Halaman 630

Glomerulonefritis dengan endokarditis

Infektif GN jarang terjadi pada pasien dengan endokarditis infektif (biasanya i v. Penyalahguna
obat). Biasanya bermanifestasi sebagai sindrom nefritik akut. Presentasi yang serupa adalah pada
pasien dengan pirau ventrikuloperitoneal yang terinfeksi (shunt nephritis). Penampilan
mikroskopis menyerupai GN pasca-infeksius, tetapi lesi biasanya fokal dan segmental Crescentic
GN dengan gagal ginjal akut telah dijelaskan, terutama dengan infeksi Staphylococcus aureus.
Terapi antibiotik yang tepat atau pembedahan infeksi pada kasus-kasus fulminan (infark emboli
ginjal) biasanya menyebabkan kembalinya fungsi ginjal normal.

Glomerulonefritis terkait dengan abses visceral (terutama paru)

Gambaran klinis dan mikroskopis tidak dapat dibedakan dari GN pasca-infeksi, tetapi biasanya
tingkat komplemen adalah normal dan deposit kekebalan tidak ada pada biopsi. Terapi antibiotik
dan pembedahan drainase pada abses menghasilkan pemulihan total fungsi ginjal pada sekitar
50% pasien.

Kelainan urin asimptomatik

Berbagai lesi ginjal dapat hadir baik sebagai proteinuria atau hematuria terisolasi, sendiri atau
dengan proteinuria. Proteinuria terisolasi tanpa hematuria pada pasien tanpa gejala biasanya
merupakan temuan insidental. Biasanya dalam kisaran sub-nefrotik tanpa sedimen urin aktif dan
ada fungsi ginjal normal. Lebih dari 50% dari pasien ini memiliki proteinuria postural. Hasil dari
proteinuria yang terisolasi (postural atau non-postural) sangat baik pada sebagian besar pasien,
dengan penurunan proteinuria secara bertahap. Kadang-kadang, itu mungkin merupakan tanda
awal dari lesi glomerulus serius seperti GN membranosa, IgA -nephropathy, FSGS, nefropati
diabetik atau amyloidosis. Selain itu, proteinuria ringan dapat menyertai penyakit demam, gagal
jantung kongestif atau penyakit menular tanpa signifikansi ginjal klinis.

Haematuria dengan atau tanpa kisaran proteinuria sub nephrotic pada pasien tanpa gejala dapat
menyebabkan penemuan awal penyakit glomerular yang berpotensi serius seperti SLE, Henoch-
Schonlein purpura, GN pasca-infeksi atau hiperkalsiuria idiopatik pada anak-anak. Hematuria
asimtomatik juga merupakan manifestasi utama dari sejumlah penyakit glomerular spesifik yang
dibahas di bawah ini.

Nefropati IgA

Penyakit ini telah menggantikan glomerulo- nefritis pasca-streptokokus sebagai bentuk

glomerulonefritis yang paling umum dan di seluruh dunia. Ada lomulonephritis proliferatif fokal
dan segmental dengan deposit mesangial IgA1 polimerik. Dalam beberapa kasus, IgG, IgM, dan
C3 juga dapat dilihat pada mesangium glomerular. Penyakit ini mungkin disebabkan oleh respon
berlebihan dari sumsum tulang dan kekebalan IgA1 terhadap virus atau antigen lainnya dan
berhubungan dengan kelainan pada galaktosilasi O-linked di daerah engsel dari molekul IgA1.
Perubahan kuantitatif dan struktural IgA1 memainkan peran kunci dalam perkembangan
penyakit karena kelainan fungsional pada dua reseptor IgA: CD89 diekspresikan pada mieloid
darah dalam sel dan reseptor transfer (CD71) pada sel mesangial. IgA1 abnormal menginduksi
pelepasan CD89 yang dapat larut, yang bertanggung jawab untuk pembentukan kompleks IgA
yang bersirkulasi. Kompleks ini kemudian dapat terperangkap oleh CD71, yang diekspresikan
berlebihan pada sel mesangial pada pasien nefropati IgA, memungkinkan pembentukan
kompleks IgA di mesangium. Hingga 50% pasien menunjukkan peningkatan konsentrasi serum
IgA (poliklonal). Penumpukan formasi sabit sering terjadi, terutama setelah hematuria
makroskopik karena infeksi saluran pernapasan atas. Beberapa penyakit mungkin terkait dengan
deposit IgA, termasuk purpura Henoch-Schonlein, penyakit hati kronis, keganasan (terutama
karsinoma tingkat bronkus), spondyloarthrides seronegatif, iopsy celiac. penyakit, mikosis
fungoides dan psoriasis.

Halaman 631

Presentasi klinis

Nefropati IgA cenderung terjadi pada anak-anak dan laki-laki muda. Mereka hadir dengan
hematuria mikroskopis asimtomatik atau hematuria makroskopik berulang kadang-kadang
setelah infeksi virus saluran pernapasan atas atau gastrointestinal. Proteinuria terjadi dan 5% bisa
menjadi nephrotic heredit. Prognosis biasanya baik, terutama pada mereka dengan tekanan darah
normal, fungsi ginjal normal dan tidak adanya proteinuria saat presentasi. Anehnya, hematuria
makroskopik berulang adalah tanda prognostik yang baik, meskipun ini mungkin disebabkan
oleh 'lead-time bias' (hal. 488), karena pasien dengan hematuria terbuka datang ke perhatian
medis pada tahap awal penyakit mereka. Risiko perkembangan akhir gagal ginjal tahap akhir
adalah sekitar 25% pada mereka dengan proteinuria lebih dari 1 g per hari, peningkatan kreatinin
serum, hipertensi, polimorfisme gen ACE (isoform DD) dan fibrosis tubulointerstitial pada
biopsi ginjal atau dom.

Manajemen

Pasien dengan proteinuria lebih dari 1-3 g / hari, perubahan glomerulus ringan saja dan fungsi ginjal yang
diawetkan harus diobati dengan steroid, steroid mengurangi proteinuria dan menstabilkan fungsi ginjal.
Kombinasi siklofosfamid, dipyridamole dan warfarin tidak boleh digunakan, tidak harus ciclosporin. Pada
pasien dengan penyakit progresif (bersihan kreatinin kurang dari 70 menit), minyak ikan atau prednisolon
dengan siklofosfamid selama 3 bulan diikuti oleh pemeliharaan dengan prednisolon dan azathioprine
dapat dicoba. Sebuah tonsilektomi dapat mengurangi proteinuria dan hematuria pada pasien dengan
tonsilitis rekuren. Semua pasien, dengan atau tanpa hipertensi dan proteinuria, harus menerima kombinasi
ACE inhibitor dan antagonis reseptor angiotensin II daripada masing-masing agen saja karena
pengurangan proteinuria dan pelestarian fungsi ginjal lebih baik dengan terapi kombinasi meskipun
kontrol tekanan darah serupa. Endapan IgA Mesangial biasanya ditemukan pada allografts pasien
transplantasi tetapi kehilangan fungsi cangkok sebagai akibatnya jarang terjadi.
Sindrom Alport

Sindrom Alport adalah kondisi langka yang ditandai oleh nefritis herediter dengan hematuria,
proteinuria (kurang dari 1-2 g / hari) gagal ginjal progresif dan tuli saraf frekuensi tinggi. Sekitar
15% mungkin memiliki kelainan mata seperti lenticonus anterior bilateral anterior dan retakan
retakan makula dan perimakular. 488), sekitar 85% pasien dengan sindrom Alport ada warisan
terkait mutasi pada gen COLIV a5 yang mengkode rantai kolagen COLIV a5. Pada wanita
pembawa, 6% dalam penetrasi adalah variabel dan tergantung pada jenis mutasi yang
dikukuhkan atau tingkat mosaik setelah mengikuti phism hibridisasi dari kromosom X. Pasien
dengan autosomal resessive renal atau turunan dominan juga telah dijelaskan dengan mutasi pada
gen coLIv a3 atau COLIV a4. Dalam keluarga dengan tumor sel stroma ada mutasi tambahan
pada gen COLIV a6.

Mutasi hadir dalam sindrom Alport yang menghasilkan cacat pasca-translasi dalam rantai a3, a4
dan a5 menghasilkan perakitan atau pelipatan monomer yang salah; monomer tersebut
terdegradasi dengan cepat. Mutasi ini menangkap perubahan perkembangan normal dan
menyebabkan persistensi jaringan embrio a1, a1 dan a2 dalam membran basal glomerulus.
Thea1, a1 dan a2 jaringan lebih rentan terhadap endoproteolysis dan stres oksidatif dari a3, a4
dan a5network. Seiring waktu, pasien dengan sindrom Alport mungkin menjadi lebih sensitif
terhadap selektif membran proteolisis basal yang dapat menjelaskan mengapa membran
glomerulus mereka menebal tidak merata, membelah dan akhirnya memburuk. Yang utama.
penghalang filtrasi glomerulus kapiler glomerulus terdiri dari membran basalis dan diafragma
celah luar yang terbentuk di antara podosit yang berdekatan. Hilangnya fungsi celah
menyebabkan masif uria-uria (sindrom nefrotik kongenital, hal. 622) tetapi deterio ransum dari
basement glomerular hanya menghasilkan proteinuria ringan. Proteinuria pada sindrom Alport
adalah hasil dari eclerosis glomerular, daripada kehilangan pamary dari celah pori-pori. Dalam
silsilah dengan riwayat penyakit gagal ginjal, berkembang dari fibrosis interstitial konkomitan,
makrofag dan infiitrasi limfosit sekunder untuk gangguan basement tubular dan trans-diferensiasi
sel mesenkimal epitel ke fibroblast. Respon fibrogenik ini menghancurkan arsitektur ginjal.
Histologi ginjal secara khas menunjukkan membran basement yang terbelah. Pada beberapa
pasien dengan sindrom Alport dan pembawa, membran basal tipis, seperti yang terlihat pada
hematuria familial jinak, adalah satu-satunya kelainan yang terdeteksi pada histologi. Untuk
alasan ini, batas antara Alports dan hematuria familial jinak menjadi semakin samar.

