Lampiran 1

Surat Sekretaris Jenderal

Nomor : PR.01.01/1/ 1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

JADWAL TENTATIVE GELOMBANG I - III

RAKONTEK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019
JAKARTA, 27 April – 9 Mei 2018

HARI / PEMBICARA/
No. JAM URAIAN KEGIATAN MODERATOR
TANGGAL NARASUMBER
14.00 - 18.00 WIB Registrasi Peserta
18.00 - 19.00 WIB Makan Malam
PEMBUKAAN
Lagu Indonesia Raya
Pembacaan Do'a
Kepala Biro
19.00 - 19.30 WIB Laporan Panitia Perencanaan dan
Anggaran
Sekretaris
Sambutan dan Pembukaan
Jenderal
PAPARAN
1. Hari I Direktur Dana
Pengalokasian DAK
1. Perimbangan
Tahun 2019
Kemenkeu
Verifikasi Usulan Daerah
berdasarkan pembagian
Kementerian
2. kewenangan Pusat dan
Dalam Negeri
Daerah pada Usulan DAK Kepala
19.30 - 22.00 WIB
2019 Bagian PSP
Kepala Biro
Kebijakan DAK Bidang
3. Perencanaan dan
Kesehatan Tahun 2019
Anggaran
Penilaian Proposal DAK Direktur Otonomi
4.
Kesehatan Daerah Bappenas
Desk/Pembahasan Pusat dan Daerah
Penjelasan Mekanisme Kepala Bagian Kasubbag
08.30-09.00 WIB
Desk/Pembahasan PSP PPTD
09.00 - 12.00 WIB Desk/Pembahasan
2. Hari II
12.00 - 13.00 WIB Ishoma
13.00 - 18.00 WIB Desk/Pembahasan Petugas Desk
18.00 - 19.00 WIB Ishoma
19.00 - 21.00 WIB Desk/Pembahasan
08.00 - 12.00 WIB Desk/Pembahasan
12.00 - 13.00 WIB Ishoma
3. Hari III 13.00 - 18.00 WIB Desk/Pembahasan Petugas Desk
18.00 - 19.00 WIB Ishoma
19.00 - 21.00 WIB Desk/Pembahasan
4 Hari IV 09.00 - 11.00 WIB Penyelesaian Administrasi Panitia
Lampiran 2
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/ 1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan/Unit :

Untuk menghadiri Pertemuan Rapat Koordinasi Teknis Dana Alokasi Khusus (Rakontek DAK)
Tahun 2019 tanggal 27 s/d 9 Mei 2018 di Jakarta.

Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

.............................., ............ April 2018

Stempel
instansi

Nama
NIP.
Lampiran 3
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

TATA TERTIB PESERTA

1. Peserta daerah Rakontek DAK Tahun 2019 adalah :

a. Dinas Kesehatan Provinsi : 5 Orang
Pendampingan desk dasar 1 orang, desk farmasi 1 orang, dan desk rujukan 1 orang.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 1orang.
c. RS Provinsi/Kabupaten/Kota 1 orang.
d. Peserta diberi kewenangan penuh untuk melakukan desk terkait data teknis dan usulan
kegiatan DAK Bidang Kesehatan Tahun 2019.
e. Sudah menginput laporan tahunan 2017 dan laporan Tw I tahun 2018 ke dalam
e-renggar DAK dan membawa bukti inputnya pada saat melakukan desk dengan
petugas.
f. Sudah menginput usulan (e-proposal) tahun 2019 ke dalam aplikasi KRISNA,
Bappenas paling lambat tgl 16 April 2018.
g. Peserta wajib membawa stempel instansi masing-masing untuk legalisasi hasil
pembahasan/desk.

2. Registrasi Peserta
a. Setiap peserta diharuskan membawa surat tugas yang berlaku pada tanggal 27- 9 Mei
2018 seperti contoh dalam undangan sebanyak 2 rangkap.
b. Bagi peserta yang akan hadir, konfirmasi kehadiran dapat di fax. Ke nomor (021) -
5201588/021-5214895 atau melalui email dakkesehatan2@gmail.com dengan subjek
Konfirmasi Kehadiran Rakontek DAK Tahun 2017 paling lambat tanggal 20 April 2018.

