ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN STROKE

A. KONSEP DASAR STROKE

1. Pengertian Stroke
Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak (Suzanne). Stroke adalah
kerusakan sirkulasi dalam satu atau lebih pembuluh darah yang menyediakan
darah pada otak. Penyediaan oksigen dan darah ke otak menjadi kurang atau
berhenti, yang kemudian merusak atau memusnahkan area – area tertentu dalam
jaringan otak (discases penyakit ). Stroke merupakan salah satu penyebab
kematian dan kecacatan neurologis yang utama di indonesia, serangan otak ini
merupakan kegawat daruratan media yang harus ditangani secara cepat, tepat dan
cermat.

Stroke adalah sindrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif

cepat, berupa defisit neurologis fokal dan global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik (Doengoes, 2000:290). Cidera
serebrovaskuler atau stroke adalah penyekit cerebrovaskuler menunjukkan adanya
beberapa kelainan otak baik secara fungsioanal maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh
sistem pembuluh darah otak (doengoes:290) Stroke adalah gangguan aliran darah
otak yang bersifat mendadak dan disertai dengan defisit neuologik (Dr. H.
Soedomo Hadinoto)
Menurut kriteria WHO stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik
fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan
kematian yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak.
2. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan perjalanan penyakit atau stadiumnya:

1) Transtient Iskemia Attach (TIA)

Yaitu gangguan neurologik setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja, gejala yang timbul akan hilang dengan spontan
dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam
2) Stroke in evolution ( SIE)
Yaitu stroke yang wujud kelainannya terjadi secara bertahap
3) Completeted stroke iskemic (CSI)
Yaitu stroke yang wujud kelainannya bersifat menetap
4) Reversible iscemic neurological defisit (RIND)
Yaitu stroke yang mirip dengan transient iskemik attack hanya saja
kelainan yang ada menghilang sesudah berlangsung lebih dari 24 jam

Berdasarkan penyebabnya, stroke dibedakan menjadi 2:

1) Stroke hemorhagic
Merupakan perdarahan cerebral dan mungkin perdarahan sub
arachnoid. Disebabkan oleh pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu biasanya kejadiannya saat melakukan aktifitas atau saat aktif
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun.

2) Stroke non hemorhagic

 Dapat berupa ischemia atau emboli dan trombosis cerebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
dipagi hari tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksi dan selanjutnya dapat timbul oedema skunder.
Kesadaran umumnya baik.
3. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain:
1) Trombosis cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya

aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus)
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
 b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas

/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart

Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3) Tumor otak
4) Hemorhagic
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
 oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
5) Tekanan darah tinggi
6) Kelemahan dinding arteri
7) Cidera kepala
8) Faktor resiko
Sedangkan faktor resiko dari stroke adalah kondisi atau penyakit
atau kelainan yang memiliki potensi untuk memudahkan seseorang
mengalami serangan stroke pada suatu saat.
a. Faktor resiko yang tidak dapat diobati terutama
1) Usia
2) Jenis kelamin
3) Ras
4) Genetik
b.Faktor resiko yang dapat diubah atau dikendalikan diantaranya :
1) Hipertensi
2) Diabetes mellitus
3) Penyakit jantung
4) Riwayat trans iskemik atau stroke sebelumnya
5) Merokok
6) Kolesterol tinggi
7) Obesitas
8) Obat-obatan (kokain, ampetamine, ekstasi dan heroin)
4. Patofisiologi
Pada keadaan fisiologis normal, aliran darah pada otak selalu tetap yaitu
50 ml/ menit / 100 gr otak. Hal ini terjadi karena auto regulasi yang
mengembangkan arteri pada waktu hipotensi yang menguncup waktu hipertensi.
Apabila tekanan darah tinggi terus menerus terjadi maka dapat menimbulkan
perubahan atroklerotik karena perfusi dapat menyebabkan perdarahan intra
kranial. Ruptur arteri juga dapat menyebabkan perdarahan yang akan
menimbulkan ekstavasasi darah ke jaringan otak sekitarnya. Darah yang
merembes ini dapat menekan, mengiritasi, dan menimbulkan fase spasme arteri
hemisfer otak.
Ruptur arteri juga dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah sehingga
timbul iskemik focal dan infark jaringan otak. Daerah ini akan mengalami defisit
neurologis yang berupa hemiparalisis. Keluarnya darah yang mendadak dari
pembuluh darah otak dapat meningkatkan tekanan darah cerebrospinalis, hilang
kesadaran maupun gegar otak. Koma terjadi karena apabila daerah ekstravasal
terjadi hematoma yang menimbulkan penekanan pada seluruh isi kranial (Dr. H.
Soedomo)

