LATAR BELAKANG: Kenaikan dramatis tingkat kelahiran sesar di seluruh dunia dalam

beberapa dekade terakhir, tanpa diikuti bukti penurunan tingkat cerebral palsy, telah
menimbulkan kekhawatiran tentang potensi konsekuensi negatif untuk kesehatan ibu dan bayi.
Pada tahun 2014, American College of Obstetricians and Gynecologists dan Society for
Maternal-Fetal Medicine bersama-sama menerbitkan Konsensus Perawatan Kebidanan untuk
pencegahan yang aman dari kelahiran sesar primer.

TUJUAN: Untuk menilai apakah modifikasi protokol tersebut yang menerapkan rekomendasi
ini dapat membantu menurunkan tingkat persalinan caesar primer dengan aman.

DESAIN STUDI: Ini adalah penelitian kohort retrospektif before and after di rumah sakit
rujukan universitas. Pada bulan Maret 2014, definisi permulaan fase aktif persalinan berubah
dari 4 cm menjadi > 6 cm dan kegagalan kala 1 persalinan yaitu kurangnya perubahan pada
pembukaan serviks meskipun kontraksi reguler setelah 3 jam pemberian oksitosin dengan
amniotomi dan anestesi epidural, menjadi tidak berubah setelah 4 jam kontraksi adekuat atau
6 jam kontraksi yang tidak adekuat pada wanita dengan epidural. Definisi kegagalan kala 2
persalinan, diubah secara bersamaan dari kurangnya kemajuan selama 3 jam dengan kontraksi
yang cukup pada wanita dengan anestesi epidural, menjadi tidak ada kemajuan selama > 4 jam
pada nulipara atau 3 jam pada multipara dengan epidural. Kami membandingkan hasil ibu dan
bayi selama dua periode 1 tahun: dari Maret 2013 hingga Februari 2014 (sebelum,
preguideline) dan dari Juni 2014 hingga Mei 2015 (setelah, postguidline). Kami memasukkan
semua wanita dengan kehamilan tunggal pada usia kehamilan > 37 minggu, dalam presentasi
verteks, secara spontan atau induksi persalinan, dan dengan anestesi epidural. Kami
mengeksklusi wanita dengan elective caesarean atau dengan riwayat sesar sebelumnya dan
mereka dengan komplikasi obstetri atau janin.

HASIL: Penelitian ini melibatkan 3283 dan 3068 wanita masing-masing sebelum dan sesudah
menstruasi. Kelompok-kelompok memiliki karakteristik umum dan obstetri yang sama.
Tingkat kelahiran sesar global menurun secara signifikan dari 9,4% di preguidline menjadi
6,9% dalam periode postguideline (rasio odds, 0,71; 95% interval kepercayaan, 0,59 -0,85; P
<.01). Angka kelahiran sesar untuk kegagalan kala 1 persalinan turun setengahnya, dari 1,8%
menjadi 0,9% (rasio odds, 0,51; interval kepercayaan 95%, 0,31 - 0,81;
P <.01) tetapi hanya signifikan di kalangan wanita nulipara. Angka kelahiran sesar untuk
kegagalan kala 2 persalinan menurun tetapi tidak signifikan antara kedua periode (1,3% vs
1,0%; rasio odds, 0,73; interval kepercayaan 95%, 0,44 - 1,22; P ¼ 0,2), dan tingkat kelahiran
sesar untuk kegagalan induksi tetap sama (3,7% vs 3,5%; rasio odds, 1,06; interval kepercayaan
95%, 0,06e13,24; P ¼ 0,88).
Durasi rata-rata persalinan sebelum sesar juga menjadi lebih lama di antara wanita nulipara
selama periode selanjutnya. Hasil ibu dan bayi tidak berbeda antara 2 periode, kecuali bahwa
angka 1 menit skor Apgar <7 turun secara signifikan pada periode selanjutnya (8,4% vs 6,9%;
rasio odds, 0,80; 95% interval kepercayaan, 0,66 - 0,97 ; P ¼ .02).

