You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA PUSKESMAS GORUA


KECAMATAN TOBELO UTARA KECAMATAN TOBELO UTARA

No. Resep : Tanggal, …………………..201 No. Resep : Tanggal, …………………..201

Resep obat Resep obat

R/ R/

DX : DX :
TD : TD :
Nama : N : Nama : N :
P : P :
Umur : Umur :
BB/TB : BB/TB :
Alamat : Ds. Alamat : Ds.
Jenis Kartu : ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/UMUM Jenis Kartu : ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/UMUM
NO Kartu : NO Kartu :

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA


PUSKESMAS GORUA
PUSKESMAS GORUA
KECAMATAN TOBELO UTARA KECAMATAN TOBELO UTARA

No. Resep : Tanggal, …………………..201 No. Resep : Tanggal, …………………..201

Resep obat Resep obat

R/ R/

DX : DX :
TD :
Nama : N : TD :
P : Nama : N :
Umur :
BB/TB : Umur : P :
Alamat : Ds. BB/TB :
Alamat : Ds.
Jenis Kartu : ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/UMUM
Jenis Kartu : ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/UMUM
NO Kartu :
NO Kartu :

You might also like