5. Manifestasi klinis
Gejala klinis stroke sangat tergantung kepada daerah otak yang terganggu
aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami gangguan aliran darah
tersebut. Manifestasi klinik pada umumnya adalah kelumpuhan sebelah badan,
gangguan perasaan sebelah badan, bicara terganggu bisa tidak dapat berbicara
atau tidak mengerti pembicaraan, gangguan menelan, mulut mencong, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan sampai kesadaran menurun, kemudian
pasca-stroke bisa terjadi antara lain epilepsi, demensia atau pelupa dan depresi
(Nasution,2007).
 Adapun gejala klinis stroke menurut Batticaca (2008), dibedakan menurut
jenis stroke, antara lain :

1. Gejala klinis pada stroke hemoragi :

a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi

pada saat istrahat atau bangun pagi.

b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran.

c. Terjadi terutama pada usia > 50 tahun.

d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan

pembuluh darah dan lokasinya.

2. Gejala klinis pada stroke nonhemoragi :

 a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparase) yang
timbul mendadak.

b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik).

c. Perubahan mendadak pada status mental.

d. Tidak lancar berbicara atau tidak dapat berbicara.

e. Bicara cadel.

f. Tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran.

g. Mual dan muntah.

h. Nyeri kepala.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
pada penyakit stroke adalah:

a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara

spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/
ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark.
c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau
serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
 f. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.
7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer &
Bare (2002) adalah:

a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah

adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat
diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah
jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki
aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari
untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan
aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak
konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Keperawatan

1. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis
sebagai berikut:

1) Berusaha menstabilkan tanda – tanda vital

2) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
3) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai
kateter
4) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus dirubah posisi setiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif

2. Tindakan konservatif
1) Fasodilator yang meningkatkan aliran darah cerebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibutuhkan
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, acetazolamide, papaverin
intra arterial
3) Anti agregasi trombosis seperti aspirin, digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi. Trombosis yang terjadi
ulcerasi alteroma
3. Tindakan pembedahan untuk memperbaiki aliran darah cerebral,
misalnya pada tindakan endarterectomy carotis.

b. Penatalaksanaan Di Rumah

Prinsip dalam merawat pasien stroke dirumah adalah:

1. Membantu mencegah kecacatan menjadi seminimal mungkin

 2. Melatih pasien mandiri dalam melakukan kegiatan sehari-hari

3. Meningkatkan rasa percaya diri pasien

4. Mencegah terulangnya stroke

Pasien Pasca Stroke

Masalah-masalah yang mungkin dialami pasien pasca stroke dan cara

keluarga mengatasinya.

1. Kelumpuhan/ kelemahan

Apabila sewaktu pulang kerumah pasien belum mampu

bergerak sendiri, aturlah posisi pasien senyaman mungkin, tidur
terlentang atau miring ke salah satu sisi, dengan memberi perhatian
khusus pada bagian lengan atau kaki yang lemah. Posisi tangan dan
kaki yang lemah sebaiknya diganjal dengan bantal, baik pada saat
berbaring atau duduk untuk memperlancar arus balik darah ke jantung
dan mencegah terjadinya bengkak pada tangan dan kaki. Keluarga dan
pengasuh dapat mencegah terjadinya kekakuan tangan dan kaki yang
lemah dengan melakukan latihan gerak sendi, melanjutkan latihan
yang telah dilakukan di rumah sakit. Sebaiknya latihan dilakukan
minimal 2x sehari. Untuk mempertahankan dan meningkatkan
kekuatan otot latihan harus dilakukan oleh fisioterapi 3-4x seminggu,
sedangkan sisa hari yang lain dapat dilakukan oleh keluarga atau
pengasuh. Keluarga juga dapat membantu pasien berjalan kembali
dengan cara berdirilah disisi yang lemah atau di belakang pasie untuk
memberi rasa aman pada pasien. Hindari penggunaan alat bantu jalan
kecuali jika diperlukan sesuai anjuran fisioterapis.

2. Mengaktifkan tangan yang lemah

 Anjurkan pasien makan, minum, mandi atau kegiatan harian
lain menggunakan lengan yang masih lemah dibawah pengawasan
pengasuh. Dengan mengaktifkan tangan yang lemah akan memberikan
stimulasi pada sel-sel otak untuk berlatih kembali aktifitas yang
dipelajari sebelum sakit.