KESIMPULAN: Modifikasi protokol kami dengan menerapkan rekomendasi konsensus baru

dikaitkan dengan pengurangan tingkat kelahiran sesar primer yang dilakukan untuk kegagalan
persalinan tanpa peningkatan yang jelas dalam hasil neonatal segera merugikan pada wanita
nulipara pada kehamilan tunggal dengan singular di presentasi vertex dan dengan anestesi
epidural. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai keamanan maternal dan neonatal
jangka panjang dari kebijakan-kebijakan ini.

Kata kunci: penangkapan persalinan, kelahiran sesar, lamanya persalinan, epidural, induksi
gagal, pedoman, induksi persalinan, persalinan, skor Apgar rendah, hasil ibu, hasil neonatal,
oksitosin
PENDAHULUAN
Angka kelahiran sesar (CD) telah meningkat secara dramatis di seluruh dunia selama
20 tahun terakhir, mencapai 21% di Perancis dan bahkan 32,8% di Amerika Serikat, meskipun
tidak ada bukti yang menunjukkan penurunan seiring tingkat cerebral palsy. Selama beberapa
tahun terakhir, pemerintah, organisasi profesional, dan dokter telah menyatakan keprihatinan
tentang kenaikan tingkat CD dan potensi konsekuensi negatif untuk kesehatan ibu dan bayi.
CD primer sering menyebabkan CD berulang, secara substansial meningkatkan risiko,
misalnya, plasenta previa dan plasenta akreta. Semua indikasi untuk CD terlalu sering
digunakan, terutama untuk CD primer. CD juga mewakili biaya yang signifikan untuk sistem
perawatan kesehatan. Tingkat CD bervariasi antar lembaga, menurut populasi, manajemen, dan
praktik lokal, dan pengurangan tingkat CD yang aman memerlukan pendekatan yang berbeda.
Pendekatan penting pertama adalah fokus pada populasi berisiko rendah (yaitu, wanita tanpa
CD sebelumnya, kehamilan tunggal dalam presentasi verteks, dan pada jangka waktu [≥ 37
minggu kehamilan]). Pendekatan penting kedua adalah menstandardisasi manajemen
persalinan dengan panduan yang jelas. Dengan demikian, pada tahun 2014, American College
of Obstetricians and Gynecologists dan Society for Maternal-Fetal Medicine bersama-sama
menerbitkan konsensus Perawatan Kebidanan untuk pencegahan yang aman dari kelahiran
sesar primer.
Rekomendasi ini secara khusus menetapkan definisi baru untuk kegagalan persalinan
dan gagal induksi, indikasi CD yang paling umum selama persalinan, dan pedoman baru untuk
manajemen mereka. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan
apakah modifikasi protokol dengan menerapkan rekomendasi konsensus perawatan kebidanan
kontemporer AS ini berkontribusi pada penurunan yang aman pada tingkat CD primer di
departemen kami.

