DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN

( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )

DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 27 Oktober 2016

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 2 8 8 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 2 8 8
3 Vaksin Polio Vial 7 25 25 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 7 25 25
5 Vaksin Campak Vial 0 10 10 VVM =
6 Pelarut Campak Ampul 0 10 10
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 2 33 35 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 18 29 30 VVM =
9 Vaksin DT Vial 0 0 55 VVM =
10 Vaksin Td Vial 2 0 95 VVM =
11 Vaksin TT Vial 2 1 VVM =

Tulungagung, 27 Oktober 2016 Tulungagung, 27 Oktober 2016 Tulungagung, 27 Oktober 2016 Tulungagung, 27 Oktober 2016
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA SUWOKO ………………………………… dr.RIO ARDONA

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. NIP. 19850623 201410 1 001
 DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN

DARI RB BUNDA MEDIKA

TANGGAL / NOMOR : 26 Mei 2016

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 2 2 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 2 2
3 Vaksin Polio Vial 4 4 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 4 4
5 Vaksin Campak Vial 2 2 VVM =
6 Pelarut Campak Ampul 2 2
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 4 4 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 20 20 VVM =
9 Vaksin DT Vial VVM =
10 Vaksin Td Vial VVM =
11 Vaksin TT Vial VVM =

Tulungagung, 26 Mei 2016 Tulungagung, 26 Mei 2016

Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari pkm sendang

ANIS RINA
NIP. 19810706 200701 2 010
 DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN
( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 29 Agustus 2016

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin Campak Vial 55 VVM =
2 Pelarut Campak Ampul 55

Tulungagung, 29 Agustus 2016 Tulungagung, 29 Agustus 2016 Tulungagung, 29 Agustus 2016 Tulungagung, 29 Agustus 2016
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… dr.RIO ARDONA

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19850623 201410 1 001
 DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN
( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 28 JULI 2017

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 2 6 6 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 2 6 6
3 Vaksin Polio Vial 21 15 10 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 21 15 10
5 Vaksin Campak Vial 2 6 VVM =
6 Pelarut Campak Ampul 2 6
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 10 20 20 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 27 33 20 VVM =
9 Vaksin DT Vial 1 0 0 VVM =
10 Vaksin Td Vial 1 0 0 VVM =
11 Vaksin TT Vial 1 0 0 VVM =
11 Vaksin IPV Vial 2 3 5 VVM =

Tulungagung, 28 JULI 2017 Tulungagung, 28 JULI 2017 Tulungagung, 28 JULI 2017 Tulungagung, 28 JULI 2017
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG
 RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… dr.RIO ARDONA
NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19850623 201410 1 001

DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN

( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 8 November 2017

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 1 8 8 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 1 8 8
3 Vaksin Polio Vial 9 28 30 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 28 30
5 Vaksin MR Vial 12 8 0 VVM =
6 Pelarut MR Ampul 12 8 0
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 8 30 30 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 24 4 10 VVM =
9 Vaksin DT Vial 50 VVM =
10 Vaksin Td Vial 55 0 VVM =
11 Vaksin TT Vial 0 VVM =
11 Vaksin IPV Vial 0 5 7 VVM =
Tulungagung, 8 - 11 - 2017 Tulungagung, 8 - 11 - 2017 Tulungagung, 8 - 11 - 2017 Tulungagung, 8 - 11- 2017
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… dr.RIO ARDONA

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19850623 201410 1 001

DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN

 DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN
( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 3 Desember 2017

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 2 7 7 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 2 7 7
3 Vaksin Polio Vial 5 34 30 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 5 34 30
5 Vaksin MR Vial 7 5 0 VVM =
6 Pelarut MR Ampul 7 5 0
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 9 29 25 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 22 12 10 VVM =
9 Vaksin DT Vial 0 50 0 VVM =
10 Vaksin Td Vial 0 55 0 VVM =
11 Vaksin TT Vial 0 0 VVM =
11 Vaksin IPV Vial 0 7 7 VVM =

Tulungagung, 3 - 12 - 2017 Tulungagung, 3 - 12 - 2017 Tulungagung, 3 - 12 - 2017 Tulungagung, 3 - 12 - 2017

Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… dr.RIO ARDONA

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19850623 201410 1 001

DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN

( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 10 FEBRUARI 2018

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 0 9 7 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 0 9 7
3 Vaksin Polio Vial 9 30 25 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 9 30 25
5 Vaksin MR Vial 0 7 7 VVM =
6 Pelarut MR Ampul 0 7 7
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 13 25 10 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 20 6 0 VVM =
9 Vaksin DT Vial VVM =
10 Vaksin Td Vial 1 VVM =
11 Vaksin TT Vial VVM =
11 Vaksin IPV Vial 0 7 7 VVM =

Tulungagung, 10 Februari 2018 Tulungagung, 10 Februari 2018 Tulungagung, 10 Februari 2018 Tulungagung, 10 Februari 2018
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… dr.RIO ARDONA

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19850623 201410 1 001

DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN

( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR 20-Mar-18

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 0 8 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 0 8
3 Vaksin Polio Vial 14 20 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 14 20
5 Vaksin MR Vial 0 8 VVM =
6 Pelarut MR Ampul 0 8
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 0 30 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 1 25 VVM =
9 Vaksin DT Vial VVM =
10 Vaksin Td Vial VVM =
11 Vaksin TT Vial VVM =
11 Vaksin IPV Vial 0 7 VVM =

Tulungagung, 20 Maret 2018 Tulungagung, 20 Maret 2018 Tulungagung, 20 Maret 2018 Tulungagung, 20 Maret 2018
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… dr.RIO ARDONA

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19850623 201410 1 001
 DAFTAR PERMINTAAN / PENGELUARAN VAKSIN PIN POLIO
( SEKSI PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN )
DARI : UPTD Puskesmas Sendang
TANGGAL / NOMOR : 14 Maret 2016

PERSEDIAAN PENGELUARAN TANGGAL

NO. JENIS VAKSIN SATUAN DIMINTA DIBERIKAN NO. BATCH KETERANGAN
SEKARANG YANG LALU DALUWARSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Vaksin BCG Vial 0 0 0 VVM =
2 Pelarut BCG Vial / Ampul 0 0 0
3 Vaksin Polio Vial 2 113 6 VVM =
4 Dropper Polio Dropper 0 0 0
5 Vaksin Campak Vial 0 0 0 VVM =
6 Pelarut Campak Ampul 0 0 0
7 Vaksin DPT-HB-Hib Vial 0 0 0 VVM =
8 Vaksin HB-ADS Vial 0 0 0 VVM =
9 Vaksin DT Vial 0 0 0 VVM =
10 Vaksin Td Vial 0 0 0 VVM =
11 Vaksin TT Vial 0 0 0 VVM =

Tulungagung, 14 Maret 2016 Tulungagung, 14 Maret 2016 Tulungagung, 14 Maret 2016 Tulungagung, 14 Maret 2016
Diterima oleh peminta Dikeluarkan dari gudang Mengetahui KEPALA UPTD
Kep.Bag.Proyek / Seksi PUSKESMAS SENDANG

RINA MICRO BUDIJANTO ………………………………… SRI HARINI,Amd.Keb

NIP. 19810706 200701 2 010 NIP. 19621202 198511 1 001 NIP. 19580428 198108 2 001