3. Gangguan sensibilitas (rasa kebas atau baal)

Keluarga sebaiknya menghampiri dan berbicara dengan pasien

dari sisi tubuh yang lemah. Saat berkomunikasi, pengasuh dapat
menyentuh dan menggosok tangan dengan lembut yang mengalami
kelemahan. Keluarga dianjurkan memberi motivasi kepada pasien
agar menggunakan tangan yang lemah sebanyak dan sesering
mungkin dan menjauhkan dan menghindarkan barang atau keadaan
yang dapat membahayakan keselamatan pasien, misalnya nyala api,
benda tajam dan benda berbahaya lainnya. Keluarga juga harus selalu
mengingatkan pasien untuk tidak mencoba sesuatu, misalnya air panas
dengan tangan yang lemah.

Hal yang perlu di perhatikan dalam perawatan pasien pasca stroke di

rumah adalah :

1. Posisi tempat tidur dan terapi fisik untuk stroke. Tempat tidur ideal
untuk pasien stroke adalah tempat tidur yang padat dengan bagian
kepala cukup keras untuk menopang berat ketika disandarkan.
Membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainnya dan mengubah
posisi lengan dan tungkai setiap 2 jam. Pijatlah tungkai yang
lumpuh 1-2 kali sehari. Menopang tungkai yang lemah dengan
bantal. Dan ini pula merupakan bagian dari cara merawat pasien
stroke.
2. Membalik pasien. Untuk membalik pasien di tempat tidur, orang
yang merawat harus menyelipkan lengan mereka di bawah tubuh
 penderita stroke dan menarik pasien ke arah mereka. Jika pasien
sudah berputar, bukalah dan kencangkan sprei di bawahnya.
Punggung pasien diperiksa untuk melihat tanda-tanda dekubitus.
Karena dengan pasien yang terbaring lemah di tempat tidur dalam
jangka waktu lama akan bisa menimbulkan tanda-tanda dekubitus
termasuk tanda dekubitus pasien stroke.
3. Perawatan kulit pada pasien stroke. Sama halnya dengan di atas,
bahwa tujuan perawatan kulit penderita stroke ini juga mencegah
adanya dekubitus. Membersihkan kulit dengan air hangat, spons
dan sedikit antiseptik atau sabun paling tidak sehari sekali. Kulit
penderita harus dijaga tetap kering dan bila perlu diberi bedak.
4. Perawatan Mata dan Mulut. Pada pasien yang mengalami kesulitan
dalam menelan dan minum maka pada bagian mulutnya pula harus
dibersihkan dengan sikat yang lembut dan lembab. Menggunakan
kain lembab yang bersih ketika membersihkan kelopak mata bila
diperlukan.
5. Menelan dan Makan. Dalam hal membantu mengatasi kesulitan
dalam menelan ini dipelukan pula bantuan ahli terapi wicara dan
juga ahli gizi akan bisa memberikan nasehat berkaitan dengan
konsistensi makanan serta minuman yang sesuai. Bila mengalami
gangguan menelan, bila perlu memberikan makanan melalui selang
(NGT Nas Gastric Tube) yaitu selang yang dimasukkan dari
hidung sampai dengan lambung untuk memudahkan pemberian
makanan. Untuk mencegah tersedak dan juga pneumonia aspirasi,
semua makanan harus dimakan dalam keadaan duduk, jangan
dengan berbaring.
1. Pathways
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne; Suzanne; and Benda G Bare. (2001), Buku Saku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8. Jakarta: EGC
Suprajitno. (2004). Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakata: EGC.
Carpenito, L. J. Handbook of Nursing Diagnosa. Edisi 8, Alih Bahasa Monica
Ester. (2001). Jakarta: EGC
Carpenito, L. J. (1999) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7, Alih Bahasa
Monica Ester. Jakarta: EGC
Friedman, M. M. (1998). Keperawatan Keluarga Teori dan Praktek, Edisi 3.
Jakarta: EGC
Effendy. N (1998). Dasar- dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat, Edisi 2.
Jakarta; EGC
Doengoes. M. E, Et. All. Nursing Care Plans Guidelines for Planning and
Documenting Patient Care, Edisi 3. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Et. All.
2000. Jakarta: EGC
Long. Barbara. C. Essential of Medical Surgical Nursing, Penerjemah R. Karnaen,
Et. All, Edisi ke 3. 1996. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran.
Zendy. George. L. Pengelolaan Mutahir Stroke. 1992
Shepherd., Robert. B. M. Motor Relearning Programme for Stroke
Suyono, Haryono, 2006. Meningkatnya Penduduk Rawan Stroke, (Online),
