HEAD, EYES, EARS, NOSE, AND THROAT SAMPLE WRITE­UP

Below is a sample write­up of a patient without any significant physical exam findings.  
Please pretend as though you saw one of disease cases from the handout given in class &
replace the physical exam findings below with those listed in the case.  If no information 
was given in the case, assume a normal finding (i.e. such as a finding from your lab 
partner). (4 pts)
 
Provider Name: Bart Simpson, M2, 366­DO’H
Date: Physical exam on Dec 5, 2010, 10:15 am
Patient ID: Name, age, date­of­birth, profession
CC: chief complaint and duration
 
Vital signs
Temp: 98 °F Pulse:  60, regular rate and rhythm
Resp: 12 BP: 125/75 (sitting, right arm)
Pain: 0/10 2nd BP: 148/84 (seated, right arm)
Height: 5’ 3” (by pt. report) Pulse ox: (if provided)
Weight: 132# (by pt. report)
BMI: please calculate    (kg/m2) 
 
HEENT
Head: The skull is normal cephalic, atraumatic (NC/AT).  Hair with average texture.  No 
head, sinus, or TMJ tenderness.
Eyes:  Sclera white, conjunctiva pink.  Pupils are 4 mm constricting to 2mm, equally 
round and reactive to light and accommodations (PERRLA).  Red reflex present.  Extra­
ocular muscle function is intact (EOMI).  Symmetrical corneal light reflex.  Visual fields 
full to confrontation.  Visual acuity 20/20 bilaterally.  Upon fundoscopic exam, disc 
margins sharp; no hemorrhages or exudates, no arteriolar narrowing.  [Please record only 
what you were able to see with ophthalmoscope.  If not visualized, state ‘not visualized’.]
Ears: Pinna, tragus, and external canal non­tender.  Ear canal clear and tympanic 
membranes (TMs) with good cone of light.  Acuity good to whispered voice.  Weber 
midline.  AC > BC (Rinne) in both ears.
Nose: Nasal mucosa pink, septum midline. Nares patent bilaterally. Olfaction intact.
Throat/Mouth: Oral mucosa pink, dentition good, pharynx without exudates.   Tonsils 
symmetric, no adenopathy.  No buccal nodules or lesions.

1/2010 synched with “HEENT_PE_1-1-09” and Bates 10th Ed pg 245

Neck
Neck: Trachea is midline.  Neck supple; thyroid isthmus palpable, lobes not felt.  No 
cervical lymphadenopathy.  Full range of motion of neck in anterior­posterior, lateral, 
and side­to­side [shaking head] directions.   
 

Please include your suspected diagnosis for the case given in the class handout, as well 
as a brief (1 – 3 sentences) justification for your diagnosis. (1 pt)

1/2010 synched with “HEENT_PE_1-1-09” and Bates 10th Ed pg 245