3. Akomodasi Peserta
a. Check in Hotel mulai tanggal 27 April 2018 pukul 14.00 WIB dan Check Out pada tanggal
9 Mei 2018 pukul 12.00 WIB (Tergantung Gelombang), Di luar waktu yang ditentukan maka
biaya penginapan dibebankan pada peserta.
b. Penggunaan telepon, mini bar, laundry dan room services dalam kamar hotel menjadi
tanggung jawab peserta.
c. Panitia menyediakan kamar hotel yang digunakan untuk 2 (dua) orang peserta dan
pembagiannya akan diatur oleh panitia dan pihak hotel.
d. Biaya transportasi dan uang saku bagi peserta daerah dan lain-lain dibebankan pada Dana
Dekonsentrasi Tahun 2018.

4. Informasi penyelenggaraan dan contact person dapat menghubungi :

Efrai m Mudumi : 0812-40301393
Nur Auliah : 0822-78408457
Lampiran 4
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

REKAPAN PESERTA
DINAS KESEHATAN DAN RSUD PROVINSI/KAB./KOTA
RAKONTEK DAK TAHUN 2018

Provinsi :
Alamat :
Telp./Fax. :
Email :
Contact Person :
Hp. :

Dinkes
No. Nama L/P NIP Es. Gol. Jabatan
Provinsi/Kab./kota

RSUD
No. Nama L/P NIP Es. Gol. Jabatan
Provinsi/Kab./kota

Mengetahui
Kadinkes Provinsi

Stempel
instansi

Nama
NIP.

Catatan :
Form dalam bentuk excel dapat dikirim melalui email dakkesehatan2@gmail.com dengan
subjek Konfirmasi Kehadiran Rakontek DAK Tahun 2019.
Lampiran 5
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160 /2018
Tanggal : 5 April 2018

DAFTAR PESERTA
RAKONTEK DAK TAHUN 2019 GELOMBANG I
DAFTAR PESERTA

Gelombang I (Jumat-Senin/27-30 April 2018)

Jumlah
No. Provinsi
Peserta
1 Provinsi Jawa Timur 106
2 Provinsi Jawa Tengah 93
3 Provinsi Kalimantan Utara 13
4 Provinsi DI Yogyakarta 17
5 Provinsi Bali 22
6 Provinsi Banten 21
7 Provinsi Bengkulu 27
8 Provinsi Sumatera Selatan 49
9 Provinsi Jambi 29
10 Provinsi Kalimantan Barat 40
11 Provinsi Lampung 39
Total 456

Gelombang II (Rabu-Sabtu/2-5 Mei 2018)

Jumlah
No. Provinsi
Peserta
1 Provinsi Papua 72
2 Provinsi Jawa Barat 79
3 Provinsi Aceh 53
4 Provinsi Riau 32
5 Provinsi Kalimantan Timur 29
6 Provinsi Kalimantan Barat 40
7 Provinsi Sulawesi Selatan 61
9 Provinsi Kepulauan Riau 22
10 Provinsi DKI Jakarta 4
11 Provinsi Maluku 39
12 Provinsi Sulawesi Barat 17
13 Provinsi Bangka Belitung 22
14 Provinsi Gorontalo 19
Total 458
Gelombang III (Minggu-Rabu/6-9 Mei 2018)

Jumlah
No. Provinsi
Peserta
1 Provinsi Papua Barat 29
2 Provinsi Sumatera Utara 75
3 Provinsi Nusa Tenggara Timur 61
4 Provinsi Sulawesi Utara 36
5 Provinsi Sulawesi Tengah 39
6 Provinsi Nusa Tenggara Barat 31
8 Provinsi Maluku Utara 29
9 Provinsi Sulawesi Tenggara 40
10 Provinsi Kalimantan Tengah 36
11 Provinsi Kalimantan Selatan 33
12 Provinsi Sumatera Barat 48
Total 457
Lampiran 6
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160 /2018
Tanggal : 5 April 2018

Persyaratan Desk DAK Fisik dan Non Fisik Tahun 2019

Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan
Serta Akreditasi (Rumah Sakit, Puskesmas dan Labkesda)