(http://www.cybermed.cbn.net.id. Diakses 2 November 2007)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Stroke, (Online), (http://
depkes.co.id/stroke.html)
 3.3. Intervensi dan Rasional
No. Dx. Keperawatan
1. Nyeri Akut (00132)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1: kenyamanan fisik
Definisi :
Penagalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(international Association for
the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari
NOC
1. Kontrol Nyeri
2. Kepuasan Klien
3. Pengetahuan:
Manajemen Nyeri
4. Tingkat Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Mandiri
tindakan keperawatan …. X
24 Jam, Nyeri dapat diatasi
dengan :
Kriteria Hasil:
1. Kontrol Nyeri :
- Mengenali kapan nyeri
terjadi (5)
- Mengenali apa yang
NIC
Pain Management
Observasi
1. Kaji nyeri pada pasien meliputi
lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Gunakan teknik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
3. Bantu pasien untuk lebih
berfokus pada aktivitas, bukan
pada nyeri
Rasional
Observasi
1. Untuk mengetahui tingkatan
nyeri yang terjadi pada pasien
sehingga mempermudah
dalam melakukan pengobatan
Tindakan Mandiri
2. Agar mendapat data yang jelas
dari klien melalui hubungan
BHSP, dan untuk membantu
dalam pengobatan nyeri pada
klien
3. Untuk mengurangi dan
menghilangkan nyeri
intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung kurang dari 6 bulan
Batasan karakteristik :
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi
(mis.,berjalan mondar-
mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain,
aktivitas yang berulang)
- Mengekspresikan perilaku
mis.,gelisah, merengek,
menangis)
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit (mis.,
gangguan persepsi nyeri,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
terkait dengan gejala
nyeri (4)
- Melaporkan nyeri yang
terkontrol (4)
- Menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan (4)
Catatan :
1 (Tidak pernah
menunjukan)
2 (Jarang menunjukkan)
3 (Kadang-kadang
menunjukan)
4 (Sering menunjukan)
5 ( Secara konsisten
menunjukkan)
2. Kepuasan klien :
- Nyeri terkontrol (4)
4. Bantu pasien untuk melakukan
relaksasi
Health Education
5. Informasikan kepada pasien
tentang prosedur yang dapat
menurunkan nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Pemberian Analgesik
Kolaborasi
7. Tentukan pilihan analgesik atau
kombinasi analgesik yang
sesuai ketika lebih dari satu di
tentukan
4. Tindakan relaksasi dapat
Mengurangi nyeri yang
dirasakan pasien
Health Education
5. Agar pasien tidak stres dengan
nyeri yang dialami
Kolaborasi
6. Sebagai evaluasi untuk
tindakan yang akan diberikan
selanjutnya agar nyeri yang
sedang dirasakan klien dapat
teratasi
Kolaborasi
7. Tindakan ini dapat
mengurangi dan menurunkan
ketidak nyamanan fisik dan
emosional pasien.
- Indikasi nyeri yang dapat
diamati
- Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
- Melaporkan nyeri secara
verbal
- Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
- Agen cedera (mis.,biologis,
zat kimia, fisik psikologis)
- Masalah keamanan 8. Berikan Analgesik sesuai waktu 8. Morfin adalah salah satu
ditanganai dengan paruhnya, terutama pada nyeri analgesik yang digunakan
penggunaan obat yang berat (misalnya, untuk mengurangi ataupun
nyeri (4) pemberian morfin) menghilangkan nyeri, morfin
- Membuat rujukan ke diberikan sesuai dosis karena
profesional mengingat morfin merupakan
kesehatan dalam zat adiktif narkoba yang jika
manajemen nyeri dikonsumsi dalam jumlah
sesuai kebutuhan (4) yang banyak akan
Catatan : memberikan efek negatif
1 (Tidak puas)
2 (Agak puas)
3 (Cukup puas)
4 (Sangat puas)
5 (Sepenuhnya puas)
3. Pengetahuan:
Manajemen Nyeri:
- Tanda dan gejala
 nyeri (4)
- Strategi untuk
mengontrol nyeri (4)
- Pembatasan aktivitas
(4)
4. Tingkat Nyeri :
- Nyeri yang
dilaporkan (4)
- Ekspresi nyeri wajah
(4)
- Kehilangan nafsu
makan (4)
- Panjangnya episode
nyeri (4)
Catatan :
1 (Berat)
2 (Cukup berat)
3 (sedang)
4 (Ringan)
 5 (Tidak ada)

