SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Apabila lolos seleksi, bersedia mengikuti jadwal dinas shift dan berdomisili di Solo Raya;
2. Tidak mengundurkan diri selama masa kontrak dengan Rumah Sakit UNS;
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
6. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
7. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
8. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
9. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menyalahgunakan obat-obatan dan/atau substansi yang
termasuk dalam golongan NAPZA;
10. Bersedia ditempatkan di lingkungan Universitas Sebelas Maret.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Surakarta, ............(tanggal mendaftar)

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

……………………………………..