CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v

NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 SKP 1  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien v
 SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO identifikasisebelummemberikanobat, darah/produkdarah,
mengambildarah/specimen lainnya,
pemberianpemberianpengobatandantindakan/prosedur.
2 SKP 2  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan V
edukasi yang efektif
 SPO komunikasi lisan/ lisanvia telp V

3 SKP 3  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high V

alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat high alert
 Daftar obat-obatan high alert V
 DaftarObat LASA/NORUM
V
 Daftar elektrolit konsentrat

4 SKP 4  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedahuntukuntuk V

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, Usul spidol marker
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang selalu ada
 SPO penandaan lokasi operasi dipasaran
 Dokumen:Surgery safety Check listdi laksanakandandicatat di
V
rekammedispasienoperasi
V

Perbaiki: pada saat

time out Tanpa TTD
Operator
5 SKP 5  Kebijakan / Panduan Hand hygiene V
 SPO Cuci tangan V
 SPO lima momencucitangan V
 DokumenImplementasi:
 Indikatorinfeksi yang terkaitpelayanankesehatan
 BuktiSosialisasikebijakandanprosedurcucitangan

6 SKP 6  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko V Gunakan Check-List
pasien jatuh Pengkajian Risiko
 Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh V Jatuh & Tambahkan
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh Langkah-Langkah
 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluas
mengurangi risiko
ihasil pengurangan cedera akibat jatuh
jatuh

Lakukan Edukasi
mencegah pasien
 jatuh sudah ada di
SPO
RS harus membuat
kebijakan waktu
penggantian bolam
mati di ruang –
ruang yang risiko
tinggi jatuh (TOILET
RANAP) dipasang
lampu

Untuk pasien IRJ

menggunakan Form
Asesmen “Get Up &
Go”

Susun daftar obat

yang menyebabkan
risiko jatuh
Check list Peragaan:

1. Diambilminimal 10 stafsecara sampling untukmemperagakancucitangan

2. Diambilminimal 10 StafKeperawatan/dokter/Farmasis:
Dimintamemperagakanmenerimaperintahlisan/melaluitelepon