Sindrom Alport dapat memiliki pola warisan yang

berbeda. Sekitar 80 persen dari kasus disebabkan oleh mutasi pada

gen COL4A5. Gen ini terletak pada kromosom X, yang merupakan salah satu dari dua
kromosom seks. Pada laki-laki (yang hanya memiliki satu kromosom X), satu dari gen COL4A5
di setiap sel cukup untuk menyebabkan gagal ginjal dan gejala berat lainnya. Pada wanita ( yang
memiliki dua kromosom X ), mutasi di salah satu salinan gen COL4A5 biasanya hanya hasil di
hematuria, tetapi beberapa wanita mengalami gejala yang lebih parah.

Dalam sekitar 15 persen kasus, Alport hasil sindrom dari

mutasi di kedua salinan COL4A3 atau COL4A4 gen dan
diwariskan dalam pola resesif autosomal. Orang tua dari
seorang individu dengan bentuk resesif autosomal dari
kondisi ini masing-masing memiliki satu salinan gen
bermutasi.

Sindrom Alport yang memiliki pola pewarisan dominan

autosomal hanya ditemukan sekitar 5 persen dari semua
kasus. Orang dengan bentuk sindrom Alport memiliki
satu mutasi baik dalam COL4A3 atau gen COL4A4
dalam setiap sel. Masih belum jelas mengapa beberapa
individu dengan satu mutasi pada COL4A3 atau gen
COL4A4 memiliki autosomal dominan sindrom Alport.
http://www.referensibebas.com/2016/08/pengertian-
sindrom-alport-serta-gejala.html

Halaman 632
Pengelolaan.

Penyakit ini progresif dan menyumbang sekitar 5% kasus gagal ginjal stadium akhir pada masa
kanak-kanak atau remaja. Pasien dengan gagal ginjal awal dapat diobati dengan inhibitor ACE
untuk melemahkan proteinuria dan memperlambat laju perkembangan. Antibodi anti-GBM tidak
melekat secara normal pada membran basal glomerulus dari individu yang terkena tetapi
pengembangan glomerulonefritis crescentic pada ginjal yang ditransplantasikan karena anti-
GBM alloantibody adalah komplikasi yang dikenal dengan baik.

Penyakit membran basal glomerulus yang tipis.

Kondisi ini diwariskan sebagai korteks ortop dominan atutosomal yang biasanya muncul dengan
hemomeria glomerular mikroskopis persisten (sel darah merah RBC atau sel darah merah
dismorfik). Diagnosis dibuat oleh biopsi ginjal yang menunjukkan penipisan membran basal
kapiler glomerulus pada mikroskop elektron. Kondisi ini kurang terdiagnosis dan jauh lebih
moner dari yang diyakini sebelumnya. Prognosis untuk fungsi ginjal biasanya sangat baik tetapi
beberapa pasien mengalami insufisiensi ginjal selama beberapa dekade. Penyebab kerusakan
ginjal dalam kondisi ini tidak diketahui tetapi mungkin karena FSGS sekunder atau nefropati IgA
bersamaan. Misdiagnosis terjadi dengan sindrom Alport yang berbagi fitur histologis serupa.
Tidak ada perawatan yang diketahui bermanfaat.

gloimerulonefritis progresif cepat.

RPGN adalah sindrom dengan hematuria glomerulus (sel darah merah RBC atau dysmorphic
RBCs), berkembang cepat gagal ginjal akut selama beberapa minggu sampai bulan dan nekrosis
glomerular fokal (Gambar 11.21) dengan atau tanpa perkembangan bulan sabit glomerulus pada
biopsi ginjal The 'sabit adalah agregat makrofag dan sel epitel di ruang Bowman (Gbr. 11 21).
RPGN dapat berkembang dengan deposit kekebalan (anti-GBM atau jenis kompleks imun) atau
tanpa kekebalan atau deposito (pauci imun). Ini juga dapat berkembang sebagai penyakit
glomerular primer idiopatik atau dapat ditumpangkan pada penyakit glomerular lainnya, primer
atau sekunder tubuh. Klasifikasi yang digunakan di sini didasarkan pada informasi
imunofluoresensi sewa yang diperoleh dari histologi ginjal (Tabel 11.6).

Glomerulonefritis anti-GBM (Gbr. 11.22a)

Glomerulonefritis anti-GBM, ditandai dengan pewarnaan loop kapiler linier dengan IgG dan C3
dan pembentukan sabit luas, menyumbang 15-20% dari semua kasus RPGN, meskipun secara
keseluruhan itu menyumbang kurang dari 5% dari semua bentuk glomerulonefritis. Kondisi ini
jarang terjadi, dengan kejadian 1 per 2 juta pada populasi umum. Sekitar dua pertiga dari pasien
ini memiliki sindrom Goodpasture dengan perdarahan tung terkait (hal. 940). Sisanya memiliki
RPGN anti-GBM yang dibatasi ginjal, yang terlihat pada orang di atas 50 tahun dan
mempengaruhi kedua gendersi secara seimbang.
Halaman 646

terlihat dalam film darah perifer (anemia hemolitik mikroangiopati). Hematuria mikroskopis,
proteinuria, biasanya dengan derajat sedang (1-3 g setiap hari), dan terjadi uraemia progresif.
Jika tidak diobati, kurang dari 10% pasien bertahan hidup 2 tahun.

Pengelolaan

Penatalaksanaan hipertensi esensial dan ganas jinak dijelaskan pada halaman 861. Jika
pengobatan dimulai sebelum gangguan ginjal telah terjadi, prognosis untuk fungsi ginjal baik.
Stabilisasi atau perbaikan fungsi ginjal dengan penyembuhan lesi arteriolar intrareral dan
resolusi hemolisis mikroangiopati terjadi dengan pengobatan hipertensi maligna fase efektif.
Follow up seumur hidup pasien adalah wajib. Pada orang kulit hitam dengan hipertensi
nefrosklerosis dan gangguan ginjal, target tekanan darah <140/85 mmHg harus dicapai. Inhibitor
ACE tampaknya lebih efektif daripada beta-blocker, dan, jika mungkin, calcium-channel blocker
dari kelompok dihydropyridine (misalnya amlodipine) harus dihindari.

hipertensi ginjal

hipertensi umumnya mempersulit penyakit ginjal bilateral seperti glomerulonefritis kronis,

nefropati refluks bilateral. (Pielonefritis kronis atrofi pada masa kanak-kanak), penyakit
polikistik, dan nephrophaty analgesik. dua mekanisme utama bertanggung jawab:

- aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron

- retensi garam dan air karena gangguan fungsi ekskretoris, yang menyebabkan peningkatan
volume darah dan karenanya tekanan darah.

Yang kedua ini mengasumsikan fungsi ginjal semakin memburuk. hipertensi terjadi sebelumnya,
lebih umum dan cenderung lebih parah pada pasien dengan gangguan kortikal ginjal, seperti
glomerulonefritis, dibandingkan pada mereka dengan gangguan yang mempengaruhi terutama
interstitium ginjal, seperti refluks atau nefropati analgesik. Manajemen dijelaskan pada halaman
861. Kontrol yang teliti dari tekanan darah diperlukan untuk mencegah kerusakan fungsi ginjal
yang lebih parah akibat perubahan vaskular yang dihasilkan oleh hipertensi itu sendiri. Ada bukti
yang baik bahwa terapi obat ACE-inhibitor memberikan efek renoprotektif tambahan untuk
tingkat kontrol tekanan darah tertentu dibandingkan obat hipotensi lainnya.

Penyakit renovaskular

Penyempitan arteri ginjal (stenosis arteri ginjal) biasanya disebabkan oleh salah satu dari dua
entitas patologis: penyakit fibromuskular atau penyakit atherosclerotic renovascular (ARVD).
Epidemiologi dan riwayat alami dari kedua kondisi ini berbeda dan mereka dianggap terpisah.

Mekanisme hipertensi
Iskemia ginjal menghasilkan penurunan tekanan pada arteriol glomerulus aferen. Hal ini
mengarah pada peningkatan produksi dan pelepasan renin dari alat glomerulus juxta (lihat P.
606) dengan akibat peningkatan angiotensin ll, vasokorstriksi yang sangat kuat Angiotensin II
juga menyebabkan hipertensi dengan meningkatkan regulasi enzim NADPH oksidase dengan
pembentukan superoksida berlebihan. Superoxide chelate nitric oxide (vasodilator kuat)
menghasilkan aktivitas vasodilator yang berkurang dan juga hipertensi.