A. DAK FISIK
1. Surat Usulan, Rincian atau RAB PBE Online Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Tahun 2019 yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker, serta Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi.
2. Surat Pernyataan Kepala Daerah yang telah diupload pada PBE Online
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
3. Bagi Rumah Sakit membawa Matrik RENSTRA Rumah Sakit yang terdapat
pada PBE Online atau e-Renstra Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
4. Berita Acara Desk RKA DAK tahun 2018.
5. Untuk usulan pembangunan Puskesmas baru agar melampirkan Surat
Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk Pemenuhan SDM, Listrik, Air,
Akses Jalan dan Biaya Operasional Puskesmas.
6. Untuk Usulan RS Pratama agar melampirkan Surat Pernyataan Bermaterai dari
Kepla Daerah tentang :
a. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
b. Menyediakan SDM Kesehatan dan Non Kesehatan untuk Operasional RS
Pratama.
c. Bersedia menganggarkan Biaya Operasional RS Pratama dari APBD
d. Bersedia mengalokasikan anggaran dari APBD untuk melengkapi kebutuhan
peralatan yang tidak teranggarkkan dari APBN.
e. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa Rumah Dinas Dokter
dan Tenaga Kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan Komunikasi
7. Surat Pernyataan Penyediaan Lahan untuk Pembanngunan RS Pratama dan
Pembangunan Puskesmas Baru
8. TOR dan RAB sesuai Output.
9. Data Kondisi Rumah Sakit dan Puskesmas Saat ini
10. Foto Puskesmas dan Rumah Sakit terbaru.
11. Master Plan dan DED (Bila sudah ada)
12. Membawa Print out hasil pengisian Aplikasi emonev yankes
(emonev.yankes.kemkes.go.id/mon_ev) yang telah di tandatangani kepala
satker.
B. DAK NON FISIK
1. Akreditasi Rumah Sakit
a. Harus sudah ada IPAL dibuktikan dengan surat izin pembuangan limbah cair
(IPLC) dayn Foto.
b. Direktur harus medis sesuai UU 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
dibuktikan dengan SK pengakatan direktur.
c. Diprioritaskan yang telah mengusulkan melalui PBE Online Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan
2. Akreditasi Puskesmas
a. Surat usulan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, dengan melampirkan :
- Data Jumlah pendamping Kab/Kota
- Data Besaran Honor Surveior Tahun 2018
- Data Besaran Transport Surveior tahun 2018
- Data Jumlah Puskesmas yang sudah dan belum diakreditasi
- Data Tahapan Puskesmas yang sedang persiapan akreditasi
b. Diproritaskan yang telah mengusulkan melalui PBE Online Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan
3. Akreditasi Labkesda
a. Surat Usulan dari Dina Kabupaten/Kota
b. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
c. Melampirkan Surat izin labkesda dari Pemerintah Daerah
d. Diprioritaskan yang telah mengusulkan melalui PBE Online Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan.
Lampiran 7
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

Persyaratan Desk DAK Fisik dan DAK Non fisik Tahun 2019
Subbidang Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Kab/Kota/Provinsi........................

menyatakan bahwa :
Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2018 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan
digunakan untuk :
1. Sarana Penyimpanan/Sarana Distribusi/Sarana Telekomunikasi/Sarana
Pengamanan/Sarana Pengolah Data/Sarana Penunjang di Instalasi Farmasi
Provinsi/Kab/Kota*)
2. Lokasi : ...................................................
3. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak**) Pemekaran : Ya/Tidak **)
4. Ketersediaan sumber daya manusia untuk operasional alat: Ada/tidak**)
Terdiri dari:.......................................................................................................
5. Penyediaan terdiri dari
Jenis Jenis Volume Unit Cost Total (Vol X
Sarana Unit Cost)
Sarana Penyimpanan
a........
b.....dst
Sarana Distribusi
a........
b.....dst
Sarana dst
Total
6. Total penyediaan pada poin 5 adalah = Rp............................................ yang akan dibiayai
dari DAK Kesehatan 2018 dan pendampingnya.
7. Pemda Kab/Kota/Provinsi akan menjamin biaya operasional sarana dan prasarana yang
disediakan dari DAK Kesehatan.
8. Tidak mengalihfungsikan Sarana Pendukung IFK/IFP.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung pelaksanaan DAK
Kesehatan TA 2018.
.......,April 2018
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP

*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2017

**) pilih salah satu
Lampiran 8
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

Persyaratan Desk DAK Fisik dan DAK Non fisik Tahun 2019
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

