BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN & KELUARGA

Nama : By. RSR

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 8 april 2018
Usia : 4 hari
Alamat : Ciranji Mandalasari Cipatat
Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2018
Ruang perawatan : Markisa
No. CM : 838***
Identitas Ayah : Tn. S
Identitas Ibu : Ny. RS

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Berat Bayi Lahir Rendah

Riwayat Penyakit Sekarang

Paritas gravida G3P2A0, lahir di Bidan secara spontan dengan letak lahir persentasi
kepala dengan indikasi preterm, dan KPD (Ketuban Pecah Dini). Saat lahir bayi tidak
langsung menangis. Berat badan 1800 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 30
cm, lingkar dada 28 cm, lingkar lengan atas 8 cm, dan nilai Apgar score menit pertama
4 dan menit kelima 6 . Ibu Os lupa kapan HPHT ( Hari Pertama Haid Terakhir). Ibu Os
mengaku memeriksakan kandungannya di bidan.

1
Riwayat Kehamilan Ibu

Paritas Gravida G3P2A0

HPHT ( Hari Pertama Haid Terakhir) tidak diketahui. Ibu Os mengaku rutin
memeriksakan kandungannya. Kenaikan berat badan selama kehamilan yaitu naik 13 kg
dari awalnya 62 kg menjadi 75 kg, TD terakhir yaitu 110/70 mmHg. Ibu Os menyangkal
ada riwayat trauma fisik seperti jatuh, terbentur, atau trauma karena benda tajam. Pekerjaan
Ibu sebagai IRT. Ibu os tinggal berdua bersama Suami/Ayah Os, Ibu Os mengaku tidak
mengalami kecapean ataupun stress berlebih. Faktor sosial ekonomi terbilang rendah, Ibu
selama Kehamilan tidak bisa mengikuti anjuran asupan makan yang sesuai pada kondisi
kehamilan yang dianjurkan oleh bidan, pasien mengaku makan hanya 2 kali perhari dan
jarang sekali makan 3 kali perhari karena ibu sering mengeluh mual apabila makan 3 kali
perhari. Menu makan nasi, sayuran, tahu dan tempe, dalam seminggu hanya 1 hari makan
ikan dan ayam. Selama kehamilan tidak pernah konsumsi daging merah. Ibu bukan perokok
aktif, namun terkadang Ayah Os merokok dirumah. Ibu tidak pernah mengalami sakit
selama kehamilan seperti infeksi saluran kemih, perdarahan vagina disangkal, pengecekan
cairan ketuban/amniosintesis sebelumnya disangkal, penyakit tumor disangkal, penyakit
tifoid/tifus disangkal, penyakit hipertensi disangkal, penyakit TBC disangkal, penyakit
campak, herpes dan rubella selama kehamilan disangkal, penyakit jantung disangkal, dan
penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah :-
Ibu :-

2
 Riwayat Tumbuh Kembang

Personal Sosial : -
MotorikHalus :-
Bahasa :-
MotorikKasar :-

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

letargis

Tanda Vital

Suhu : 37,3⁰C

Nadi : 154 x/menit

Pernapasan : 65 x/menit

Antropometri

BB : 1800 gram PB : 46 cm

LK : 30 cm LD : 28 cm

LLA : 8 cm

PB/U: 92%

3
Status Generalis

Kepala : Normocephal, ubun-ubun bayi datar

Rambut: Warna hitam, tidak mudah rontok

Mata :Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), Refleks Cahaya (+/+), Edema
palpebra (-/-)

Hidung : Normonasi, PCH (-), Sekret (-/-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut : Sianosis (-), Mukosa bibir kering (-)

Leher : Retraksi suprasternal ()

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris, Retraksi intercostal (+)

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), grunting (+/+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ 1 & 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

4
Abdomen

Inspeksi : Permukaan Datar, massa (-), Retraksi epigastrium (+)

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : Turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas atas

Akral : Hangat

Edema : -/-

Sianosis : -/-

CRT : < 3 detik

Ekstremitas bawah

Akral : Hangat

Edema : -/-

Sianosis : -/-

CRT : < 3 detik

Kulit : Kuning (+)

5
 D. SKOR DOWNES

E. Skor BALLARD

17
6
 28 35

11

7
8
F. HASIL LAB
Hb 17,6
Ht 54,6
Eritrosit 4,83
Leukosit 8,8
Trombosit 239
Natrium 150,0
Kalium 5,31
Calcium 1,14
Bilirubin Total 18,59
Bilirubin Direk 0,67
Bilirubin Indirek 17,92

G. RESUME

Seorang Bayi Laki - laki lahir di Bidan secara spontan, dengan letak lahir persentasi kepala,
indikasi preterm, dan eklamsi. Saat lahir bayi menangis spontan. Berat badan 1800 gram,
panjang badan 46 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 28 cm, lingkar lengan atas 8 cm.
Nilai apgar skor menit pertama 4 dan menit kelima 6. Ibu Os memeriksakan kandungannya
secara rutin. Ibu Os sebagai perokok pasif. Kecukupan nutrisi Ibu kurang.

Pada Pemeriksaan Fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran letargis.
Takipneu(+), Terdapat retraksi epigastrium (+), auskultasi paru terdapat grunting (+/+). Pada
hasil pemeriksaan hematologi ditemukan hipernatremi, dan hiperbilirubin.

H. DIAGNOSIS KERJA

Asfiksia Sedang + NH + BBLR

I. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN

9
  HR Analyzer
 Glukosa Rapid Sewaktu
 Fungsi Hati
 Direk / Indirek Bilirubin

J. TERAPI
 Oksigen nasal canul
1,8𝑥 120
 Infus tridex 100 = 9 cc/ jam
24

 Ampicilin 2 x 90 mg
 Gentamicin 1 x 7,2 mg
 Aminopilin 3 x 5,4 mg
 Phototheraphy

10
K. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
14 April 2018 Sesak (+) S = 37ºC Asfiksia sedang Infus D 10%
Nangis (+) N = 148 x/m NH Injeksi
Aktif (-) R = 64 x/m BBLR - Ampicillin 2x90 mg
Retraksi - Gentamicin 1x7,2 mg
Epigastrium (+) - Aminopilin 3x5,4 mg

Tanggal S O A P
15 April 2018 Sesak (+) S = 36,84 ºC Asfiksia Sedang Infus Tridex 100
Nangis (+) N = 155 x/m NH Injeksi
Aktif (-) R = 67 x/m BBLR - Ampicillin 2x90 mg
Retraksi - Gentamicin 1x7,2 mg
Epigastrium (+) - Aminopilin 3x5,4 mg

11
12