Perubahan fisiologis pada stenosis arteri ginjal

Pada stenosis arteri ginjal, tekanan perfusi ginjal berkurang dan waktu transit nefron memanjang
di sisi stenosis; reabsorpsi garam dan air karenanya meningkat. Akibatnya, urine dari ginjal
iskernik lebih terkonsentrasi dan memiliki konsentrasi natrium yang lebih rendah daripada urin
dari ginjal kontralateral. Kelarutan inulin, kreatinin dan p-aminohippuric acid (PAH) menurun
pada sisi iskemik.

Penyakit fibromuskular dari arteri ginjal

Penyakit fibromuskular menyumbang 20-40% penyakit vaskular ginjal dan meliputi empat tipe
berbeda: (1) fibroplasia medial (65-85%); (2) fibroplasia perimedial (10-15%) (3) fibroplasia
intima (5-10%); dan (4) hiperplasia medial (5%). Fibroplasia medial biasanya mengikuti
perjalanan yang jinak dan tidak pernah mengikuti kursus progresif setelah usia 40 tahun. Dua
jenis fibroplasia lainnya mengikuti kursus progresif dan dapat menyebabkan oklusi total.
Hiperlasia medial berbeda tetapi merupakan antitum langka yang menyumbang hanya 1%
penyakit renovaskuler. itu biasanya mempengaruhi wanita muda, yang menunjukkan tekanan
darah tinggi tetapi dengan fungsi ginjal yang terjaga. Angiografi mengungkapkan serangkaian
karakteristik penampilan manik-manik. Angioplasty (kadang-kadang insersi sterr) biasanya
berhasil dalam meningkatkan atau bahkan menyembuhkan hipertensi pada individu yang
terkena, dan prognosis overail sangat baik.

Penyakit atherosclerotic renovascular (ARVD).

Ini adalah penyebab umum hipertensi dan gagal ginjal kronis karena nefropati iskemik.
Insidennya meningkat seiring bertambahnya usia, meningkat dari 5% di bawah 60 tahun menjadi
16% pada mereka yang berusia di atas 60 tahun. Pada kebanyakan pasien lesi aterosklerotik
adalah ostial (dalam 1 cm dari asal arteri ginjal) dan biasanya berhubungan dengan penyakit
pembuluh darah atherosclerotic gejala di tempat lain, Pasien dengan penyakit vaskular perifer
(39%), penyakit jantung koroner (10-29%), kongestif gagal jantung (34%) dan aortic aneurysm
(38%) beresiko tinggi mengalami stenosis arteri ginjal yang signifikan. Banyak pasien yang
asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan selama pemeriksaan untuk kondisi lain.
Pengalaman aortografi dari Amerika Serikat menunjukkan 11% pasien tanpa gejala memiliki
stenosis unilateral yang signifikan dan 4% memiliki penyakit bilateral. Konsekuensi ginjal dari
ARVD adalah fungsional, seperti hipertensi (hadir dalam 50%), retensi natrium (pergelangan
kaki dan flash pulmonary edema),
Halaman 647

skrining untuk penyakit renovaskular

Badionuklida, studi (lihat hal. 617).

Ini dapat menurunkan perfusi ginjal pada sisi yang sakit. Pada stenosis arteri ginjal unilateral,
jatuhnya tidak proporsional pada isotop di sisi yang terkena setelah pemberian captopril atau
aspirin menunjukkan adanya stenosis arteri ginjal yang signifikan. Ult yang benar-benar normal
membuat diagnosis tidak mungkin. coba ultrasound. Metode ini sangat sensitif tetapi Shighly
operator-dependent dan memakan waktu. Membiakkan data tentang resistensi vaskular
intrarenal, yang berharga dalam memprediksi keberhasilan prosedur puter revaskuler. Indeks
resistif 2 80 adalah prediktor angiografi resonansi magnetik. MRA dapat digunakan untuk
memvisualisasikan arteri ginjal dan ada korelasi yang baik-walau tidak sempurna antara temuan
MRA dan arteriografi arteri Aerofa. pemindaian CT heliks (spiral). Ini memungkinkan
pencitraan non-invasif dari arteri ginjal. Ini jauh lebih sedikit daripada MRI tetapi mengekspos
pasien ke radiasi sionizing dan untuk injeksi kontras dan kurang dapat diandalkan daripada MR1.
Arteriografi ginjal (lihat p 617) tetap merupakan investigasi "standar emas" dalam diagnosis
penyakit arteri ginjal

Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki hipertensi dan meningkatkan perfusi ginjal dan
fungsi ekskretoris. Stenosis arteri ginjal dapat berkembang menjadi oklusi, terutama pada pasien
dengan stenosis> 75% seperti yang ditunjukkan oleh angiografi serial, mengharuskan
revaskularisasi pada ARVD. Pilihan dalam stenosis arteri ginjal termasuk angioplasty
transiuminal untuk melebarkan stenosis stenosis stenosis (kadang-kadang hanya opsi endoskopi
saat stenosis terjadi dekat dengan asal arteri ginjal dari aorta, membuat angioplasty secara teknis
berbeda atau tidak mungkin), rekonsituktif pembedahan vaskular dan nefrektomi,
Revaskolarisasi diindikasikan dalam pembuluh dengan stenosis> 75% dan edema pulmonal
rekuren, hipertensi berat yang resisten obat, ARVD yang mempengaruhi fungsi ginjal soliter,
pasien dengan gagal jantung yang memerlukan ACE inhibitor, gagal ginjal progresif yang tidak
dapat dijelaskan dan gagal ginjal yang bergantung pada dialisis. Dengan pilihan pasien yang
baik, hipertensi disembuhkan atau ditingkatkan dengan intervensi lebih dari 50%. Perbaikan
dramatis yang kadang-kadang terjadi pada fungsi ginjal tetapi hasilnya umumnya
mengecewakan. Semua pasien dengan ARVD harus diobati dengan kombinasi aspirin, statin dan
kontrol tekanan darah yang optimal sebagai profilaksis terhadap perkembangan aterosklerosis.
Mortalitas tinggi karena ko- komorbiditas terkait lainnya, dan pasien ARVD memiliki disfungsi
endotel menyeluruh. Pasien ARVD dengan gagal ginjal stadium akhir memiliki tingkat yang
lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki fungsi ginjal yang baik. Kelangsungan
hidup lima tahun hanya 18% pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir karena ARVD.
Halaman 648

GANGGUAN VASKULAR LAINNYA DARI GINJAL.

Oklusi arteri ginjal.

Ini terjadi dari trombosis in situ biasanya dalam pembuluh aterosklerotik yang rusak parah atau
lebih umum dari embolisasi. Keduanya mengarah pada infark ginjal, menghasilkan spektrum
luas manifestasi klinis tergantung pada ukuran arteri yang terlibat. Oklusi arteri cabang kecil
mungkin tidak menghasilkan efek apa pun, tetapi oklusi pembuluh darah yang lebih besar
menyebabkan nyeri pinggang yang tumpul dan berbagai tingkat gagal ginjal. Embolisasi dapat
terjadi dari jantung (misalnya pada fibrilasi atrium). Terapi trombolitik intra-arterial telah dicoba
dengan hasil yang beragam.

Embolisasi kolesterol

Hujan dari bahan atheromatous yang kaya kolesterol dari plak ulseratif dapat mencapai ginjal
dari arteri aorta dan / atau ginjal, terutama setelah kateterisasi aorta perut atau upaya angioplasti
arteri ginjal. Antikoagulan dan agen trombolitik juga dapat memicu embolisasi kolesterol. Gagal
ginjal akibat emboli kolesterol dapat bersifat akut atau progresif lambat. Gambaran klinis
termasuk demam, eosinofilia, nyeri punggung dan perut, dan bukti embolisasi misalnya ke retina
atau digit. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan biopsi ginjal. Tidak ada perawatan yang terbukti
bermanfaat.

Trombosis vena ginjal

Ini biasanya onset berbahaya, terjadi pada sindrom nefrotik, dengan karsinoma sel ginjal, dan
dalam kondisi yang terkait dengan peningkatan risiko trombosis vena (misalnya defisiensi
antitrombin atau adanya antibodi antikardiolipin). Antikoagulasi diindikasikan.

CALCULI DAN NEPHROCALCINOSIS

Batu ginjal dan vesika

Di Inggris, sekitar 2% orang memiliki batu saluran kemih pada waktu tertentu. Prevalensi
penyakit batu jauh lebih tinggi di Timur Tengah. Sebagian besar batu terjadi di saluran kemih
bagian atas; Insiden batu kandung kemih telah menurun di Inggris, tetapi di beberapa negara
berkembang mereka masih umum.

Sebagian besar batu tersusun dari kalsium oksalat dan fosfat; ini lebih sering terjadi pada pria
(Tabel 11.11). Batu infektif campuran, yang mencakup sekitar 15% dari semua batu, dua kali
lebih umum pada wanita seperti pada pria. Hiper rasio laki-laki dan perempuan keseluruhan
penyakit batu adalah 2: 1.
Penyakit batu sering menjadi masalah berulang. Lebih dari 50% pasien dengan riwayat
nefrolitiasis akan mengalami kekambuhan dalam 10 tahun. Risiko kekambuhan meningkat jika
kelainan metabolik atau kelainan lain yang memengaruhi pembentukan batu hadir dan tidak
dimodifikasi oleh pengobatan.