BAHAN DAN METODE

Kami melakukan penelitian sebelum dan sesudah di Rumah Sakit Poissy-Saint Germain
(Poissy, Prancis), sebuah rumah sakit rujukan universitas. Pada bulan Maret 2014, kami
mengubah titik cutoff antara fase laten dan fase aktif dari tahap pertama persalinan dari 4
menjadi > 6 cm dan memodifikasi definisi untuk kegagalan kala 1 persalinan ( arrest of first-
stage labor/ AoL) dari kurangnya perubahan serviks meskipun kontraksi reguler setelah 3 jam
dengan pemberian oksitosin , amniotomi dan anestesi epidural, menjadi tidak berubah setelah
4 jam kontraksi yang adekuat atau 6 jam pada wanita dengan epidural.
Bersamaan dengan itu, definisi AoL kala 2 berubah dari kurangnya kemajuan selama 3 jam
dengan kontraksi yang cukup pada wanita dengan anestesi epidural menjadi tidak ada
kemajuan selama> 4 jam di nulipara atau selama 3 jam pada multipara dengan epidural.
Akhirnya, definisi kegagalan induksi persalinan pada fase laten berubah dari kurangnya
kemajuan selama 12 jam dengan oksitosin dan ketuban pecah, menjadi tidak ada kemajuan
selama 18 jam jika status ibu dan janin memungkinkan. Semua ahli perawatan kesehatan setuju
untuk mematuhi rekomendasi baru ini.
Selama kedua periode, denyut jantung janin (FHR) dianalisis menurut sistem
interpretasi 3-tier American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG), protokol
anestesi epidural tetap tidak berubah, dan ketika AoL kala 2 didiagnosis, protokol kami
merekomendasikan CD jika tidak penurunan kepala janin dan pada persalinan pervaginam
operatif (forceps atau vakum) ketika titik utama tengkorak janin berada di stasiun +2 cm atau
lebih rendah. Ketika kepala janin berada pada di atas +2 cm tetapi kepala sudah turun, mid
forceps adalah pilihan yang mungkin dalam situasi di mana dokter kandungan percaya
kemungkinan keberhasilannya tinggi.
Menerapkan periode washout 3 bulan dari Maret 2014 hingga Mei 2014, kami
membandingkan hasil ibu dan bayi antara dua periode 1 tahun: dari Maret 2013 hingga Februari
2014 (sebelumnya), dimana data dikumpulkan secara retrospektif, dan dari Juni 2014 hingga
Mei 2015 (setelah), ketika kami mengumpulkan data secara prospektif. Semua data retrospektif
dan prospektif dikumpulkan dari daftar kelahiran dan peninjauan catatan elektronik oleh bidan
penelitian serta dari masing-masing file medis pasien untuk semua CD, ditinjau oleh bidan
penelitian dan salah satu penulis penelitian (C.T.).
Kami memasukkan semua wanita dengan kehamilan tunggal dengan aterm (> 37
minggu kehamilan), presentasi verteks, dengan persalinan spontan atau induksi, dan dengan
anestesi epidural. Kami mengeksklusikan wanita dengan elective CD, riwayat CD, dan dengan
masalah kebidanan (misalnya, preeklamsia dan diabetes mellitus) atau komplikasi janin
(termasuk komplikasi pertumbuhan janin). Karakteristik ibu dipertimbangkan termasuk usia
ibu, paritas, dan indeks massa tubuh (IMT). Karakteristik neonatal termasuk usia kehamilan
saat melahirkan, berat badan lahir, skor Apgar 1 dan 5 menit, pH tali pusat, dan masuk ke unit
perawatan intensif neonatal. Hasil utama adalah tingkat CD global dalam populasi penelitian
selama periode preguidline (sebelum) dan postguidline (setelah). Hasil maternal sekunder
adalah tingkat CD untuk induksi gagal, AoL tahap pertama dan kedua, FHR tidak menentu,
durasi persalinan sebelum CD, waktu CD (fase laten atau aktif kala 1 atau kala 2 persalinan),
tingkat operatif persalinan pervaginam, laserasi perineum derajat ketiga dan keempat, dan
perdarahan postpartum. Ketika indikasi untuk CD dilaporkan sebagai AoL atau induksi gagal
yang dikaitkan dengan FHR yang tidak meyakinkan, kami mengklasifikasikannya sebagai
FHR yang meragukan. Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah ≥ 500
mL untuk persalinan pervaginam (diukur dengan kantong kolektor) atau ≥ 1000 mL untuk CD.
Hasil neonatal adalah berat lahir, 1 dan 5 menit skor Apgar <7, umbilical
pH kabel <7,10, perawatan unit perawatan intensif neonatus, dan kematian neonatal.
Analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak R studio versi 0.99.896 (CRAN)
(Boston, MA). Tes chi-square atau tes pasti Fisher digunakan untuk membandingkan secara
keseluruhan dan subkelompok (gagal induksi, AoL kala 1 dan kala 2, dan FHR yang
meragukan) tingkat CD antara 2 periode, dengan asosiasi diukur dengan odds ratio (OR). Hasil
biner lainnya juga dibandingkan dengan 𝑋 2 atau tes Fisher dan diukur dengan OR. T-Test
Independen digunakan untuk membandingkan durasi rata-rata persalinan sebelum CD ,
sebelum dan sesudah penerapan pedoman baru serta variabel kontinyu lainnya. Semua analisis
adalah 2 sisi dan nilai P <.05 diangap signifikan. Otoritas Perlindungan Data Nasional
number1295794 (Nationale de l’Informatique et des Libertés) menyetujui penelitian dan
database.
Karena set data tidak mengandung data yang memungkinkan identifikasi pasien dan
semua wanita menerima perawatan standar (yang berubah antara 2 periode), penelitian ini
dibebaskan dari persyaratan informed consent.

