MANAJEMEN

STROKE AKUT

dr. Abdul Ghofir, M.Sc, Sp.S(K)

Departemen Neurologi FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta,
11/03/2018
NAHAN RINDU……………… EMANG BERAT
ENGKAU …………………..TIDAK AKAN KUAT
KERJA KERAS………............ YANG KAU BUAT
SUKSES CLINICAL UPDATE2018 YANG HEBAT
TROMBOLYSIS WITH ALTEPLASE
 PATHOPHYSIOLOGY AND R-TPA

Thrombus is formed during ischemic stroke.

Alteplase binds to fibrin in a thrombus:

 converts plasminogen to plasmin
 initiates local fibrinolysis with minimal systemic effects.

Alteplase is cleared rapidly from circulating plasma by the

liver.
 >50% cleared within 5 min after infusion
 80% cleared within 10 min
REKOMENDASI AHA/ASA 2018
Pasien Hipertensi dan memenuhi syarat diberikan
trombolisis harus diturunkan hati-hati sampai
tercapai tekanan darah < 185/110 mm Hg
sebelum diberikan trombolisis (Class I; Level of
Evidence B).
Kadar gula darah harus > 50 mg/dl sebelum terapi
Alteplase ( Class I; Level of Evidence C)
Tekanan darah harus dipertahankan < 180/105 mm
Hg dalam 24 setelah terapi alteplase (Class I;
Level of Evidence B).
REKOMENDASI AHA/ASA 2018
Terapi awal alteplase intrarterial dapat bermanfaat
pada pasien dengan stroke iskemik berat
dengan onset <6 jam yang disebabkan oleh
oklusi MCA (Class I; Level of Evidence B).
Gambaran Hiperdens MCA sign pada CT Scan
tidak digunakan sebagai kriteria untuk menunda
terapi Alteplase (Class III; Level of Evidence B)
REKOMENDASI AHA/ASA 2018
Tekanan darah harus dipertahankan < 180/105 mm Hg
dalam 24 setelah terapi alteplase ((Class I; Level of
Evidence B).
Terapi awal alteplase intrarterial dapat bermanfaat pada
pasien dengan stroke iskemik berat dengan onset <6
jam yang disebabkan oleh oklusi MCA (Class I; Level
of Evidence B).
Gambaran Hiperdens MCA sign pada CT Scan tidak
digunakan sebagai kriteria untuk menunda terapi
Alteplase (Class III; Level of Evidence B)
INTRAVENOUS ALTEPLASE PROCEDURE

pasien diharapkan menggunakan dua jalur infus dan satu jalur

dengan ukuran kanul yang cukup besar untuk pemberian
trombolisis. Dosis pemberian alteplase adalah 0,9 mg/kg berat
badan aktual dengan maksimum dosis 90 mg. Cara
pemberiannya ialah 10% dari dosis diberikan secara bolus
dalam 1 menit, sedangkan sisanya diberikan pada infus selama
satu jam pemberian.
 Pasien yang memenuhi syarat untuk dilakukan terapi rt-PA
intravena sebaiknya menerima rt-PA intravena walaupun pasien
memenuhi syarat untuk dilakukan terapi endovaskuler (Class 1;
level of Evidence A) (AHA/ASA. 2018)
REKOMENDASI AHA/ASA 2018
 Pasien yang memenuhi syarat untuk dilakukan terapi rt-PA intravena
sebaiknya menerima rt-PA intravena walaupun pasien memenuhi syarat
untuk dilakukan terapi endovaskuler (Class 1; level of Evidence A)
(AHA/ASA. 2018)
 Pasien harus mendapat terapi endovaskuler dengan stent retriever jika
memenuhi semua kriteria di bawah ini (Class 1; level of Evidence A).
Skor mRS pra-stroke 0–1
Stroke iskemik akut yang menerima r-tPA dalam onset 6 jam
Penyebab sumbatannya pada vaskularisasi MCA di proksimal
atau arteri karotis interna
Usia >18 tahun
Skor NIHSS >6
Skor ASPECT >6
PRIOR TO INFUSION OF ALTEPLASE:

IV Access: start 2 IV’s

 #1: used only for t-PA
 Saline lock post infusion, and use for blood
drawing only
 #2: ‘life line’
 for IV drug access/fluid administration

Patient / family education

 Purpose of therapy
 Potential side effects
PRIOR TO INFUSION OF T-PA:

Blood pressure management

Maintain SBP < 185mmHg and DBP < 110mmHg

BP Treatment:
 Labetalol 10-20mg IV push over 1-2 min,
repeat q10-20 min prn (max 300mg).
Do NOT use ß-blockers if HR < 60bpm

 Hydralazine 10-20mg IV push over 1 min q20 min prn

IF PROBLEMS OCCUR
CONTACT STROKE SPECIALIST
COMPREHENSIVE STROKE CENTER!
PRIOR TO INFUSION OF T-PA:
IV Access: start 2 IV’s
 #1: used only for t-PA
 Saline lock post infusion, and use for blood
drawing only
 #2: ‘life line’
 for IV drug access/fluid administration

Patient / family education

 Purpose of therapy
 Potential side effects
 ASSESSMENT DURING AND AFTER
T-PA: VITAL SIGNS
Assess NVS, BP and Pulse
 q15min x 2 hrs then q30 min x 6 hrs, q1hr x 16 hrs and q4 hrs x 48 hrs
Assess NIHSS
 Immediately after t-PA bolus, repeat at 30min, 60min, 3hr, 6hr and 24hr post t-PA
initiation

If evidence of bleeding, neurological deterioration (change of 2+

points on NIHSS), new headache or nausea: - notify physician;
arrange CT scan
Treat Blood Pressure:
If SBP > 180 mmHg and/or DBP >105 mmHg
TUJUAN STUDI KASUS

Analisis kasus pemberian trombolisis pada

stroke iskemik akut di Rumah Sakit Sardjito
Yogyakarta.
Studi 3 Kasus

Manfaat Efek
Samping
KASUS 1
Laki-laki, 64 tahun, stroke pertama
Hemiparesis Dekstra, Hemihipestesi
Onset 2 jam
Faktor Risko : hipertensi, merokok
TD : 188/100 mmHg
NIHSS awal 4  rTPA (3,5 -4 jam)
NIHSS 0 (24 jam)
sICH (-)
KASUS 2

Wanita,54 tahun, Menstruasi

Hemiparesis sinistra, disartria
Onset 30 menit
Faktor Risko : Dislipidemia
NIHSS awal 4  rTPA (onset 1,5 jam)
NIHSS 0 (24 jam)
sICH (-)
KASUS 3

Laki-laki,18 tahun, serebral palsy

Hemiparesis sinistra, disartria
(onset 1 jam)
Faktor Risko : ??
NIHSS awal 7  rTPA (onset 3 jam)
NIHSS 6 (24 jam)
sICH (-)
Pertimbangan Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3
klinis

Menguatkan - NIHSS 14 - NIHSS 4 - NIHSS 7

- Outcome baik - Risiko sICH - harapan hidup
lebih rendah panjang
- Outcome baik - Outcome baik

Melemahkan - Usia 64 - Mild stroke - Sebab tidak

- Tidak jelas - Menstruasi dapat ditetapkan
stroke rekuren (undetermined
atau tidak causes)
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
CHRONIC HYPERTENSION

LIPOHIALINOSIS
Chronic fibrinoid material is
Fibrinoid necrosis
Hypertension replaced by collagen
(Small vessel wall)

Microbleeding Rupture
ARTERIOVENOUS MALFORMATION (AVM)

AVMs are abnormalities of the intracranial vessels that

constitute a connection between the arterial and venous
systems and lack an intervening capillary bed
CHARCOT BOUCHARD ANEURYSM

Back
CEREBRAL AMYLOID ANGIOPATHY

Back
BRAIN ANEURYSM

Back
Kondisi klinis kejang harus (Class I; Level of Evidence A).
diterapi dengan obat antiepilepsi

Monitoring EEG secara kontinyu (Class IIa; Level of Evidence C).

diindikasikan pada pasien
perdarahan intrakranial dengan
penurunan kesadaran.

Pemberian antikonvulsan (Class III; Level of Evidence B).

profilaksis tidak
direkomendasikan