Etiologi

inhibitor kristal hadir dalam urin normal mencegah pembentukan batu, karena konsentrasi zat
pembentuk batu melebihi kelarutan maksimum dalam air. Banyak pembentuk batu tidak
memiliki cacat metabolik yang dapat dideteksi, meskipun mikroskopi hangat, urin yang baru saja
lewat mengungkapkan kristal kalsium oksalat yang lebih banyak dan lebih besar daripada yang
ditemukan pada subjek normal. Faktor-faktor predisposisi pembentukan batu dalam apa yang
disebut 'pembentuk batu idiopatik' adalah: - komposisi kimia urin yang mendukung kristalisasi
batu

-produksi urin terkonsentrasi sebagai konsekuensi dari dehidrasi yang terkait dengan kehidupan
di iklim panas atau bekerja di lingkungan yang panas

-pengukuran inhibitor yang mencegah kristalisasi dalam urin normal. Inhibitor yang
dipostulasikan termasuk magnesium anorganik, pirofosfat dan sitrat. inhibitor organik termasuk
glikosaminoglikan dan nefrocalcin (protein asam asal tubular). Protein Tamm-Horsfall mungkin
memiliki peran ganda baik dalam menghambat dan mempromosikan pembentukan batu.

Penyebab pembentukan batu yang diakui tercantum dalam Tabel 11.12.

Hiperkalsemia

Jika GFR normal, hiperkalsemia hampir selalu mengarah ke hiperkalsiuria. Penyebab umum
hiperkalsemia yang menyebabkan pembentukan batu adalah:

- hiperparatiroidisme primer

- konsumsi vitamin D

- sarcoidosis

ini, hiperparatiroidisme primer (lihat hal. 901) adalah penyebab paling umum dari batu.

Halaman 649

Hypercalciuria

Ini sejauh ini kelainan metabolik yang paling umum terdeteksi pada batu kalsium pembentuk.
Sekitar 8% pria mengeluarkan lebih dari 7,5 mmol kalsium dalam 24 jam. pembentukan batu
kalsium lebih umum dalam kelompok ini, tetapi karena mayoritas bahkan individu-individu ini
tidak membentuk batu, definisi hiperkalsiuria 'patologis' adalah sewenang-wenang. Definisi
rendah yang masuk akal adalah ekskresi kalsium 24 jam lebih dari 7,5 mmol pada pembentuk
batu laki-laki dan lebih dari 6,25 mmol pada pembentuk batu betina. Ginjal adalah situs utama
untuk pengaturan kalsium plasma. Sekitar 90% kalsium terionisasi yang disaring oleh ginjal
diserap kembali. Reabsorpsi tubular ginjal dikendalikan sebagian besar oleh hormon paratiroid
(PTH). Sekitar 65% kalsium yang disaring diserap di dalam tubulus proksimal yang berbelit-
belit, 20% oleh lekukan naik tebal dari lengkung Henle, dan 15% oleh tubulus konvoluted distal,
dan mengumpulkan duktus.

Penyebab hypercalciuria adalah:

- hiperkalsemia

- Asupan kalsium kalsium yang berlebihan

- Resorpsi berlebihan kalsium dari kerangka, seperti terjadi dengan imobilisasi yang lama atau
tanpa bobot

- hiperkalsiuria idiopatik

Hypercalciuria idiopatik merupakan faktor risiko umum untuk pembentukan batu, dan
hiperkalsiuria yang tidak terkontrol merupakan penyebab kekambuhan. Mayoritas pasien dengan
hiperkalsiuria idiopatik telah meningkatkan penyerapan kalsium dari usus. Selain itu, penelitian
telah menunjukkan bahwa protein hewani dan garam juga memiliki pengaruh yang besar
terhadap ekskresi kalsium.

Hyperoxaluria

Ada dua kesalahan bawaan metabolisme glioksalat yang menyebabkan peningkatan biosintesis
oksalat endogen, dan diwariskan secara autosomal resesif. Dalam kedua jenis, pembentukan batu
kalsium oksalat terjadi. Prognosis buruk karena endapan kristal kalsium oksalat yang meluas di
ginjal. Gagal ginjal biasanya berkembang pada remaja akhir atau awal dua puluhan.
Transplantasi hati yang berhasil telah terbukti menyembuhkan cacat metabolisme. Penyebab
yang lebih umum dari hiperoksaluria ringan adalah:

- konsumsi berlebihan bahan makanan tinggi oksalat, seperti bayam, rhubarb dan teh -
pembatasan kalsium diet, dengan kompensasi peningkatan penyerapan oksalat

- penyakit gastrointestinal (misalnya Crohn's), biasanya dengan reseksi usus, berhubungan

dengan peningkatan penyerapan oksalat dari usus besar.

- Dehidrasi sekunder akibat kehilangan cairan dari usus juga berperan dalam pembentukan batu.

hyperuricaemia dan hyperuricosuria

Akun batu asam urat untuk 3-5% dari semua batu di Inggris, tetapi di Israel proporsinya setinggi
40%. Asam urat adalah titik akhir metabolisme purin. Hiperurisemia (lihat hal. 569) dapat terjadi
sebagai defek primer pada gout idiopatik, dan sebagai konsekuensi sekunder peningkatan sel
yang bergantian, misalnya pada gangguan mieloproliferatif. Peningkatan ekskresi asam urat
terjadi pada kondisi ini, dan batu berkembang pada beberapa pasien. Beberapa pembentuk batu
asam urat memiliki hyperuricosuria (> 4 mmol per 24 jam pada diet rendah purin tanpa
hiperurisemia. Dehidrasi saja dapat juga menyebabkan terbentuknya batu asam urat. Pasien
dengan ileostomi memiliki risiko tertentu baik akibat dehidrasi dan dari fakta bahwa kehilangan
bikarbonat dari sekresi gastrointestinal menghasilkan produksi asam urin (asam urat lebih larut
dalam alkalin daripada di media asam) .Beberapa pasien dengan batu kalsium juga mengalami
hiperurisemia dan / atau hiperurisiklurat, diyakini garam kalsium mengendap pada nidus awal
udik asam urat pada pasien tersebut.

Infeksi saluran kemih

Campuran batu infektif terdiri dari magnesium amonium fosfat bersama dengan jumlah kalsium
yang bervariasi. Batu struvite seperti itu sering besar, membentuk gips dari sistem pengumpulan
(batu staghorn). Batu-batu ini biasanya karena ISK dengan organisme seperti Proteus mirabilis
yang menghidrolisis urea, dengan pembentukan basa amonium hidroksida yang kuat.
Ketersediaan ion amonium dan alkalinitas urin mendukung pembentukan batu. Peningkatan
produksi mukoprotein dari infeksi juga menciptakan matriks organik di mana formasi batu dapat
terjadi.

Cystinuria (lihat juga hal. 1146)

Sistinuria menghasilkan formasi, batu sistin. Sekitar 1-2% dari semua batu tersusun dari sistin.

Penyakit ginjal primer

Ada prevalensi penyakit batu yang tinggi pada pasien dengan penyakit ginjal polikistik (lihat hal.
681). Medulary sponge kidney juga berhubungan dengan batu. Ada dilatasi duktus pengumpul
dengan stasis dan kalsifikasi yang terkait (Gambar 11.33). Sekitar 20% dari pasien ini
mengalami hiperkalsiuria dan proporsi yang sama memiliki kelainan tubular acidification renal.
Asidosis tubulus ginjal, baik yang diturunkan dan didapat, berhubungan dengan nefrokalsinosis
dan pembentukan batu, sebagian disebabkan produksi urin yang bersifat alkali dan mengurangi
ekskresi sitrat urin.

Narkoba

Beberapa obat mempromosikan pembentukan batu kalsium (misalnya loop diuretik, antasid,
glukokortikoid, teofilin, vitamin D dan C, acetazolamide); beberapa mempromosikan batu asam
urat (misalnya tiazid, salisilat,); dan beberapa endapan menjadi batu (misalnya indinavir,
triamterene).
Halaman 650

Etiologi batu kandung kemih

Batu kandung kemih adalah endemik di beberapa negara berkembang. Penyebab ini tidak
diketahui tetapi faktor makanan mungkin memainkan peran. Batu kandung kemih mungkin hasil
dari:

- Obstruksi aliran keluar kandung kemih (misalnya striktur uretra, kandung kemih neuropatik,
obstruksi prostat)

- kehadiran benda asing (misalnya kateter, jahitan yang tidak terserap). Bakteriuria yang
signifikan biasanya ditemukan pada pasien dengan batu kandung kemih. Beberapa batu yang
ditemukan di kandung kemih telah diturunkan dari saluran kemih bagian atas.

Patologi

Batu mungkin tunggal atau banyak dan sangat bervariasi dalam ukuran dari menit, partikel
seperti pasir ke batu staghorn atau konkresi batu besar di kandung kemih. Mereka mungkin
terletak di dalam parenkim ginjal atau dalam sistem pengumpulan. Nekrosis tekanan dari
kalkulus besar dapat menyebabkan kerusakan langsung pada parenkim ginjal, dan batu secara
teratur menyebabkan obstruksi, yang menyebabkan hidronefrosis. Mereka tidak mengalami
ulserasi melalui dinding sistem pengumpulan, termasuk ureter. Kombinasi obstruksi dan infeksi
mempercepat kerusakan pada ginjal.