2. Hambatan Mobilitas Fisik
(00085)
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 2: aktivitas/latihan
Definisi : keterbatasan dalam
gerakan fisik atau satu atau lebih
ektremitas secara mandiri dan
terarah
Batasan karakteristik :
- Gangguan sikap berjalan
- Gerakan lambat
- Instabilitas postur
- Keterbatasan rentan gerak
- Penurunan kemampuan
untuk melakukan
1. Penampilan Mekanik Peningkatan Mekanika Tubuh Peningkatan Mekanika Tubuh
Tubuh Observasi Observasi
2. Berat badan :massa 1. Kaji pemahaman mengenai 1. Mengetahui aktifitas apa saja
tubuh mekanika tubuh dan latihan yang boleh dilakukan oleh
3. Partisipasi dalam (misalnya, mendemonstrasikan klien kemudian
latihan kembali tekhnik melakukan mendemonstrasikan kembali
aktivitas/latihan yang benar) tekhnik melakuakan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan yang benar hal ini membantu
tindakan keperawatan … X dalam proses penyembuhan.
24 jam, Hambatan mobilitas 2. Kaji kesadaran pasien tentang 2. Mengetahui apa saja yang
fisik dapat diatasi dengan : abnormalitas menyebabkan kesadaran
muskuloskeletalnya dan efek klien menurun akibat
Kriteria Hasil : yang mungkin timbul pada abnormalitas
1. Penampilan Mekanik jaringan otot dan postur musculoskeletal dan
tubuh : mengetahui efek yang
- Menggunakan postur ditimbulkan pada jaringan
tubuh yang benar otot dan postur hal ini
 keterampilan motorik kasar untuk berdiri (5) membntu dalam proses
- Menggunakan postur penyembuhan klien.
Faktor yang berhubungan : tubuh yang benar Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri
- Gangguan muskuloskeletal untuk duduk (5) 3. Bantu untuk 3. Dengan posisi tidur yang
- Kerusakan integritas struktur - Menggunakan alat mendemonstrasikan posisi tidur tepat membantu dalam proses
tulang bantu dengan tepat yang tepat penyembuhan dan membuat
- Nyeri (4) pasien nyaman saat tidur.
- Menggunakan 4. Gunakan prinsip mekanika 4. Melihat sejauh mana tubuh
mekanika tubuh tubuh ketika menangani pasien klien mampu melakuakan
yang tepat dan memindahkan peralatan aktifitas apa saja yang bisa
Catatan : dilakukan dan apa saja
1 (tidak pernah aktifitas yang tidak boleh
menunjukan) dilakuakan.
2 (jarang menunjukan)
3 (kadang-kadang 5. Bantu pasien/keluarga untuk 5. Penyesuaian latihan postur
menunjukan) mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai ini, agar
4 (sering menunjukan) tubuh yang sesuai klien saat melakukan latihan
5 (secara konsisten tidak menimbulkan masalah
menunjukan) yang mungkin dapat
 memperburuk keadaan klien.
2. Berat badan :massa
tubuh 6. Instruksikan pasien untuk 6. dengan melakukan latihan ini
- Berat badan(4) menggerakan kaki terlebih secara rutin membantu dalam
Ket: dahulu kemudian badan ketika proses penyembuhan klien
1. =devisiasi berat dari memulai berjalan dari posisi terutama berjalan dapat
kisaran normal berdiri mengembalikan mobilitas
2. =devisiasi yang cukup tubuh.
besar dari kisaran Health Education
normal Health Education 7. Membantu klien memahami
3. =devisiasi sedang dari 7. Edukasi pasien tentang masalah yang terjadi pada
kisaran normal pentingnya postur tubuh yang tubuhnya dan aktifitas apa
4. =devisiasi ringan dari benar utuk mencegah kelelahan, saja yang bisa dilakukan dan
kisaran norma ketegangan, atau injuri apa saja kegiatan yang dapat
5. =tidak ada devisiasi dari menimbulkan
kisaran normal kelelahan,ketegangan, dan
injury. Terkait pentingmya
masalah postur tubuh.
3. Partisipasi dalam 8. Adukasi pasien mengenai 8. Agar klien memahami apa
 latihan bagaimana menggunakan saja kegiatan atau aktifitas
- Merencanakan latihan postur tubuh dan mekanika yang dapat dilakukan.
yang tepat dengan tenaga tubuh untuk mencegah injuri Penyesuaian terkait postur
kesehatan sebelum saat melakukan berbagai tubuh ini, membantu klien
memulai latihan aktivitas dalam mencegah terjadinya
- Mengidentifikasi masalah buruk yang akan
hambatan dalam program timbul dan dapat
latihan menghambat proses
- Patuh pada program penyembuhan pada klien.
latihan Kolaborasi Kolaborasi
9. Kolaborasikan dengan 9. Dengan melakukan fisioterpi
1 (tidak pernah fisioterapis dalam dapat membntu proses
menunjukan) mengembangkan peningkatan penyembuhan dengan cepat
2 (jarang menunjukan) mekanika tubuh, sesuai indikasi terkait masalah yang di
3 (kadang-kadang hadapi klien terutama pada
menunjukan) bagian persendian dan lutut.
4 (sering menunjukan) Bantuan Perawatan Diri Bantuan Perawatan Diri
5 (secara konsisten Observasi Observasi
menunjukan) 10. Monitor kemampuan perawatan 10. Membantu klien terkait apa
 diri secara mandiri saja masalah yang dihadapi
klien.

