah sakit
dan sekarang sudah mulai dilakukan di beberapa negara berkembang, seperti China
dan India 6-8
. Akan tetapi, disfungsi ventikel kiri berat (fraksi ejeksi ≤ 35%)
dilaporkan sebagai prediktor kematian di OPCAB 5. Dalam praktik klinis, pasien
dengan disfungsi LV berat umumnya dibatalkan dari prosedur OPCAB oleh
beberapa ahli bedah jantung karena merupakan risiko potensial untuk kerusakan
hemodinamik dan dialihkan menjadi cangkok bypass arteri koroner on-pump
(CABG) 9.

Pompa balon intra-aorta (IABP) tidak hanya dapat menjaga stabilitas

10
hemodinamik darah selama prosedur OPCAB , tetapi juga dapat meningkatkan
11
perfusi darah arteri koroner selama intervensi perdarahan perkutan (PCI) .
Meskipun laporan sebelumnya menunjukkan hasil yang bertentangan untuk
pemasangan IABP pra operasi pada pasien berisiko tinggi yang menjalani tindakan
bedah revaskularisasi 12-20, bukti dari beberapa penelitian meta-analisis mendukung
pemasangan IABP praoperasi untuk pasien berisiko tinggi 12,14,17. Sayangnya, studi
meta-analisis ini melibatkan beberapa pasien OPCAB. Oleh karena itu, kami
menyelidiki secara insersiasi data retrospektif preoperatif IABP pada pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri berat yang menjalani OPCAB dan melakukan analisis untuk
menentukan apakah pasien pasien ini mendapat manfaat dari pemasangan IABP
profilaksis pra operasi.

2
Gambar 1. Kerangka penelitian. Sebanyak 18.719 pasien yang menjalani
OPCAB terisolasi diskrining. LVEF dari 446 pasien kurang dari 35%, dan 416
pasien didaftarkan. IABP profilaksis dimasukkan ke 191 pasien (kelompok IABP);
225 pasien tidak menerima IABP profilaksis (kelompok kontrol); 258 pasien (129
pasien di masing-masing kelompok) memiliki kecenderungan yang sama.
Mortalitas dan morbiditas 30 hari pasca operasi dibandingkan. IABP menunjukkan
pompa balon intra-aorta, LVEF menunjukkan fraksi ejeksi ventrikel kiri, dan
OPCAB menunjukkan off-pump coronary artery bypass graft.

Bahan dan Metode

Populasi pasien. Penelitian ini merupakan sebuah studi kohort observasional

historis tunggal yang dilakukan di Rumah Sakit Anzhen Beijing, Universitas
Kedokteran Modal. Sebanyak 18.719 pasien dewasa berturut-turut menjalani
OPCAB terisolasi di rumah sakit ini mulai Januari 2009 sampai Desember 2014.
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dari semua pasien dihitung dari penilaian
ekokardiografi yang dilakukan sebelum operasi OPCAB. Sebanyak 446 (2,4%)
pasien diidentifikasi memiliki disfungsi LV berat (LVEF≤ 35%). Di antara pasien
tersebut, 30 kasus yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik atau stenosis
arteri femoralis berat dikeluarkan (Gambar 1). Akhirnya, didapatkan 416 pasien

3
yang akan dikategorikan menurut penggunaan IABP profilaksis pra operasi pada
kelompok IABP atau kelompok kontrol. Data diambil secara retrospektif dari
registrasi institusional pasien OPCAB dan database klinis ICU. Studi ini mendapat
persetujuan dari Komite Etik Penelitian Rumah Sakit Anzhen Beijing dan semua
operasi dilakukan sesuai dengan pedoman dan peraturan yang relevan. Karena ini
adalah studi observasional retrospektif, dewan peninjau institusional Komite Etik
Rumah Sakit Beijing Anzhen melepaskan informed consent. Pengumpulan data
menjadi sasaran pengawasan Administrasi Rumah Sakit Kota Beijing.

Teknik bedah. Informasi rinci tentang prosedur OPCAB telah dijelaskan

sebelumnya7. Enam ahli bedah jantung berpengalaman (≥200 kasus/tahun)
melakukan keseluruhan prosedur tindakan. Sirkuit bypass cardiopulmonary (CPB)
ditempatkan stand-by selama prosedur berlangsung. Konversi ke CPB
dipertimbangkan jika ada bukti kekhawatiran terhadap ketidakstabilan
hemodinamik, seperti aritmia ventrikel, hipotensi (tekanan sistolik ≤ 80mmHg),
dan serangan jantung selama prosedur OPCAB.