Gambaran klinis

Kebanyakan orang dengan bate saluran kemih tidak menunjukkan gejala. Nyeri adalah gejala
yang paling umum dan mungkin tajam atau tumpul, konstan, intermiten atau kolik (Tabel 11.13).
Ketika obstruksi saluran kemih hadir, langkah-langkah yang meningkatkan volume urin, seperti
asupan cairan berlebihan atau diuretik, termasuk alkohol, membuat rasa sakit lebih buruk.

Pengerahan fisik dapat menyebabkan mabile calculi bergerak, menimbulkan rasa sakit dan,
kadang-kadang, hematuria. Kolik ureterik terjadi ketika batu memasuki ureter. dan entah
menghalangi atau menyebabkan kejang selama perjalanan ke saluran kencing. Ini adalah salah
satu sakit yang paling parah yang diketahui Radiasi dari panggul ke fossa iliaka dan testis atau
labium dalam distribusi akar saraf lumbar pertama adalah umum. Pucat, berkeringat dan muntah
sering terjadi dan pasien gelisah, cenderung menganggap berbagai posisi dalam usaha yang gagal
untuk mendapatkan bantuan dari rasa sakit. Haematuria sering terjadi. Tidak diobati, rasa sakit
kolik ureter biasanya mereda setelah beberapa jam. ketika obstruksi saluran kemih dan infeksi
hadir, fitur pielonefritis akut atau septikemia Gram negatif dapat mendominasi gambaran klinis.
Kalkulus vesika yang terkait dengan bakteriuria kandung kemih dapat hadir dengan frekuensi,
disuria dan hematuria; nyeri introital atau perineum yang parah dapat terjadi jika trigonitis hadir.
Sebuah kalkulus di leher kandung kemih atau obstruksi di uretra dapat menyebabkan obstruksi
aliran keluar kandung kemih, mengakibatkan anuria dan distensi kandung kemih yang
menyakitkan. Riwayat faktor etiologi yang mungkin harus diperoleh, termasuk pekerjaan dan
tempat tinggal di negara-negara panas cenderung dikaitkan dengan dehidrasi riwayat konsumsi
vitamin D artritis gout. Papila yang terkalsifikasi dapat menyerupai bate biasa, sehingga
penyebab nekrosis papiler seperti penyalahgunaan analgesik harus dipertimbangkan.
Pemeriksaan fisik harus mencakup pencarian kalsifikasi konjungtiva atau konjungtiva, tophi gout
dan radang sendi dan fitur sarkoidosis, Pemeriksaan penunjang ini harus mencakup spesimen
urin mid-stream untuk kultur dan pengukuran kadar urea serum, elektrolit, kreatinin dan kalsium.

Halaman 651

X-ray abdomen polos dan urografi ekskresi masih digunakan secara luas untuk diagnosis,
meskipun CT heliks (spiral) yang tidak disempurnakan merupakan tes diagnostik terbaik yang
tersedia. Batu ureter dapat dilewatkan oleh USG. Batu asam urat murni bersifat radiolusen.
Campuran batu infektif di mana matriks organik mendominasi hampir tidak radiopak. Batu yang
mengandung kalsium dan sistin bersifat radiopak. Kalkulus tulang atasnya mudah hilang
(Gambar 11.34). Staghorn calculi mungkin terlewatkan jika X-ray polos perut dilakukan sebelum
injeksi kontras selama urografi tidak diperiksa (Gambar 11.35). Batu asam urat dapat muncul
sebagai defek pengisian setelah injeksi media kontras (Gambar 11.36). Batu-batu tersebut mudah
terlihat pada pemindaian CT (Gambar 11.37). Urografi ekskresi dilakukan selama episode nyeri,
urogram normal mengecualikan diagnosis nyeri karena penyakit calculous. Penampilan urografi
pada pasien dengan obstruksi ureter kiri akut ditunjukkan pada Gambar 11.38. Urin pasien harus
melewati saringan untuk menjebak batu apa pun untuk analisis kimia.

Pengelolaan

Analgesia yang adekuat harus diberikan. NSAID, mis. diklofenak 75 mg dengan i v infus,
dibandingkan dengan petidin dan tidak menyebabkan mual. Batu kurang dari 0,5 cm diameter
biasanya lewat secara spontan. Batu yang berdiameter lebih dari 1 cm biasanya memerlukan
intervensi urologi atau radiologis. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) akan memecah
sebagian besar batu, yang kemudian berlalu secara spontan. Ureteroskopi dengan laser Yag dapat
digunakan untuk batu yang lebih besar, nefrolitotomi perkutan juga digunakan, Operasi terbuka
jarang diperlukan.

Halaman 652

Investigasi penyebab terbentuknya batu

Pada pasien lanjut usia yang telah memiliki satu episode dengan satu batu, hanya penyelidikan
terbatas yang diperlukan. Pasien yang lebih muda dan orang-orang dengan formasi batu berulang
membutuhkan penyelidikan rinci.
- Pencitraan ginjal diperlukan untuk menentukan keberadaan penyakit ginjal primer yang
mempengaruhi pembentukan batu.

- bacteriuria yang signifikan dapat mengindikasikan pembentukan batu infektif campuran, tetapi
bakteriuria yang kambuh mungkin merupakan konsekuensi pembentukan batu daripada
penyebab aslinya.

- Analisis kimia dari setiap batu yang dilewati mungkin bernilai tinggi dan semua itu diperlukan
dalam diagnosis sistinuria atau pembentukan batu asam urat.

- Konsentrasi kalsium seruni harus diperkirakan dan dikoreksi untuk konsentrasi serum albumin
(lihat hal. 593). Hiperkalsemia, jika ada, harus diinvestigasi lebih lanjut (lihat hal. 1093)

- Konsentrasi urat serum sering tetapi tidak selalu, meningkat pada pembentuk batu asam urat.

- Tes skrining untuk sistinuria harus dilakukan dengan menambahkan natrium nitroprusside ke
sampel urin acak yang tidak disamarkan; warna ungu menunjukkan bahwa cystinuria mungkin
ada. Kromatografi urin diperlukan untuk mendefinisikan diagnosis secara tepat.

- Urin kalsium, oksalat dan asam urat output harus diukur dalam dua sampel urin 24 jam hati-
hati oclected berturut-turut. Setelah menarik aliquot untuk estimasi asam urat, perlu untuk
menambahkan asam ke urin untuk mencegah kristalisasi garam kalsium pada dinding pembuluh
pengumpulan, yang akan memberikan hasil yang sangat rendah untuk kalsium dan oksalat urin.

- Bikarbonat plasma rendah dalam asidosis tubulus ginjal. Temuan pH urin yang tidak jatuh di
bawah 5,5 dalam menghadapi asidosis metabolik adalah diagnostik kondisi ini (lihat hal. 716).
Profilaksis

Usia pasien dan tingkat keparahan masalah memengaruhi kebutuhan dan tipe profilaksis.

Pembentuk batu idiopatik

Di mana tidak ada kelainan metabolik, pencegahan utama adalah pemeliharaan asupan tinggi
cairan sepanjang siang dan malam. Tujuannya adalah untuk memastikan volume urin harian 2-
2,5 L yang memerlukan asupan cairan lebih dari ini, secara substansial sehingga dalam kasus
mereka yang tinggal di negara panas atau bekerja di lingkungan yang panas.

Hypercalciuria idiopatik

Pembatasan kalsium diet berat tidak tepat (lihat hal. 649). Pasien harus didorong untuk
mengkonsumsi diet normal kalsium (30 mmol / hari). Pengurangan kalsium makanan
menghasilkan hyperabsorpsi oksalat, sehingga makanan yang mengandung oksalat dalam jumlah
besar juga harus dibatasi. Asupan cairan yang tinggi harus disarankan seperti untuk pembentuk
batu idiopatik. Pasien yang tinggal di daerah air keras dapat mengambil manfaat dari minum air
lunak. jika hiperkalsiuria menetap dan pembentukan batu berlanjut. tiazid digunakan (misalnya
bendroflumethiazide 2,5 atau 5 mg setiap pagi). Tiazid mengurangi ekskresi kalsium urin dengan
efek langsung pada tubulus ginjal. Mereka dapat memicu diabetes melitus atau asam urat dan
memperburuk hiperkolesterolemia. Pengurangan protein hewan hingga 50 g / hari dan asupan
natrium hingga 50 mmol / hari juga dianjurkan, karena uji coba terkontrol secara acak telah
menemukan bahwa diet dibatasi pada protein hewani dan garam tetapi dengan kalsium normal
lebih efektif dalam pencegahan kalsium dan batu terutama oksalat dari diet yang dibatasi
kalsium.

Halaman 653

Batu infektif campuran

Batu yang berulang harus dicegah dengan pemeliharaan asupan cairan yang tinggi dan kontrol
yang teliti dari bakteriuria. Ini akan memerlukan tindak lanjut jangka panjang dan sering
penggunaan agen antibakteri dosis rendah dosis rendah.