HASIL
Penelitian ini termasuk 6351 wanita dengan kehamilan tunggal, presentasi verteks,
pada aterm dan dengan anestesi epidural: 3283 pada periode preguideline dan 3068
postguideline, (Gambar 1). Sekitar setengah dari populasi global adalah nulipara dan 20%
memiliki induksi persalinan.
Kelompok-kelompok memiliki karakteristik umum dan obstetri yang sama (Tabel 1).
Tingkat CD global menurun secara signifikan dari sebelumnya 9,4% menjadi 6,9% setelah
perubahan protokol (OR, 0,71, 95% interval kepercayaan [CI], 0,59 - 0,85; P <.01)
(Tabel 2, Gambar 2). Tingkat CD untuk AoL kala 1 persalinan menurun hingga
setengah, dari 1,8% sebelum menjadi 0,9% sesudahnya (OR, 0,51, 95% CI, 0,31 - 0,81; P
<0,01), meskipun penurunan itu hanya signifikan di antara nulipara.
Tingkat CD untuk AoL kala 2 juga menurun dalam periode postguideline tetapi tidak signifikan
(dari 1,3% menjadi 1,0%, OR, 1,3, 95% CI, 0,81e2,26; P ¼,2). Tingkat CD setelah gagal
induksi adalah sama selama kedua periode: 3,5% sebelum dan 3,7% setelah.
 Akhirnya, tingkat CD untuk DJJ yang meragukan juga turun secara signifikan, dari
5,6% menjadi 4,3% selama periode selanjutnya (OR, 0,75, 95% CI, 0,59e0,95; P <.01); Namun,
sekali lagi, penurunan ini hanya signifikan di kalangan perempuan nulipara. Dua belas kasus
gagal induksi atau AoL terkait dengan FHR nonreassuring diklasifikasikan sebagai FHR yang
meragukan: 3 pada periode preguidline (1 kasus induksi gagal dan 2 kasus AOL pada fase aktif
dari kala 1 persalinan) dan 9 diperiode postguideline (3 kasus gagal induksi, 5 kasus AoL dalam
fase aktif kala 1 persalinan, dan 1 kasus AOL pada kala 2 persalinan). Reklasifikasi kasus-
kasus FHR yang meragukan ini sebagai kegagalan induksi atau AoL tidak mengubah hasil
kami (data tidak ditampilkan). Seperti yang diharapkan, durasi rata-rata persalinan sebelum CD
secara signifikan lebih lama pada nulipara setelah perubahan protokol (Tabel 3): untuk AoL
baik pada kala 1 dan kala 2 persalinan dan untuk gagal induksi.
Tingkat persalinan pervaginam operatif menurun secara signifikan selama periode
postguideline, dari 19,5% menjadi 17,2% (OR, 0,85,95% CI, 0,74e0,98; P ¼ .02) (Tabel 4).
Outcome lain pada ibu, termasuk perdarahan postpartum dan laserasi perineum derajat ketiga
dan keempat tidak berbeda antara 2 periode. Demikian pula, satu-satunya hasil neonatal yang
berbeda secara signifikan antara 2 periode adalah tingkat bayi dengan skor Apgar 1 menit <7,
yang turun secara signifikan selama periode selanjutnya, dari 8,4% menjadi 6,9% (OR, 0,80,
95% CI , 0,66e0.97; P ¼ .02)(Gambar 3).