Penggunaan IABP. Pasien dalam kelompok IABP menerima pemakaian IABP

sebelum induksi anestesi, diikuti oleh IABP terus menerus selama keseluruhan
prosedur, dan pasca operasi jika diperlukan. Setiap pasien memberikan persetujuan
tertulis untuk pemakaian IABP. Pasien kontrol tidak menerima IABP sebelum
operasi. Perlakuan IABP dimulai pada kelompok kontrol ketika indeks jantung (CI)
tidak dapat dipertahankan pada tingkat ≥2.0 L/min/m2, terlepas dari tinggi
rendahnya status inotropik. Dua jenis sistem IABP digunakan di pusat kami, yaitu
Sistem Panah (Arrow) dan Sistem Datascope CS300. Balon IABP dipilih sesuai
dengan ketinggian pasien. Balon IABP terhubung ke pompa Datascope atau Arrow.
Penyisipan IABP melalui arteri femoralis yang paling baik dan dimungkinkan
dalam semua kasus sesuai hasil pemeriksaan ultrasonografi ekstremitas bawah
bilateral, dan penempatannya dinilai dengan sinar-X dada. Variabel IABP diatur
pada inflasi balon 1: 1 yang disinkronisasi dengan elektrokardiogram atau aliran
darah aorta. Heparin secara sistematis digunakan untuk antikoagulan. Dukungan
IABP diakhiri dengan stabilitas hemodinamik setelah operasi.

4
Tabel 1. Hasil klinis dan komplikasi pasien. Faktor kontinu diringkas oleh
median (persentil ke 25, persentil ke-75) dan faktor kategoris menurut frekuensi
(persentase). IABP: intra-aortic balloon counterpulsation; ICU: unit perawatan
intensif; LOS: lama rawat inap (length of stay)

5
Hasil primer dan sekunder dan definisi. Titik akhir (end-point) primer adalah
angka kematian dalam 30 hari pascaoperasi (kematian terjadi dalam 30 hari setelah
operasi). Titik akhir (end-point) sekunder adalah komplikasi pascaoperasi primer,
seperti sindrom output kardiak rendah (LCOS), infark miokard, perdarahan yang
memerlukan operasi ulang, trakeotomi, gagal ginjal yang memerlukan hemodialisa,
stroke, dan perawatan pada ICU, serta lama rawat inap pascaoperasi (LOS) 21.
Komplikasi terkait IABP juga dicatat dan dianalisis untuk tujuan keselamatan.

Analisis statistik. Variabel kontinu ditunjukkan sebagai mean dan standar deviasi
atau rentang median dan interquartile, dan variabel kategori ditunjukkan sebagai
frekuensi dan persentase. Variabel kontinyu dibandingkan dengan uji t Student atau
Mann-Whitney U-test. Variabel kategoris dibandingkan dengan uji Chi-kuadrat
atau uji pasti Fisher.

Gambar 2. Love (panel kiri) dan plot jitter (panel kanan) dalam analisis
kecenderungan kesayangan.

6
 Pencocokan skor probabilitas dilakukan dengan memperkirakan
probabilitas menerima dukungan IABP pra operasi (yaitu skor kecenderungan)
dengan menggunakan model regresi logistik termasuk kovariat potensial yang
membingungkan yang ditunjukkan pada Tabel 1. Setiap pasien kelompok IABP
diimbangi dengan dukungan non-IABP pasien berdasarkan skor kecenderungan
dengan metode tetangga terdekat yang cocok dengan caliper (caliper = 0,25 × SD
[logitP] 22) dengan menggunakan perintah psmatch2 di Stata23. Setelah
pencocokan, variabel kontinyu yang mengikuti distribusi normal dibandingkan
dengan menggunakan uji t sampel berpasangan; Jika tidak, uji coba signed-pair
Wilcoxon yang cocok digunakan. Uji McNemar digunakan untuk mengevaluasi
perbandingan faktor kategoris setelah pencocokan. Tingkat ketahanan hidup di
rumah sakit setelah operasi sampel yang sesuai ditunjukkan sebagai penyembuhan
kelangsungan hidup Kaplan-Meier dan efek IABP vs. non-IABP disajikan sebagai
rasio hazard (hazard) (HR) dengan interval keyakinan 95% (CI) dari Cox model
regresi Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata
versi 11 (Stata Corp, College Station, Texas, USA). Pengujian dua sisi digunakan
dengan tingkat signifikansi p-nilai kurang dari 0,05.