Batu asam urat

Tindakan diet mungkin memiliki nilai yang kecil dan sulit untuk diterapkan. Pencegahan yang
efektif dapat dicapai dengan penggunaan allopurinol jangka panjang untuk mempertahankan urat
serum dan ekskresi asam urat urin dalam kisaran normal. Asupan cairan yang tinggi juga harus
dipertahankan. Asam urat lebih mudah larut pada pH basa, dan suplementasi sodium bikarbonat
jangka panjang untuk mempertahankan urin alkalin adalah pendekatan alternatif pada beberapa
pasien yang tidak dapat mengambil allopurinol. Namun, alkalinisasi urin memfasilitasi
pengendapan kalsium oksalat dan fosfat.

Batu cystine

Ini dapat dicegah dan memang akan larut perlahan dengan asupan cairan yang tinggi. Lima liter
air diminum setiap 24 jam, dan pasien harus bangun dua kali pada malam hari untuk menelan
500 mL atau lebih air. Banyak pasien tidak dapat mentolerir rejimen ini. Pilihan alternatif,
meskipun berpotensi lebih menyusahkan, adalah penggunaan jangka panjang dari penicillamine
agen chelating; ini menyebabkan cystine diubah menjadi kompleks penisilin-sistein yang lebih
larut. Efek samping termasuk ruam obat, dtscrasias darah dan glomerulonefritis yang dimediasi
oleh kekebalan tubuh. Namun, sangat efektif dalam mempromosikan pembubaran batu sistin
yang sudah ada.

Hyperoxaluria ringan dengan batu kalsium oksalat

Diperlukan asupan cairan yang tinggi dan pembatasan oksalat diet. Saran diet seperti pada
hiperkalsiuria juga dianjurkan.

Nefrokalsinosis
Istilah "nefrokalsinosis 'berarti kalsifikasi parencchymal ginjal difus yang dapat dideteksi secara
radiologis (Gambar 11.39). Kondisi ini biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Hipertensi dan
gangguan ginjal umumnya terjadi. Penyebab utama nefrokalsinosis tercantum dalam Tabel
11.14.

Kalsifikasi distrofik terjadi setelah nekrosis kortikal ginjal. Pada hiperkalsemia dan
hiperoksaluria, pengendapan hasil kalsium oksalat dari konsentrasi tinggi kalsium dan oksalat
dalam ginjal.

Pada asidosis tubulus ginjal (lihat hal. 716) kegagalan pengasaman urin dan penurunan ekskresi
sitrat urin baik mendukung presipitasi kalsium fosfat dan oksalat, karena curah hujan lebih
mudah terjadi dalam media alkalin dan aksi kalsium-kelat dari sitrat urin berkurang. Perawatan
dan pencegahan nefrokalsinosis terdiri dari pengobatan penyebab.

Halaman 654

TRANSPARAN URINARY OBSTRUKSI

Saluran kemih dapat terhalang pada titik mana pun antara ginjal dan meatus uretra. Ini
menghasilkan dilatasi saluran di atas obstruksi. Dlatasi pelvis ginjal dikenal sebagai
hidronefrosis.

Etiologi

lesi yang menghalangi mungkin terletak di dalam lumen, atau di dinding saluran kemih, atau di
luar dinding, menyebabkan terhalang oleh tekanan eksternal. Penyebab utama obstruksi
ditunjukkan pada Tabel 11.15. Secara keseluruhan, frekuensinya sama pada pria dan wanita.
Namun, pada orang tua, obstruksi saluran kemih lebih sering terjadi pada pria karena frekuensi
obstruksi aliran kandung kemih.

Patofisiologi

Obstruksi dengan pembentukan urin yang berkelanjutan menyebabkan:

- peningkatan progresif dalam tekanan intraluminal

- dilatasi proksimal ke situs obstruksi

- kompresi dan penipisan parenkim ginjal, akhirnya mengurangi ke pelek tipis dan
mengakibatkan penurunan ukuran ginjal.

Obstruksi akut diikuti oleh vasodilatasi arteri ginjal transien yang berhasil oleh vasokonstriksi,
kemungkinan dimediasi terutama oleh angiotensin ll dan thromboxane A2. Interstitial kerusakan
lschaemic dimediasi oleh radikal oksigen bebas dan sitokin inflamasi senyawa kerusakan yang
disebabkan oleh kompresi dari substansi ginjal.
Gambaran klinis

Gejala obstruksi saluran atas

Nyeri loin terjadi yang dapat kusam atau tajam, konstan atau intermiten. itu dapat diprovokasi
oleh langkah-langkah yang meningkatkan volume urin dan karenanya distensi sistem
pengumpulan, seperti asupan cairan yang tinggi atau diuretik, termasuk alkohol. Anuria lengkap
sangat sugestif dari obstruksi bilateral lengkap atau obstruksi lengkap dari ginjal tunggal.
Sebaliknya, poliuria dapat terjadi pada obstruksi parsial karena gangguan kapasitas
berkonsentrasi tubular ginjal. Anuria dan poliuria intermiten menunjukkan obstruksi intermittent
lengkap. Infeksi yang menyulitkan obstruksi dapat menyebabkan malaise, demam dan
septikemia.

Gejala obstruksi aliran kandung kemih

gejala mungkin minimal. Kehilangan, penyempitan dan berkurangnya kekuatan aliran kemih,
dribbling terminal dan rasa pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap adalah ciri khas.
Seringnya terjadi volume urin yang kecil terjadi jika volume besar sisa urin tetap berada di
kandung kemih setelah buang air kecil. Inkontinensia volume kecil urin seperti ini dikenal
sebagai 'overflow incontinence' atau 'retensi dengan overflow'. Infeksi biasanya terjadi,
menyebabkan peningkatan frekuensi bebas, urgensi, desakan urgensi, disuria dan perjalanan
urine yang berbau keruh. Ini dapat memicu retensi akut.

Tanda-tanda

Kelembutan pinggang mungkin ada. Ginjal hidronefrotik yang membesar sering teraba. Dalam
retensi akut atau kronis, kandung kemih yang membesar dapat dirasakan atau dikebiri.
Pemeriksaan genitalia, rektum dan vagina sangat penting, karena obstruksi prostat dan keganasan
panggul adalah penyebab umum obstruksi saluran kemih. Namun, ukuran nyata dari prostat pada
pemeriksaan digital adalah panduan yang buruk terhadap adanya obstruksi prostat.

Investigasi

Pemeriksaan darah dan biokimia rutin mungkin abnormal misalnya; mungkin ada peningkatan
kadar ureum atau kreatinin, hiperkalemia, anemia penyakit kronis atau darah di urin. Namun
demikian, diagnosis obstruksi tidak dapat dilakukan pada tes ini saja dan penyelidikan lebih
lanjut harus dilakukan.

Ultrasonografi (lihat hal. 615)

Ini adalah cara yang dapat diandalkan untuk mengesampingkan dilatasi saluran kemih bagian
atas. Ultrasound tidak dapat membedakan sistem yang longgar dan bertekanan rendah tanpa
tekanan dari yang tegang dan bertekanan tinggi, sehingga pemindaian positif palsu terlihat.
Namun di tangan seorang pengamat yang berpengalaman, pemindaian normal tidak
mengesampingkan obstruksi saluran kemih, kecuali dalam keadaan yang sangat langka seperti,
misalnya, pembungkus ginjal oleh jaringan fibrosa atau ganas.

Halaman 655

Studi radionuklida (lihat hal. 617)

Ini tidak memiliki tempat dalam penyelidikan awal obstruksi akut. Peran utama mereka adalah
kemungkinan obstruksi jangka panjang untuk membedakan nefropati obstruktif sejati dari retensi
pelacak dalam sistem pelvixalceal longgar, tekanan rendah, dan tidak terhalang.

Urografi ekskresi

Film polos diperlukan untuk mendeteksi kalsifikasi. Namun, tulang di atasnya terlalu mudah
dilewatkan. Dalam obstruksi unilateral baru-baru ini, ginjal yang terkena membesar dan halus
secara garis besar. Nephrogram ditunda karena pengurangan GFR. Calyces dan panggul mengisi
dengan media kontras lebih lambat dari pada sisi normal. Pada saatnya, nephrogram pada sisi
yang terkena menjadi lebih padat dari biasanya, karena waktu transit nefron yang
berkepanjangan, yang memungkinkan lebih besar dari konsentrasi normal media kontras dalam
tubulus. Kemudian, situs obstruksi dapat dilihat, dengan dilatasi sistem proksimal ke tingkat blok
(Gambar 11.40). Film full-length harus diambil setelah upaya pengosongan kandung kemih oleh
pasien. Pengosongan lengkap menunjukkan bahwa tidak ada obstruksi aliran keluar kandung
kemih ada atau tekanan intravesical dapat ditingkatkan. cukup untuk mengatasinya. Kelemahan
aliran keluar kandung kemih yang tampak mungkin merupakan hasil dari kegugupan atau rasa
malu pada bagian pasien, atau jatuh untuk melakukan X-ray sebelum kandung kemih telah diisi
ulang dengan media kontras dari atas, atau mungkin karena atonik tetapi tidak kandung kemih
terhalang. vesicoureteric reflux dapat menghasilkan medium kontras kembali ke kandung kemih
dari atas, memberikan penampilan kandung kemih sebagian penuh.

Pemindaian CT heliks (spiral)

Ini digunakan untuk menguraikan secara rinci penyebab obstruksi.