A DAK REGULER
1 Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar
Alat Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
A Peralatan dan bahan Pengendalian vector (Spraycan, RDT DBD Combo
(NS1+IgG/IgM), Biolarvasida/Bacillus thuringiensis israelensis (BTI),Larvasida Kimia,
Biolarvasida, Mesin Fogging)
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan peralatan dan bahan
pengendalian vektor (Spraycan, Mikroskop Stereo, RDT DBD Combo (NS1+IgG/IgM,
Biolarvasida/Bacillus thuringiensis israelensis (BTI),Larvasida Kimia, Biolarvasida,
Mesin Fogging)
2. Surat pernyataan Kadis Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Daftar Distribusi ke puskesmas
5. Spesifikasi Barang
6. Surat Penawaran harga

B Jumantik Kit
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota, dan perencanaan.
2. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
3. Spesifikasi barang.
4. Daftar distribusi ke puskesmas.
5. Surat penawaran harga.

C Vaksin Anti Rabies,

Rantai Dingin Penyimpanan Vaksin Anti Rabies
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
3. Spesifikasi barang.
4. Daftar distribusi ke puskesmas.
5. Surat penawaran harga.

D Hematologi Analyzer
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi barang.
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat penawaran harga.
E Peralatan deteksi dini gangguan penglihatan (ophthalmoscope)
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan peralatan deteksi dini
gangguan penglihatan (ophthalmoscope)
2. Surat pernyataan Kadis Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Daftar Distribusi ke puskesmas
5. Spesifikasi Barang
6. Surat Penawaran harga
7. Surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan untuk melaksanakan deteksi dini
dan rujukan katarak di FKTP.
8. Surat pernyataan dari Kepala Dinas bahwa Nakes telah dilatih deteksi dini dan
rujukan katarak atau pelatihan penanggulangan gangguan indera bagi tenaga
kesehatan di FKTP. Bagi FKTP yang tenaga kesehatannya belum dilatih segera
dilaksanakan pelatihan wilayahnya.

B DAK PENUGASAN
1 Penyediaan Bahan Habis Pakai Laboratorium
Schistosomiasis di Laboratorium Bada ((Pot Tinja,
Handscoen, Ring (10mm), Petri dish, Pinset, Object Glass, Masker, Alkohol Swab,
Bahan Bakar Genset)
Penyediaan Bahan Habis Pakai Laboratorium
Schistosomiasis di Laboratorium Napu (Pot Tinja,
Handscoen, Ring (10mm), Petri dish, Pinset, Object Glass, Masker, Alkohol Swab,
Bahan Bakar Genset)

Penyediaan Bahan Habis Pakai Laboratorium

Schistosomiasis di Laboratorium Lindu ((Pot Tinja,
Handscoen, Ring (10mm), Petri dish, Pinset, Object Glass, Masker, Alkohol Swab,
Bahan Bakar Genset)

Data Dukung yang Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan,
perencanaan bahan habis pakai laboratorium
2. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
3. Spesifikasi Barang
4. Surat Penawaran harga
2 Penyediaan Alat Pengendali Mutu Vaksin (Vaccine Refrigerator dan Vaccine
Carrier)

Data Dukung yang Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes Kabupaten/Kota tentang kebutuhan Alat Pengendali Mutu Vaksin
(Vaccine Refrigerator dan Vaccine Carrier)
2. Inventarisasi Cold Chain Tahun 2018 (format terlampir)
3. Referensi Harga (e-katalog)
4. Spesifikasi Alat
5. Rencana Alokasi Distribusi
6. Rincian Anggaran Biaya
3 Kelambu Malaria
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi kelambu berinsektisida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi kelambu berinsektisida

4 Larvasida
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi Larvasida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi larvasida

5 Insectisida
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi insektisida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi insektisida