Hasil

Karakteristik awal pasien. Sebanyak 416 pasien dimasukkan dalam penelitian ini
(Gambar 1), dengan 191 pasien di kelompok IABP dan 225 pasien pada kelompok
kontrol. Ada perbedaan signifikan yang didokumentasikan dalam demografi dan
komorbiditas pasien (Tabel 1). Setelah dilakukan pencocokan skor kecenderungan,
ada 129 pasangan yang cocok diperoleh (Gambar 1). Tidak ada perbedaan dalam
demografi atau faktor risiko pra operasi ditemukan di antara kedua kelompok
(Tabel 1). Gambar 2 menunjukkan plot Cinta untuk perbedaan absolut dalam
kovarian dasar sebelum dan sesudah pencocokan; plot jitter untuk distribusi
kecenderungan-tingkat juga disajikan. Karakteristik prosedural OPCAB dirinci
dalam Tabel 2. Yang penting, jumlah rata-rata hubungan sebanding antara kedua
kelompok (p = 0,22). Namun, hanya sedikit pasien yang beralih ke CABG di
kelompok IABP on-pump (0 vs 6 [4.6%], p = 0,04).

7
Kematian 30 hari pasca operasi. Hasil klinis disajikan pada Tabel 2. Kematian 30
hari adalah 1,6% pada kelompok IABP dibandingkan dengan 8,5% pada kelompok
kontrol (p = 0,02). Kurva ketahanan Kaplan-Meier dari kedua kelompok sebelum
dan sesudah pencocokan ditunjukkan pada Gambar 3. Penyisipan IABP profilaksis
pra operasi adalah prediktor independen terhadap kelangsungan hidup setelah
disesuaikan dengan skor kecenderungan menggunakan model regresi Cox (HR
0.17, CI 0,04- 0,79, p = 0,02).

Komplikasi pascaoperasi. Komplikasi pasca operasi dirangkum dalam Tabel 2.

Ada penurunan LCOS pasca operasi yang signifikan dalam kelompok IABP (14%
vs 6,2%, p = 0,039). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam transfusi sel darah
merah yang dibutuhkan (2 vs 2 unit, p = 0,07) dan plasma beku segar (600 vs 600ml,
p = 0,37). Infark miokard pasca operasi, operasi ulang untuk pendarahan,
tracheotomy, hemodialisis, dan kejadian neurologis sebanding di antara kedua
kelompok (Tabel 2).

8
Tabel 2. Karakteristik awal sebelum dan sesudah pencocokan skor
kecenderungan. BMI: indeks massa tubuh; CK-MB: kreatinin kinase isoenzim
MB; cTNI: troponin I; EuroSCORE: Sistem Eropa untuk Evaluasi Risiko
Operasional Jantung; IABP: pompa balon intra-aorta; IQR: rentang interkuartil;
LV: ventrikel kiri; PCI: intervensi koroner perkutan; SD: standar deviasi

9
Gambar 3. Kaplan-Meier kumulatif kematian dalam 30 hari pasca operasi.
Kurva ketahanan hidup Kaplan-Meier menunjukkan mortalitas 30 hari pada pasien
bedah dengan IABP preoperatif (garis merah) dan tanpa IABP preoperatif (kontrol,
garis biru) sebelum (A) dan setelah (B) kecenderungan-skor matching. IABP
menunjukkan pompa balon intra-aorta.

10
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam durasi ventilasi mekanis
(47,1 ± 49,1 vs 37,9 ± 40,9 jam, p = 0,16). Namun, kebutuhan terhadap ventilasi
mekanik jangka panjang lebih sering terjadi pada kelompok kontrol (34,9 vs 20,9%,
p = 0,02). Perawatan ICU sebanding di antara kedua kelompok. Rawat inap
postoperatif rata-rata lebih pendek pada kelompok IABP (kisaran interkuartil) dari
9 (7-12) vs 10 (7-16) hari (p = 0,03) (Tabel 2).