11. Monitor kebutuhan pasien 11. Membantu klien dalam

terkait alat-alat kebersihan diri, melakukan aktifitas
alat bantu untuk berpakian, berlebihan yang diperlukan
berdandan, eliminasi, dan untuk memenuhi aktifitasnya.
makan.

3. Resiko Cedera (00035) 1. Kejadian Jatuh Manajemen Lingkungan: Manajemen Lingkungan:

Domain 11: 2. Ambulasi keselamatan keselamatan
keamanan/perlindungan 3. Pengetahuan : Observasi Observasi
Kelas 2: cedera fisik Pencegahan Jatuh 1. Identifikasi kebutuhan 1. Dengan mengetahui riwayat
keamanan pasien berdasarkan perilaku klien dimasa lalu
Definisi : Tujuan : Setelah dilakukan fungsi fisik dan kognitif serta dapat membantu dalam
Beresiko mengalami cedera Tindakan Keperawatan … riwayat perilaku dimasa lalu memenuhi kebutuhaan
sebagai akibat kondisi X 24 jam, Risiko Cedera keamanan yang diperlukan
lingkungan yang berinteraksi dapat diatasi dengan : klien seusai kebutuhan fisik
denga sumber adaptif dan dan kognitif.
sumber defensif individu Kriteria hasil : 2. identifikasi hal-hal yang 2. Dengan mengetahui hal-hal
Faktor Risiko : 1. Kejadian Jatuh : membahayakan dilingkungan ataupun factor factor yang
- Gangguan fungsi - Jatuh saat berdiri (5) misalnya, bahaya fisik, biologi, membahayakan perawat bisa
psikomotor - Jatuh saat berjalan dan kimiawi mengantisipasi terjadinya
- Hambatan fisik (mis., (5) cedera pada klien
desain, struktur, pengaturan - Jatuh saat duduk (4) 3. monitor lingkungan terhadap 3. Agar perawat bisa menjaga
komunitas, pembangunan, - Jatuh dari tempat terjadinya perubahan status keselamatan klien dengan
peralatan) tidur (4) keselamatan memonitor lingkungan
- Jatuh saat Tindakan Mandiri Tindakan Mandiri
dipindahkan (4) 4. singkirkan bahan berbahaya 4. Bahan berbahaya akan
Catatatn : jika diperlukan memberikan peluang besar
1 (10 dan lebih) untuk cedera klien
2 (7-9) 5. modifikasi lingkungan untuk 5. Modifikasi lingkungan
3 (4-6) meminimalkan bahan bertujuan untuk memberikan
4 (1-3) berbahaya dan beresiko lingkungan yang aman dan
5 (Tidak ada) nyaman pada klien dengan
menyingkirkan bahan-bahan
2. Ambulasi : yang berbahaya
- Menopang berat 6. Sediakan alat untuk beradaptasi 6. Alat yang disediakan perawat
 badan (5) (misalnya, kursi dan pegangan untuk klien bertujuan untuk
- Berjalan dengan tangan) memberikan penopang tubuh
langkah yang efektif sehingga tubuh klien tak akan
(5) mudah jatuh yang nantinya
- Berjalan dengan akan menyebabkan cedera
pelan (5) 7. Berikan penjelasan pada pasien 7. Penjelasan yang diberikan
- Berjalan dengan dan keluarga ataupengunjung atau yang disampaikan akan
kecepatan sedang (5) adanya perubahan status mempermudah keluarga klien
- Berjalan dengan kesehatan danpenyebab untuk menjaga klien dari
jarak yang dekat (< penyakit cedera yang akan dialami
1 blok/20 meter) 8. Sediakan lingkungan yang 8. Lingkungan yang aman
Catatan : aman untuk pasien (menyingkirkan alat-alat
1 (sangat terganggu) yang berbahaya) akan
2 (banyak terganggu) memperkecil kemungkinan
3 (cukup terganggu) terjadinya resiko cedera
4 (sedikit terganggu) 9. Menghindarkan lingkungan 9. Memindahkan perabotan
5 (Tidak terganggu) yang berbahaya bertujuan dalam
(misalnyamemindahkan meminimalisir terjadinya
3. Pengetahuan : perabotan) resiko cedera
 Pencegahan Jatuh Health Education Health Education
- Pengetahuan alat 10. Edukasi individu dan kelompok 10. Pengetahuan yang cukup
bantu yang benar (4) yang beresiko tinggi terhadap akan menghindarkan klien
- Penggunaan batang bahan yang berbahaya yang ada dari hal-hal yang berbahaya
penggenggam/grab dilingkungan yang ada disekitarnya dan
bars yang benar (4) mencegah mereka dari
- Penggunaan terjadinya cedera
pencahayaan
lingkungan yang
benar (5)
- Latihan untuk
mengurangi risiko
jatuh (5)
Catatan :
1 (tidak ada pengetahuan)
2 (pengetahun terbatas)
3 (pengetahuan sedang)
4 (pengetahuan banyak)
5 (pengetahuan sangat