6 Bahan-bahan Lab KIT Malaria

Data Dukung Yang Harus Dipenuhi:
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi lab kit malaria
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6 Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi lab kit malaria
7 Alat Pendukung Pengendalian Konsumsi Rokok (Co Analyzer)
Data Dukung Yang Harus Dipenuhi:
1.Surat pernyataan dari Kepala dinas Kesehatan untuk melaksanakan layanan
Konseling UBM di sekolah dan di FKTP.
2. Surat pernyataan dari Kepala Dinas bahwa Nakes telah dilatih UBM, bagi FKTP
yang tenaga belum dilatih segera dilaksanakan pelatihan UBM wilayahnya.
3. Daftar Distribusi alat
4. Spesifikasi Barang
5. Surat Penawaran Harga
8 Kit Posbindu PTM yang terdiri dari alat dan bahan habis pakai :
1) Alat ukur Lingkar pinggang : 1 unit
2) Alat Tinggi Badan : 1 unit
3) Bodyfat Analyser : 1 unit
4) Alkes periksa gula darah 1 unit & bahan habis pakai sebanyak 400 tes @box=20
tes
5) Alkes periksa kolesterol total 1 unit & bahan habis pakai sebanyak 400 tes
@box=100 tes
6) Opthalmologi komunitas (e-tumbling, tali pengukur, pen light+baterai, occluder, tas
kemasan)
7) Lanchet (@=400 bh)
8) Alkohol swab (@=400 bh)
9) Safety box
10) SRQ (Self Reporting Quesioner), dan
11) Tas Kit Posbindu

Data Dukung yang Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan peralatan dan bahan
pencegahan dan pengendalian faktor risiko PTM melalui Kit Posbindu PTM
2. Surat pernyataan Kadis Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
3. Daftar Distribusi ke Puskesmas
4. Spesifikasi Barang
5. Surat Penawaran Harga
9 Krioterapi (Alat Tindak Lanjut Dini Kanker Serviks)
Data Dukung yang harus dipenuhi :
1. Telaah Kadinkes Kabupaten/Kota tentang kebutuhan alat tindak kanjut dini kenker
serviks
2. Pernyataan Kadinkes untuk mendukung tercapainya Renstra Kemenkes 2015 –
2019 yaitu pelaksanaan deteksi dan tindak lanjut dini kanker serviks
3. Surat Pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
4. Pernyataan Kadinkes tentang ketersediaan SDM (dokter dan bidan) yang sudah
dilatih Deteksi Dini Kanker Payudara (SADANIS) dan Kanker Serviks (IVA)
5. Surat Usulan Permintaan Alkes dari Dinkes Kab/kota
6. Data pemeriksaan IVA dan SADANIS di pkm
7. Spesifikasi alat
8. Rekapitulasi distribusi Puskesmas berikut data tenaga Dokter terlatihnya.
9. Surat Penawaran Harga
10 Peralatan dan Bahan Penunjang Pemeriksaan HIV
Data Dukung yang Harus dipenuhi :
1.TOR termasuk analisis kebutuhan peralatan dan bahan penunjang pemeriksaan
seperti perkembangan HIV AIDS dan IMS di Kab/Kota
2. RAB
3. Laporan ibu hamil, pasien TB, pasien hepatitis yang dilakukan pemeriksaan HIV
tahun 2017 per puskesmas
4. Target pemeriksaan ibu hamil, pasien TB, pasien hepatitis yang dilakukan
pemeriksaan HIV tahun 2019 per puskesmas
5. Spesifikasi peralatan dan bahan penunjang pemeriksaan HIV
6. Referensi harga
Lampiran 9
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160 /2018
Tanggal : 5 April 2018

Persyaratan Desk DAK Fisik dan DAK Non fisik Tahun 2019
Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

KELENGKAPAN
NO DATA DUKUNG KETERANGAN
ADA TIDAK
PERSYARATAN UMUM
1 TOR

2 RAB
Rekap Laporan keuangan (realisasi fisik dan keuangan) tahun
3
2017
SK Kepala daerah tentang penetapan lokasi yang diusulkan
4
memperoleh DAK 2019
Surat Pernyataan Kabapelkesda tentang kesanggupan
5
memenuhi biaya pemeliharaan bersumber APBD
PERSYARATAN TEKNIS
Pembangunan Fisik Bapelkesda
1 Sertifikat Kepemilikan Tanah

2 Analisa biaya dari PU

3 Dokumen perencanaan dari Konsultan

Rehab Fisik Bapelkesda
 KELENGKAPAN
NO DATA DUKUNG KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Surat Pernyataan Dinas PU tentang Kondisi Bangunan

2 Analisa biaya dari PU

3 Dokumen perencanaan dari Konsultan

Alat Penunjang Diklat
Telaah Kabapelkesda diketahui Kadinkes tentang kebutuhan
1
alat penunjang Diklat
2 Data Pendukung Lainnya