Komentar
Temuan utama
Penelitian sebelum dan sesudah ini menunjukkan bahwa modifikasi protokol kami
dengan menerapkan ACOGeSociety baru untuk Rekomendasi Maternal-Fetal Medicine
(SMFM) dikaitkan dengan penurunan signifikan dalam tingkat CD untuk AOL dalam kala 1
persalinan, didorong oleh secara signifikan menurunkan tingkat CD pada wanita nulipara.
Tingkat CD untuk AoL kala 2 juga menurun tetapi tidak signifikan, dan tingkat CD untuk
induksi gagal tidak berubah. Meskipun tingkat CD global kami pada periode sebelumnya jauh
lebih rendah daripada tingkat yang dilaporkan dalam penelitian di AS, namun tetap menurun
secara signifikan setelah implementasi. Selain itu, tidak ada peningkatan yang jelas pada hasil
akhir maternal atau neonatal yang segera dikaitkan dengan penurunan signifikan pada CD
primer. Temuan ini memperkuat validitas pedoman ini.
Menilai potensi penurunan tingkat CD dan keamanan pelaksanaan rekomendasi baru
ini untuk diagnosis kegagalan fase aktif (yaitu, kegagalan untuk kemajuan termasuk tidak ada
perubahan serviks meskipun 4 jam aktivitas uterus yang memadai atau setidaknya 6 jam
pemberian oksitosin dengan aktivitas uterus yang tidak adekuat dalam wanita> 6 cm dilatasi,
dengan selaput yang pecah). Pedoman konsensus ini didasarkan terutama pada 4 penelitian
kecil, masing-masing termasuk 319-1014 wanita, yang menunjukkan bahwa memperpanjang
periode cutoff augmentasi oksitosin untuk mendefinisikan penangkapan fase aktif untuk
setidaknya 4 jam memungkinkan sebagian besar wanita yang tidak berkembang pada tanda 2
jam untuk melahirkan melalui vagina tanpa mempengaruhi hasil neonatal. Cohen dan Friedman
telah mengangkat keprihatinan serius tentang rekomendasi ACOGSMFM baru dengan
perubahan dalam definisi tenaga kerja disfungsional dan pedoman untuk manajemennya.
Mereka tidak setuju dengan dasar ilmiahnya, menunjukkan bahwa mendorong lebih lama
persalinan selama tahap pertama dan kedua daripada yang dilakukan sebelumnya dapat
mengekspos ibu atau janin terhadap risiko yang tidak semestinya, dan menyerukan perubahan
yang lebih hati-hati dan kurang drastis. Baru-baru ini Wilson-Leedy dkk membandingkan 200
wanita berturut-turut dengan persalinan induksi atau tambahan sebelum adopsi pedoman ini
dengan 200 pasien serupa sesudahnya. Tingkat CD turun secara signifikan, dari 35,5% menjadi
24,5% (OR, 0,59, 95% CI, 0,38 - 0,91) dalam periode postguideline karena penurunan
substansial dalam tingkat CD yang dilaporkan untuk penangkapan pelebaran <6 cm, dari 7.1
% hingga 1,1% (P ¼.006). Mereka mengamati tidak ada perubahan signifikan untuk indikasi
lain (induksi gagal, penangkapan dilatasi pada> 6 cm, penangkapan keturunan, dan
penelusuran janin tidak menentu). Tidak seperti Wilson-Leedy et al, kami mengamati tidak ada
perbedaan signifikan dalam tingkat CD untuk induksi gagal. Perbedaan dalam hasil kami dapat
dijelaskan oleh perbedaan dalam populasi induksi atau perbedaan dalam pengelolaan fase laten
dalam kelompok pra-pengarahan kami, dengan penundaan lebih lama sebelum CD (hingga 12
jam) dibandingkan dengan yang ada pada mereka.
Akhirnya, sementara studi mereka tidak cukup didukung untuk mencapai kesimpulan
definitif tentang efek dari rekomendasi konsensus pada morbiditas ibu dan neonatal sekunder,
penelitian kami memiliki kekuatan yang cukup untuk mengkonfirmasi bahwa mengadopsi
waktu cutoff lebih tinggi tidak meningkatkan morbiditas ibu atau neonatal. Perhitungan daya
pasca hoc untuk hasil ibu dan neonatal menunjukkan bahwa ukuran penelitian kami memiliki
kekuatan 80% pada tingkat signifikansi 5% untuk menunjukkan peningkatan 33% dalam
tingkat morbiditas berat maternal (didefinisikan oleh hasil gabungan termasuk perdarahan
postpartum dan / atau laserasi perineum ketiga dan keempat) dari 5,8% hingga 7,7% dan pada
tingkat morbiditas neonatal berat (didefinisikan oleh hasil gabungan termasuk skor Apgar 5
menit <7 dan / atau pH umbilikal <7,10 dan / atau transfer ke perawatan intensif neonatal) unit)