4. Defisiensi pengetahuan
(00126)
Domain : 5 Persepsi/Kognisi
Kelas : 4 Kognisi
Definisi:
Ketiadaan atau defisiensi
informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu
Batasan karakteristik:
1. kurang pengetahuan
2. ketidak akuratan
mengikuti perintah
3. ketidak akuratan
melakukan tes
4. pengungkapan masalah
Factor Yang Berhubungan:
banyak)
NOC NIC
Knowledge : disease Teaching : disease process Teaching : disease process
process Observasi: Observasi:
Knowledge : health 1. identifikasi kemungkinan 1. Agar dapat mengetahui
behavior penyebab, dengan cara yang penyebab kurangnya
Tujuan: tepat pengetahuan pasien atau
Setelah dilakukan tindakan keluarga
keperawatan selama 3 x 24 Mandiri: Mandiri:
jam defisiensi pengetahuan 1. berikan penilaian tentang 1. Untuk mengukur sejauh mana
berkurang / teratasi dengan tingkat pengetahuan pasien pemahaman pasien terhadap
Kriteria Hasil: tentang proses penyakit yang proses penyakit yang spesifik
1. pasien dan keluarga spesifik 2. Agar pasien dapat memilih
menyatakan 2. diskusikan pilihan terapi atau atau menyetujui terapi atu
pemahaman tentang penanganan penanganan yang akan
penyakit, kondisi, diberikan
prognosis dan 3. hindari jaminan yang kosong 3. Agar pasien ataupun keluarga
 1. Gangguan fungsi program pengobatan terlalu berharap terhadap
kognitif (4) sesuatu yang belum tentu hasil
2. Gangguan memori 2. pasien mampu atau kebenarannya
3. Kurang informasi melaksanakan 4. diskusikan perubahan gaya 4. Agar pasien tidak melakukan
4. Kurang minat untuk prosedur yang hidup yang mungkin diperlukan hal-hal yang dapat membuat
belajar dijelaskan secara untuk mencegah komplikasi penyakitnya menjadi parah
5. Kurang sumber benar (4) dimasa yang akan datang dan atau menimbulkan komplikasi
pengetahuan 3. pasien dan keluarga atau proses pengontrolan
Salah pengertian terhadap orang mampu menjelaskan penyakit
lain kembali apa yang Health education: Health education:
dijelaskan 1. instruksikan pasien mengenai 1. Agar pasien mengetahui tanda
perawat/tim tanda dan gejala untuk dan gejala dari penyakitnya
kesehatan lainnya melaporkan pada pemberi dan segera melaporkan
(4) perawatan kesehatan ,dengan apabila terjadi perubahan .
Keterangan cara yang tepat Kolaborasi:
1 = tidak ada pengetahuan Kolaborasi: 1. Kebanyakan keluarga tidak
2 = pengetahuan terbatas 1. diskusikan dengan dokter untuk terlalu mendengarkan
3 = pengetahuan sedang memberikan penjelasan yang penjelasan dari perawat
4 = pengatahuan banyak lebih akurat disertai bukti. Pendidikan Kesehatan
5 = pengatahuan sangat Pendidikan Kesehatan
banyak Observasi
1. identifikasi sumber daya
(misalnya tenaga,
ruang,peralatan, uang, dll) yang
diperlukan untuk melaksanakan
program
2. identifikasi faktor internal atau
eksternal yang dapat
meningkatkan atau mengurangi
motivasi untuk berperilaku
sehat.
3. Tentukan pengetahuan
kesehatan dan gaya hidup
perilaku saat ini pada individu
atau keluarga.
Mandiri
1. Hindari penggunaan tekhnik
Observasi
1. Sumber daya seperi peralatan
dan uang serta ruangan dan
juga tenaga mempengaruhi
proses meberikan pendidikan
kesehatan
2. Faktor dari dalam dan luar
mempengaruhi terlaksananya
perilaku seseorang.
3. Tingkatan Pengetahuan
keluarga perlu dikaji. Agar
perawat mampu memberikan
pendidikan kesehatan yang
mudah diterima keluarga
maupun pasien
Mandiri
1. Memotivasi dengan menakut-
 dengan menakut-nakuti sebagai
strategi untuk memotivasi
orang agar mengubah perilaku
kesehatan atau gaya hidup
Health Education
1. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk menolak
perilaku yang tidak sehat atau
beresiko daripada memberikan
saran untuk menghindari atau
mengubah perilaku
nakuti memberikan respon
negatif dan pemikiran negatif
pada keluarga serta membuat
kesalahpahaman dalam
menerima pendidikan
kesehatan sehingga proses
pengobatan tehambat
Health Education
1. Mengajarkan dan memberikan
contoh lebih maksimal untuk
dilakukan agar pasien mudah
mengerti dan memahami
contoh pendidikan kesehatan
dengan baik.
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Nurarif & Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA. Jilid 3. Jogjakarta: Media Action.