Antegrade pyelography dan ureterography (lihat hal. 616)

Ini mendefinisikan situs dan penyebab obstruksi. Ini dapat dikombinasikan dengan drainase dari
sistem pengumpulan oleh nefrostomi jarum perkutan.

Retroeter ureterografi (lihat hal. 616)

Ini diindikasikan jika pemeriksaan antegrade tidak dapat dilakukan atau jika ada kemungkinan
menangani obstruksi ureter dari bawah pada saat pemeriksaan. Teknik ini membawa risiko
memasukkan infeksi ke saluran kemih yang terhambat. Dalam obstruksi karena disfungsi
neuromuskular pada persimpangan pelviureter atau fibrosis retroperitoneal, sistem pengumpulan
dapat mengisi secara normal dari bawah.
Halaman 656

Manajemen bedah

Ini tergantung pada penyebab obstruksi dan keahlian lokal. Dialisis mungkin diperlukan pada
pasien yang sakit sebelum operasi. Diuresis biasanya mengikuti relief obstruksi di tempat
manapun di saluran kemih. diuresis masif dapat terjadi setelah relief obstruksi bilateral karena
natrium sebelumnya dan kelebihan air dan efek osmotik dari zat terlarut yang ditahan
dikombinasikan dengan kapasitas reabsorptif tubular ginjal yang rusak (seperti pada fase diuretik
dari pemulihan nekrosis tubular akut). Diuresis ini berhubungan dengan peningkatan volume
darah dan tingginya tingkat peptida natriuretik atrium (ANP). Kapasitas reabsorptif tubular ginjal
yang rusak tidak dapat menjadi mekanisme tunggal diuresis berat karena fenomena ini tidak
diamati setelah menghilangkan obstruksi unilateral. Diuresis biasanya sembuh sendiri, tetapi
sebagian kecil pasien akan mengalami kekurangan natrium, air dan kalium yang berat yang
membutuhkan penggantian intravena yang tepat. Dalam kasus ringan, suplemen garam dan
kalium oral bersama dengan asupan air yang tinggi sudah cukup.

Penyebab obstruksi spesifik

Calculi

Ini dibahas pada halaman 617.

Obstruksi sambungan pelviureter (Gambar 11.41)

Ini hasil dari gangguan fungsional di peristaltik sistem pengumpulan tanpa adanya obstruksi
mekanik. Upaya bedah untuk koreksi obstruksi dengan pyeloplasty terbuka atau perkutan
diindikasikan pada pasien dengan nyeri pinggang rekuren dan mereka yang urografi ekskresi
serial, atau pengukuran GFR menunjukkan kerusakan ginjal progresif. Nephrectomy untuk
menghilangkan risiko mengembangkan pyonephrosis dan septicaemia diindikasikan jika
obstruksi yang lama telah menghancurkan fungsi ginjal.

megaureter obstruktif

Kondisi masa kecil ini dapat menjadi jelas hanya dalam kehidupan dewasa. Ini hasil dari adanya
daerah peristaltik yang rusak di ujung bawah ureter yang berdekatan dengan persimpangan
ureterovesikal. Kondisi ini lebih sering terjadi pada laki-laki. Ini hadir dengan ISK, nyeri
panggul atau hematuria. Diagnosis dibuat pada urografi ekskresi atau, jika perlu, ureterografi
naik. Eksisi bagian abnormal ureter dengan reimplantasi ke dalam kandung kemih selalu
diindikasikan pada anak-anak, dan pada orang dewasa ketika kondisi dikaitkan dengan bukti
kerusakan progresif pada fungsi ginjal, bakteriuria yang tidak dapat dikontrol dengan cara medis,
atau pembentukan batu berulang.

Retroperitoneal fibrosis (periaortitis kronis)

Dalam kondisi ini ureter menjadi tertanam dalam jaringan fibrosa retroperitoneal padat dengan
hasil obstruksi unilateral atau bilateral. Kondisi ini dapat meluas dari tingkat vertebra lumbal
kedua ke pinggul pelvis. Insiden kondisi pada pria adalah tiga kali lipat pada wanita. Respon
autoalergik terhadap kebocoran material, mungkin ceroid, berasal dari plak atheromatous
dianggap sebagai penyebab yang mendasari kondisi tersebut. Asosiasi yang diakui adalah dengan
aneurisma aorta perut dan kontak yang terlalu lama terhadap methysergide obat dan agonis
reseptor dopamin yang diturunkan ergot, mis. cabergoline, dan asbestos. Diagnosis bandingnya
meliputi limfoma retroperitoneal atau kanker. Malaise, nyeri punggung, anemia normokromik,
uraemia dan peningkatan laju endap darah (ESR) adalah ciri khas. Ekskresi urografi
menunjukkan obstruksi ureter bilateral atau unilateral dimulai pada tingkat pinggul pelvis. Massa
periaortik dapat dilihat pada CT scan (Gambar 11.42). Obstruksi lega melalui pembedahan oleh
ureterolysis. Biopsi harus dilakukan untuk menentukan apakah ada limfoma atau karsinoma yang
mendasari. Kortikosteroid bermanfaat, dan dalam obstruksi bilateral pada pasien yang lemah
mungkin lebih baik untuk hanya membebaskan satu ureter dan bergantung pada terapi steroid
untuk menginduksi regresi jaringan fibrosa pada sisi kontralateral, karena ureterolisis bilateral
adalah operasi besar. Pada beberapa pasien, pembedahan saja atau terapi steroid saja sudah
cukup, tetapi pada mayoritas operasi dan terapi berikutnya tampaknya diperlukan. Pendekatan
alternatif adalah penempatan stent ureter atau stent dan terapi kortikosteroid. Kerugiannya adalah
bahwa biopsi yang memadai dari massa siap tersedia pada operasi terbuka - tidak mudah
diperoleh, dan perubahan teratur (biasanya 6 bulanan) dari stent atau stent diperlukan jika massa
periaortik tidak mundur. Respon terhadap pengobatan dan aktivitas penyakit dinilai dengan
pengukuran serial ESR dan GFR. dilengkapi dengan teknik isotop dan pencitraan termasuk
pemindaian CT. Relaps setelah penarikan terapi steroid dapat terjadi dan pengobatan mungkin
perlu dilanjutkan selama bertahun-tahun. Mycophenolate atau tamoxifen juga efektif. Tindak
lanjut jangka panjang adalah wajib.

Halaman 657

Hipertrofi prostat jinak

Hipertrofi prostat jinak adalah penyebab umum obstruksi saluran kemih. Ini dijelaskan pada
halaman 685.

Prognosis obstruksi saluran kemih

Prognosis tergantung pada penyebab dan tahap di mana obstruksi lega. Dalam obstruksi, empat
faktor mempengaruhi tingkat di mana kerusakan ginjal terjadi, tingkat dan derajat dan kecepatan
pemulihan fungsi ginjal setelah menghilangkan obstruksi. Ini adalah:

- apakah obstruksi parsial atau lengkap

- durasi obstruksi
- apakah infeksi terjadi atau tidak

- situs obstruksi.

Obstruksi lengkap selama beberapa minggu akan menyebabkan kerusakan ginjal ireversibel atau
hanya sebagian yang dapat dipulihkan. Jika durasi obstruksi komplit adalah beberapa bulan,
kerusakan total yang irreversible dari ginjal yang terkena akan terjadi. Obstruksi parsial
membawa prognosis yang lebih baik, tergantung pada tingkat keparahannya. Infeksi bakteri
bertepatan dengan obstruksi dengan cepat meningkatkan kerusakan ginjal. obstruksi pada atau di
bawah leher kandung kemih dapat menyebabkan hipertrofi dan trabekulasi kandung kemih tanpa
peningkatan tekanan di dalam saluran kemih bagian atas, dalam hal ini ginjal dilindungi dari efek
tekanan balik.

OBAT DAN GINJAL

kerusakan fungsi ginjal yang diinduksi obat

Prerenal

gangguan perfusi ginjal dapat dihasilkan dari obat-obatan yang menyebabkan:

- hipovolemia - sebagai contoh

(A) diuretik loop kuat seperti furosemide, terutama pada pasien usia lanjut

(B) garam ginjal dan kehilangan air, seperti dari hiperkalsemia yang disebabkan oleh terapi
vitamin D (karena hiperkalsemia berakibat buruk pada garam tubulus ginjal dan konvervasi air)

- penurunan cardiac output, yang merusak ginjal per fusi (misalnya beta-blocker) - penurunan
aliran darah ginjal (misalnya ACE inhibitor terutama di hadapan penyakit renovaskular).

Ginjal

Beberapa mekanisme kerusakan ginjal yang diinduksi obat ada dan dapat terjadi bersamaan.

- nekrosis tubular akut yang dihasilkan oleh nefrotoksisitas langsung. Contohnya termasuk
pengobatan yang lama atau berlebihan dengan aminoglikosida (misalnya gentamisin,
streptomisin). amfoterisin B, logam berat atau karbon tetraklorida. Kombinasi aminoglikosida
dengan furosemid terutama nefrotoksik.

- Nephritis tubulointerstitial akut (lihat hal. 63) dengan edema interstisial dan infiltrasi sel
inflamasi. Nefritis hipersensitifitas berperantara sel ini terjadi dengan banyak obat, termasuk
penisilin, sulfonamid, dan NSAID.