dari 3,9% menjadi 5,2% dalam periode postguideline.
Dalam penelitian kohort retrospektif dari 10.661 wanita nulipara dengan kehamilan tunggal
cukup bulan, Cheng et al juga melaporkan bahwa risiko morbiditas neonatal tidak berbeda
antara wanita pada tahap pertama antara 2,8 dan 30 jam (15 sampai 95 %) dan mereka dengan
tahap pertama lebih lama dari 30 jam (> 95 persentil).
Pedoman konsensus memungkinkan periode yang lebih lama untuk tahap kedua
persalinan sebelum diagnosis AoL. Durasi yang lebih lama untuk kala 2 persalinan dalam
periode postguideline, memungkinkan penurunan signifikan dalam tingkat persalinan per
vaginam operatif.
Gimovsky dan Berghella baru-baru ini menerbitkan first randomized controlled trial untuk
mengevaluasi manfaat memperpanjang tahap kedua persalinan di luar 3 jam untuk wanita
dengan anestesi epidural. Mereka mengacak 78 wanita nulipara dengan kehamilan tunggal dan
anestesi epidural antara 36 + 0 dan 41 + 6 minggu kehamilan yang mencapai batas atas 3 jam
untuk persalinan lama setidaknya 1 jam tambahan, atau perawatan persalinan biasa, yang
didefinisikan sebagai persalinan yang dipercepat setelah 3 jam melalui CD atau persalinan per
vaginam operatif. Insiden CD adalah 19,5% pada kelompok kerja diperpanjang dan 43,2%
dalam kelompok kerja biasa (risiko relatif, 0,45, 95% CI, 0,22-0,93).
Seperti dalam studi oleh Wilson-Leedy et al, percobaan ini kurang kuat untuk menilai
perbedaan dalam hasil morbiditas ibu atau bayi. Beberapa penelitian telah melaporkan
peningkatan risiko ibu dari perdarahan postpartum, korioamnionitis,
dan laserasi perineum ketiga dan keempat pada kala 2 persalinan yang lama. Namun,
mekanisme peningkatan morbiditas tidak dapat dikaitkan dengan durasi kala 2 karena alasan
yang mendasari untuk durasi yang lebih lama juga dapat berkontribusi terhadap morbiditas,
yang karenanya tidak harus dicegah dengan intervensi sebelumnya di kala 2. Selain itu, studi
menilai serius morbiditas neonatal yang terkait dengan kala 2 yang berkepanjangan masih
kontroversial dan dilaporkan hasil yang bertentangan.
Dalam penelitian kami, morbiditas neonatal adalah serupa di antara wanita dengan kala
2 yang berkepanjangan dan dengan kala 2 terbatas samapi 3 jam dari kontraksi adekuat (data
tidak ditampilkan). Secara khusus, tidak ada kasus ensefalopati hipoksik-iskemik yang diamati
di antara riwayat wanita dengan epidural yang kala 2 lama.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa anestesi epidural merupakan kontributor
yang signifikan untuk kala 2 yang berkepanjangan. Baru-baru ini Cheng et al membandingkan
95% durasi kala 2 persalinan dengan penggunaan epidural, dengan stratifikasi berdasarkan
paritas dalam penelitian kohort retrospektif dari 42.268 wanita yang melahirkan secara normal
dengan hasil neonatal normal: 95% dari durasi lebih lama 2 jam dengan analgesia epidural
selama persalinan untuk nulipara (197 menit tanpa dan 336 menit dengan epidural, P <.001)
dan wanita parous (81 menit tanpa dan 255 menit dengan epidural, P <.001). Manfaat
persalinan per vaginam harus dipertimbangkan terhadap peningkatan risiko ibu dan neonatal
ketika mempertimbangkan durasi kala 2, terutama di antara wanita nulipara dengan epidural.
Rekomendasi konsensus mengusulkan penundaan 12-18 jam setelah ketuban pecah dan
pemberian oksitosin sebelum dianggap induksi sebuah kegagalan. Karena laju CD kami untuk
induksi gagal tetap tidak berubah dari pra-panduan ke periode pasca-pedoman, hasil ini dapat
menimbulkan pertanyaan tentang manfaat potensial memperpanjang penundaan dari 12 hingga
18 jam sebelum menganggap induksi sebagai kegagalan. Namun, sejumlah kecil CD untuk
induksi persalinan yang gagal selama 2 periode kami tidak memungkinkan apapun kesimpulan
pasti. Menariknya, kami juga mengamati penurunan tak terduga pada tingkat CD untuk FHR
yang tidak meyakinkan. Ini mungkin merupakan manfaat tambahan bagi pelaksanaan
rekomendasi konsensus ini, melalui penggunaan indikasi CD yang kurang liberal.