Kusyati, E dkk. (2012). Keterampilan & Prosedur Laboratorium Keperawatan

Dasar. Edisi 2. EGC: Jakarta

Deboro, O. (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba

Medika.

Wilkinson, Judith. M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis

NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta

Heather, H. T. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017.

Edisi 10. EGC: Jakarta

Bickley, Lynn S. (2015). Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehata,
Edisi 7. EGC: Jakarta

Pratiwi. A.I. (2015). Diagnosis and Treatment Osteoarthritis.(online).

http://juke.kedokteran.unila.ac.id/indeks.php.majority/article/view/572/576.
Diakses pada hari Senin, 02 Oktober 2017 pukul 19.56 WITA.

Sonjaya M.R dkk. (2014). Karakteristik Pasien Osteoarthritis Lutut Primer di

Poliklinik Ortopedi Rumah Sakit Al-Islam Bandung Tahun 2014. (online).
http://karyailmiah.unisba.ac.id/indeks.php//dokter/article/dowload/1421/pdf.
Diakses pada hari Senin, 02 Oktober 2017 pukul 19.58 WITA.

Hendrati L.Y. dkk. (2014).Hubungan Obesitas dan Faktor-Faktor Pada Individu

dengan Kejadian Osteoarthritis Genu. (online).

[32]
http://journal.unair.ac.id/downloadfull/JBE8520ac4fullabstract.pdf. Diakses pada
hari Senin, 02 Oktober 2017 pukul 20.08. WITA.

Khairani, Y. (2012). Hubungan Umur,Jenis Kelamin, Imt, dan Aktivitas Fisik

dengan Kejadian Osteoathritis Lutut. (online). https://media.neliti.com/.../70932-
ID-hubungan-umur-jenis-kelamin-imt-dan-akti.pdf. Diakses pada hari Senin, 02
Oktober 2017 pukul 20.20 WITA

https://www.verywell.com/what-is-the-prognosis-for-osteoarthritis-2552109

[33]