Tidak ada pengamatan terhadap interaksi yang signifikan antara insersiasi IABP
praoperasi dan salah satu dari 12 sub kelompok yang berhubungan dengan
mortalitas di rumah sakit, seperti yang ditunjukkan pada plot rasio-hazzard pada
Gambar 4.

Komplikasi terkait IABP. IABP post-cardiotomy digunakan pada 21 pasien pada

kelompok kontrol, termasuk 3 pasien yang mensyaratkan penghentian dari CPB,
dan 18 pasien yang terjadi LCOS. Durasi rata-rata penggunaan IABP lebih pendek
pada kelompok IABP (135,9 ± 80,9 vs 76,4 ± 33,4h, p <0,001). Tidak ada kasus
kematian terkait IABP. Tidak ada perdarahan hebat di situs penyisipan IABP, atau
kegagalan balon pada pasien manapun. Iskemia ekstremitas bawah yang
memerlukan intervensi bedah diamati pada 1 pasien (0,8%) pada kelompok IABP
(Tabel 2).

Diskusi

Studi regional yang besar dengan penilaian dan pencocokan kecenderungan

antar pasien menunjukkan bahwa insersi IABP profilaksis pra operasi berhubungan
dengan penurunan mortalitas 30 hari pasca operasi pada pasien disfungsi LV berat
yang menjalani OPCAB. Selain itu, insersi IABP profilaksis mengakibatkan
penurunan kejadian LCOS (Sindrom curah jantung rendah) pasca operasi secara
signifikan dan angka lamanya rawat inap di rumah sakit pascaoperasi yang lebih
pendek. Dari perspektif patofisiologi, efek positif penyisipan IABP diyakini dapat
meningkatkan aliran darah koroner sekaligus menurunkan kebutuhan oksigen
miokard. Akibatnya, bantuan IABP profilaksis praoperasi memberikan stabilitas
hemodinamik yang lebih baik pada masa-masa krusial ada saat terdapat

11
peningkatan kebutuhan oksigen yang lebih tinggi saat jantung terlantar dalam
prosedur OPCAB24,25.

Meskipun ada beberapa keunggulan dalam teori, hasilnya masih

diperdebatkan secara kontroversial dalam praktik klinis. Beberapa penelitian telah
menunjukkan efek positif dari penyisipan IABP profilaksis praoperasi pada
perbaikan hasil pada pasien berisiko tinggi13,14. Bukti terkuat yang mendukung
penyisipan IABP pra operasi untuk pasien berisiko tinggi yang menjalani CABG
berasal dari studi meta-analisis yang telah dipublikasikan12,14,17. Namun, banyak
studi kontemporer telah menantang keefektifan IABP praoperasi pada pasien
berisiko tinggi yang menjalani CABG15,16. Hasil yang buruk ditunjukkan pada
sebuah penelitian pencocokan skor kecenderungan akhir16, di mana pemasangan
IABP pra operasi pada pasien yang menjalani CABG setelah infark miokard akut
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas di rumah sakit, angka transfusi yang lebih
besar, dan perawatan di ICU pascaoperasi yang lebih lama.

Hasil penelitian sebelumnya dinilai kontroversial karena beberapa alasan

yang mungkin. Pertama, tidak ada definisi standar pasien berisiko tinggi. Berbagai
kondisi, termasuk disfungsi LV berat, penyakit jantung kiri, penyakit koroner difus,
dan operasi ulang, telah disarankan untuk penyisipan IABP profilaksis pra
operasi14. Kedua, kriteria penyisipan IABP profilaksis belum dapat didefinisikan
dengan baik26. Adanya kekurangan pembeda terhadap tindakan terapeutik untuk
pasien dengan syok kardiogenik preoperatif atau ketidakstabilan hemodinamik dan
penggunaan profilaksis untuk pasien dengan stabilitas hemodinamik pra operasi.
Dalam banyak penelitian sebelumnya termasuk pasien dengan ketidakstabilan
hemodinamik, indikasi tersebut lebih mungkin terjadi pada penyisipan terapeutik,
bukan profilaksis. Ketiga, hasilnya juga mungkin dipengaruhi oleh tingkat
keparahan pasien yang dipilih untuk menerima dukungan IABP pra operasi.
Akhirnya, sebagian besar prosedur dilakukan pada pasien CABG. Penyisipan IABP
sebelum operasi dihentikan selama CPB. Manfaat dari dukungan IABP relatif
rendah.