Kekuatan dan kelemahan

Studi kami menyajikan beberapa kekuatan. Meskipun kohort retrospektif sebelum dan sesudah
Wilson-Leedy et al dan uji coba terkontrol secara acak dari Gimovsky dan Berghella
menunjukkan penurunan yang signifikan dari tingkat CD di subkelompok populasi (penahanan
dilasi <6 cm dan tahap kedua persalinan, masing-masing ), mereka tidak bertenaga atau
dirancang untuk menilai efek ukuran pengurangan tersebut pada skala populasi besar wanita
berisiko rendah. Minat utama dari desain penelitian kami adalah untuk menunjukkan bahwa
pelaksanaan rekomendasi ini menghasilkan penurunan signifikan secara statistik dan klinis
dalam tingkat CD pada skala populasi yang besar ini dan dengan demikian bahwa manfaatnya
tidak marjinal dalam praktek rutin.
Peningkatan yang signifikan dalam waktu sebelum CD untuk penangkapan fase kerja aktif atau
kegagalan induksi dalam periode postguideline memperkuat hubungan kausal antara adopsi
rekomendasi baru ini dan penurunan tingkat CD untuk AOL dan juga menegaskan bahwa
kepatuhan terhadap rekomendasi baru ini dengan mudah diterima oleh penyedia layanan
kesehatan.
Akhirnya, ukuran besar dari kohor sebelum dan sesudah kami juga memungkinkan kami untuk
membandingkan morbiditas ibu dan bayi baru lahir setelah meningkatkan waktu sampai
diagnosis AOL atau induksi gagal pada skala populasi besar wanita berisiko rendah dalam
praktek rutin. Penelitian ini juga memiliki keterbatasan. Ada kemungkinan bias yang
membingungkan dalam rancangan penelitian kohor sebelum dan sesudah: faktor yang tidak
terukur atau tidak dapat diamati mungkin ada. Pembatasan penelitian untuk wanita dengan
anestesi epidural membatasi validitas eksternal kita. Perbedaan indeks massa tubuh antara
populasi Perancis dan populasi AS khas adalah penting dan mungkin sampai batas tertentu
menurunkan generalisasi. Data tentang endometritis hilang karena morbiditas ibu tercatat
hanya selama rawat inap, dan beberapa penelitian melaporkan peningkatan risiko endometritis
dengan tahap kedua yang berkepanjangan. Keterbatasan lain adalah tingginya data yang hilang
untuk ras, etnis, dan merokok selama kehamilan. Karena angka ini melebihi 15%, kami tidak
melaporkan data ini dalam uraian kami tentang karakteristik ibu.
Akhirnya, periode singkat dari tindak lanjut dalam penelitian kami, terbatas pada periode
perinatal, menghalangi penentuan hasil akhir ibu dan janin jangka panjang.
Kesimpulan dan arah penelitian masa depan

Penelitian kami menegaskan bahwa pelaksanaan konsensus perawatan kebidanan ACOG-

SMFM dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam tingkat CD primer untuk AOL,
tanpa peningkatan yang jelas dalam hasil neonatal segera merugikan pada wanita nulipara pada
jangka dengan kehamilan tunggal dalam presentasi verteks dan anestesi epidural.
Penurunan yang kami amati adalah signifikan secara statistik dan klinis. Sebuah uji coba
terkontrol secara acak cukup bertenaga untuk menentukan perbedaan dalam hasil morbiditas
ibu atau neonatal dalam kelompok yang berbeda sesuai dengan batas waktu atas sebelum
diagnosis gagal induksi atau AOL tahap pertama atau kedua tidak mungkin dilakukan
mengingat kelangkaan relatif dari ini. hasil.
Ini menyoroti pentingnya studi kohort seperti ini. Akhirnya, lanjut
studi diperlukan untuk menilai keselamatan ibu dan bayi jangka panjang dari kebijakan-
kebijakan ini.