3 Analisis Kebutuhan sesuai Akreditasi Pelatihan

Mengusulkan Kendaraan Operasional Pelatihan Roda 4/6
4
minimal 16 Penumpang
Lampiran 10
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160 /2018
Tanggal : 5 April 2018

Persyaratan Desk DAK Fisik dan DAK Non fisik Tahun 2019
Pusat Data dan Informasi

I. PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER DI PUSKESMAS UNTUK SIK DAERAH

DAN PIS -PK

Identitas Daerah
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp/Fax :
Email :
Alamat :

Identitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :
NIP :
No. Handphone :
Email :

Identitas Pengelola SIK/Data

Nama :
NIP :
Jabatan :
No. Handphone :
Email :

Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Telp/Fax :

Ketersediaan Sumber Listrik : 24 jam / <24 jam / Tidak ada *)

Implementasi SIK : Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak ada *)
Ketersediaan tenaga pengelola SIK : Ada / Tidak ada *)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola SIK/Data

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(................................................................) (.............................................)
NIP. NIP.

Lengkapi dengan printout e-katalog setiap jenis perangkat SIK yang diajukan
II. PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER DI DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA UNTUK SIK DAERAH DAN PIS-PK

Identitas Daerah
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp/Fax :
Email :
Alamat :

Identitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :
NIP :
No. Handphone :
Email :

Identitas Pengelola SIK/Data

Nama :
NIP :
Jabatan :
No. Handphone :
Email :

Ketersediaan Sumber Listrik : 24 jam / <24 jam / Tidak ada *)

Implementasi/Perangkat SIK : Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak ada *)
Ketersediaan tenaga pengelola SIK : Ada / Tidak ada *)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola SIK/Data

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(................................................................) (.............................................)
NIP. NIP.

Lengkapi dengan printout e-katalog setiap jenis perangkat SIK yang diajukan
III. PENGADAAN PERANGKAT PENDATAAN KELUARGA DI PUSKESMAS UNTUK
SIK DAERAH DAN PIS-PK

Identitas Daerah
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp/Fax :
Email :
Alamat :

Identitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :
NIP :
No. Handphone :
Email :

Identitas Pengelola SIK/Data

Nama :
NIP :
Jabatan :
No. Handphone :
Email :

Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Telp/Fax :

Ketersediaan Sumber Listrik : 24 jam / <24 jam / Tidak ada *)

Implementasi SIK : Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak ada *)
Ketersediaan tenaga pengelola SIK : Ada / Tidak ada *)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola SIK/Data

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(................................................................) (.............................................)
NIP. NIP.

Lengkapi dengan printout e-katalog setiap jenis perangkat SIK yang diajukan
Lampiran 11
Surat Sekretaris Jenderal
Nomor : PR.01.01/1/1160/2018
Tanggal : 5 April 2018

Persyaratan Desk DAK Fisik dan DAK Non fisik Tahun 2019
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat

1. Usulan Proposal dan RKA DAK Nonfisik (BOK dan Jampersal) TA. 2019 (hardcopy dan
softcopy);
2. Laporan Realisasi Keuangan berdasarkan format dari Peraturan Menteri Keuangan Nomor
112 Tahun 2017 (hardcopy dan Softcopy);
3. Surat Pernyataan dari Bupati/Walikota yang menyatakan henti salur untuk menerima DAK
Nonfisik (BOK dan/atau Jampersal TA. 2018;
4. Surat Pernyataan dari Bupati/Walikota yang menyatakan tidak bersedia untuk menermia DAK
Nonfisik (BOK dan/atau Jampersal) TA. 2019;
5. Proposal usulan DAK Fisik TA. 2019 (hardcopy dan softcopy) untuk menu:
a. Subbidang Pelayanan Dasar mencakup:
- Bidang Kit - Lansia Kit
- UKS Kit - Sanitarian Kit
- Cetakan Jamban - Posyandu Kit
- Kesling Kit - Promkes Kit

b. Penugasan Stunting mencakup:

- Penyediaan PMT - Obat Gizi
- Alat Antropometri - Penyediaan Cetakan Jamban
- Kesling Kit - Sanitarian Kit