- Nefritis tubulointerstitial kronis karena obat-obatan. Lihat halaman 613

- glomerulonefritis yang dimediasi oleh imun kompleks. Contohnya termasuk penicillamine

postrenal

Fibrosis retroperitoneal dengan obstruksi saluran kemih dapat terjadi akibat penggunaan obat-
obatan (hal. 656)

Penggunaan obat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kotak 11.2)

Banyak aspek penanganan obat diubah pada pasien dengan gangguan ginjal. Penyerapan

Ini mungkin tidak dapat diprediksi pada uraemia karena mual dan muntah sering terjadi.

Halaman 658

Metabolisme.

Metabolisme oksidatif obat oleh hati dapat diubah pada uremia. Ini jarang bermakna secara
klinis. Tingkat metabolisme obat oleh ginjal berkurang sebagai akibat dari dua faktor.

- Mengurangi katabolisme obat. Insulin, misalnya, sebagian dikatabolisme oleh ginjal normal.
Pada penyakit ginjal, katabolisme insulin berkurang. Kebutuhan insulin penderita diabetes
menurun karena fungsi ginjal memburuk, untuk alasan ini.

- Mengurangi konversi prekursor menjadi metabolit yang lebih aktif, seperti konversi 25-
hydroxycholecalciferol ke lebih aktif 1,25- (oH) 2D ,. Enzim 1a-hidroksilase yang bertanggung
jawab untuk konversi ini terletak di ginjal. Pada penyakit ginjal, produksi enzim menurun dan
defisiensi 1,25 (OH) 2D, hasilnya.

Pengikatan protein

Pengikatan protein yang dikurangi dari suatu obat mempotensiasi aktivitasnya dan meningkatkan
potensi efek samping beracun. Pengukuran konsentrasi plasma total obat tersebut dapat
memberikan hasil yang menyesatkan. Sebagai contoh, konsentrasi serum fenitoin yang
diperlukan untuk menghasilkan efek antiepilepsi jauh lebih tinggi pada individu normal
dibandingkan pada mereka dengan gagal ginjal, karena pada obat proporsional yang lebih tinggi
hadir dalam bentuk bebas. Beberapa pasien dengan penyakit ginjal hipoproteinaemic dan
mengurangi ikatan obat terhadap hasil protein. Ini bukan satu-satunya mekanisme pengurangan
pengikatan obat pada pasien tersebut. Misalnya, ion hidrogen, yang dipertahankan dalam gagal
ginjal, berikatan dengan reseptor untuk obat-obat asam seperti sulfonamid, penisilin dan salisilat,
sehingga meningkatkan potensi mereka untuk menyebabkan toksisitas.

Volume distribusi

garam dan air yang berlebihan atau penipisan dapat terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal.
Ini mempengaruhi konsentrasi obat yang diperoleh dari dosis yang diberikan.
Kepekaan organ akhir

Respons ginjal terhadap terapi obat dapat dikurangi pada penyakit ginjal. Sebagai contoh,
diuretik tiazid ringan memiliki efek diuretik yang sedikit pada pasien dengan gangguan ginjal
berat.

Penghapusan ginjal

Masalah utama dalam penggunaan obat-obatan dalam gagal ginjal adalah berkurangnya
penghapusan banyak obat yang biasanya dikeluarkan oleh ginjal. Obat-obatan yang larut dalam
air seperti gentamisin yang kurang diserap dari usus, biasanya diberikan melalui suntikan dan
tidak dimetabolisme oleh hati, menimbulkan masalah yang jauh lebih banyak daripada obat-obat
yang larut dalam lemak seperti propranolol, yang diserap dengan baik dan terutama
dimetabolisme oleh hati. Metabolit dari obat yang larut dalam lemak, bagaimanapun, mungkin
sendiri oleh larut dalam air dan berpotensi beracun.

Obat-obatan menyebabkan uraemia oleh efek pada anabolisme protein dan katabolisme
Tetrasiklin, dengan pengecualian doxycycline, memiliki efek katabolik dan sebagai hasilnya
konsentrasi produk limbah nitrogen meningkat. Mereka juga dapat menyebabkan kerusakan GFR
oleh efek langsung. Kortikosteroid memiliki efek katabolik dan juga meningkatkan produksi
limbah nitrogen. Seorang pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang sedang karena itu dapat
menjadi sangat uraemic jika diberikan tetrasiklin atau terapi kortikosteroid. Obat-obatan dan
agen beracun yang menyebabkan sindrom tubular ginjal spesifik termasuk merkuri, timbal,
kadmium dan vitamin D.

Masalah pasien

Masalah-masalah khusus yang dikemukakan oleh pasien yang fungsi ginjalnya berubah dengan
cepat, seperti mereka yang mengalami nekrosis tubular akut. Selain itu, obat-obatan dapat
dihilangkan oleh dyalisis dan hemofiltrasi, yang akan mempengaruhi dosis yang diperlukan.

Halaman 659

GAGAL GINJAL AKUT (ARF)

istilah 'gagal ginjal' berarti kegagalan fungsi ekskresi ginjal karena depresi laju filtrasi
glomerulus. Hal ini disertai dengan tingkat variabel dengan kegagalan produksi erythropoietin
(lihat hal. 611), hidroksilasi vitamin D (lihat hal. 611), pengaturan keseimbangan asam-basa (hal.
714) dan pengaturan keseimbangan garam dan air dan tekanan darah. (hal. 610).

Definisi

gagal ginjal akut berarti memburuk mendadak dalam fungsi ginjal parenkim, yang biasanya,
tetapi tidak selalu, reversibel selama beberapa hari atau minggu. Dalam praktek klinis,
penurunan fungsi ginjal tersebut cukup parah untuk menyebabkan uraemia. Oliguria biasanya,
tetapi tidak selalu, sebuah fitur. Gagal ginjal akut dapat menyebabkan gangguan biokimia yang
mengancam jiwa secara tiba-tiba dan merupakan keadaan darurat medis. Perbedaan antara gagal
ginjal akut dan kronis mungkin tidak mudah terlihat pada pasien yang mengalami uraemia.
Pasien dengan gangguan ginjal kronis tidak kebal dari perkembangan gagal ginjal akut-on-kronis
yang ditumpangkan dalam keadaan yang sesuai.

Epidemiologi

Kejadian dan hasil yang diamati dari GGA sangat tergantung pada populasi yang diteliti dan
definisi GGA yang digunakan. Insiden rumah sakit yang diperoleh ARF telah meningkat dari
4,9% pada 1970-an menjadi 7% pada 1990-an. Namun, kejadian komunitas yang memperoleh
ARF saat masuk ke rumah sakit adalah sekitar 1% dengan GGA yang ditumpangkan pada gagal
ginjal kronis yang mencapai 50% dari pasien-pasien ini. Insiden ARF berat (kreatinin> 500 umol
/ L) adalah sekitar 130-140 / juta populasi dan pada pasien dengan tingkat kreatinin hingga 177
umol / L atau 50% naik dari awal (kurang berat) sekitar 200 / juta / tahun. GGA yang tidak
terkomplikasi biasanya dapat dikelola di luar pengaturan unit perawatan intensif (ITU) dan
membawa prognosis yang baik, dengan tingkat mortalitas kurang dari 5-10%. Sebaliknya, ARF
yang memperumit kegagalan sistem organ non-ginjal (dalam pengaturan ITU) dikaitkan dengan
tingkat kematian 50-70%, yang tidak berubah selama beberapa dekade. Selain itu, ARF terkait
sepsis memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada ARF tanpa adanya sepsis.

Klasifikasi

Gagal ginjal menyebabkan berkurangnya ekskresi produk limbah nitrogen dimana urea adalah
yang paling sering diukur. Peningkatan konsentrasi urea serum (uraemia) diklasifikasikan
sebagai: (i) prerenal, (ii) ginjal atau (iii) postrenal. Lebih dari satu kategori dapat hadir pada
pasien individu. Penyebab lain dari perubahan konsentrasi urea dan kreatinin serum ditunjukkan
pada Tabel 11.16.

Prerenal uremia

Pada prerenal uremia, terjadi gangguan perfusi ginjal dengan darah. Ini hasil baik dari
hipovolemia, hipotensi, gangguan efisiensi pompa jantung atau penyakit vaskular yang
membatasi aliran darah ginjal, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Biasanya ginjal mampu
mempertahankan filtrasi glomerulus mendekati normal meskipun banyak variasi tekanan perfusi
ginjal dan status volume-disebut 'autoregulasi'. Lebih lanjut depresi perfusi ginjal mengarah ke
penurunan filtrasi glomerulus dan perkembangan uremia pra-ginjal. Obat-obatan yang merusak
autoregulasi ginjal, seperti ACE inhibitor dan NSAID, meningkatkan kecenderungan untuk
mengembangkan prerenal uremia. Semua penyebab prerenal uremia dapat menyebabkan
kerusakan ginjal parenkim yang sudah ada dan perkembangan gagal ginjal akut. Menurut
definisi, fungsi ekskretoris pada uraemia prerenal meningkat setelah perfusi ginjal normal telah
pulih. Sejumlah kriteria telah diusulkan untuk membedakan antara penyebab ginjal pra-ginjal
dan intrinsik uraemia (Tabel 11.17).