12
 Studi kami menyelidiki efek klinis dari penyisipan IABP profilaksis pra
operasi pada pasien dengan disfungsi LV berat yang menjalani OPCAB selektif.
Kelompok pasien IABP mendapat dukungan IABP profilaksis pra operasi untuk
meningkatkan keamanan prosedur OPCAB. Pasien yang menerima dukungan
IABP preoperatif untuk ketidakstabilan hemodinamik, syok kardiogenik, dan
operasi darurat dikeluarkan.

IABP masih bekerja selama prosedur OPCAB dalam penelitian kami.

Pasien-pasien ini lebih mungkin mendapatkan keuntungan dari penyisipan IABP
pra operasi. Oleh karena itu, penyisipan IABP profilaksis pra operasi dikaitkan
dengan tingkat konversi yang lebih rendah ke CABG on-pump, yang dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit9. Penyisipan IABP profilaksis pra
operasi pada penelitian kami tidak terkait dengan peningkatan tingkat komplikasi
hubungan IABP (yaitu iskemia ekstremitas yang memerlukan intervensi bedah,
perdarahan hebat di situs penyisipan IABP, dan emboli). Tingkat kejadian
komplikasi terkait IABP rendah, serupa dengan penelitian sebelumnya27. Oleh
karena itu, penyisipan IABP aman pada pasien berisiko tinggi tersebut.

13
Gambar 4. Analisis subkelompok terhadap kejadian mortalitas dalam 30 hari
setelah operasi. Analisis subkelompok ditunjukkan untuk mortalitas 30 hari di
antara pasien dengan IABP pra operasi dengan pasien kontrol. Nilai p untuk
interaksi menunjukkan kemungkinan interaksi antara variabel dan efek pengobatan
relatif. BMI menunjukkan indeks massa tubuh, LV menunjukkan ventrikel kiri,
NYHA menunjukkan New York Heart Association, dan EuroSCORE menunjukkan
Sistem Eropa untuk Evaluasi Risiko Operasional Jantung.

14
Keterbatasan. Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian ini
terikat pada keterbatasan sebagaimana yang ada dalam studi observasional
retrospektif dari satu pusat. Desain nonrandomized mungkin telah mempengaruhi
hasil kami, karena perbedaan yang tidak terukur, bias prosedural, atau bias deteksi.
Terlepas dari manfaat dari kecocokan kecenderungan, ada kemungkinan bahwa ada
tambahan variabel tak terduga yang tidak diperhitungkan dalam algoritma
penyesuaian kami. Keseluruhan studi tergantung pada akurasi kecocokan skor
kecenderungan dan banyak kesulitan yang mungkin tersembunyi. Kedua, umumnya
diyakini bahwa pengalaman ahli bedah dapat mempengaruhi hasil OPCAB. Enam
ahli bedah jantung berpengalaman melakukan prosedur OPCAB dalam penelitian
ini. Namun, rumah sakit kami adalah pusat internasional untuk klinis dan penelitian
kardiovaskular. Semua ahli bedah mengikuti prosedur OPCAB standar yang sama
di rumah sakit kami. Selain itu, penelitian ini juga terbatas pada pasien yang
menjalani OPCAB terisolasi. Pasien yang memerlukan prosedur bedah jantung
bersamaan, dan/atau mereka yang mengalami komplikasi mekanis dari infark
miokard akut, seperti regurgitasi mitral akut atau ruptur miokard, dikeluarkan dari
penelitian ini. Oleh karena itu, hasil penelitian ini tidak dapat diperluas ke populasi
pasien ekstrim berisiko tinggi ini. Akhirnya, penelitian ini dilakukan berdasarkan
penetapan dari pusat kardiovaskular tersier di negara berkembang; Oleh karena itu,
hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke pusat lain dalam situasi yang
berbeda.

Kesimpulan

Dalam penelitian besar terkait analisis pencocokan skor tengah tunggal ini,
kami menunjukkan bahwa penyisipan IABP profilaksis pra operasi pada pasien
stabilitas hemodinamik dengan disfungsi LV berat yang mengalami OPCAB
dikaitkan dengan penurunan angka mortalitas 30 hari pascaoperasi, LCOS (sindrom
curah jantung rendah) pascaoperasi, dan LOS (lama rawat inap) pascaoperasi yang
lebih pendek. Percobaan prospektif RCT menjamin untuk konfirmasi terhadap
temuan ini.

15