ASKEP SEROSIS HEPATIS

NAMA KELOMPOK

Indo Iya Mappaita

Evilin Gratzya K

Alvia

Rindi Abdullah

Rusni

Sry Lestari

Sandy

Amina W

Ahcmad Chaerul Anam

STIKES WIDYANUSANTARA PALU

TAHUN 2016-2017
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45
– 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke
tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati
merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam.
Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit
yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom,
dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis
hati sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila
diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-
kira 30% dari seluruh populasi penyakit in, dan lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan
ketika berobat untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat atopsi.

Sirosis hepatica adalah penyakit disfungsi hati yang ditandai dengan penumpukan cairan dibagian
peritoneum sehingga orang dengan penyakit ini memiliki perut yang besar. Oleh karena itu, dalam
makalah ini akan dibahas mengenai kajian teori serta asuhan keperawatan pada klien dengan sirosis
hepatis.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Secara umum makalah ini memiliki tujuan jangka panjang yang ditujukan pada masyarakat agar lebih
mengetahui hal-hal yang berkaitan dengan asuhan keperawatan klien dengan sirosis hepatis.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan sirosis hepatis

b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan

c. Mahasiswa mampu membuat intervensi untuk klien sirosis hepatis

d. Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan yang telah dibuat

e. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien dengan
sirosis hepatis

BAB II
 TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan
jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang
luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan
perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul
tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001).

Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati normal oleh lembar-
lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal
( Price & Wilson, 2005, hal. 493). Sirosis hati adalah penyakit kronis hati yang dikarakteristikkkan oleh
gangguan struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi seluler, dan selanjutnya aliran darah ke
hati. Penyebab meliputi malnutrisi, inflamasi (bakteri atau virus), dan keracunan (alcohol, karbon
tetraklorida, acetaminoven)(Doenges, dkk, 2000, hal. 544).

B. ETIOLOGI

Etiologi bentuk sirosis masih kurang dimengerti, ada tiga pola khas yang ditemukan, yaitu :

a. Sirosis Laennec

Sirosis Laennec merupakan suatu pola khas sirosis terkait penggunaan alkohol. Perubahan pertama pada
hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara bertahap di dalam sel-sel hati (ilfiltrasi
lemak). Penyebab utama kerusakan hati merupakan efek langsung alkohol pada sel hati. Secara
makroskopis hati membesar, rapuh, tampak berlemak, dan mengalami gangguan fungsional akibat
akumulasi lemak dalam jumlah yang banyak. Pada kasus sirosis Laennec sangat lanjut, lembaran-
lembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada tepian lobules, membagi parenkim menjadi nodul-
nodul halus. Nodul-nodul ini dapat membesar akibat aktivitas regenerasi dan degenerasi yang dikemas
padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Penderita sirosis Laennec lebih berisiko menderita karsinoma
sel hati primer (hepatoseluler).

b. Sirosis Pascanekrotik

Sirosis pascanekrotik terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati. Hepatosit dikelilingi dan
dipisahkan oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati dan diselingi dengan parenkim hati
normal. Sekitar 75% kasus cenderung berkembang dan berakhis dengan kematian dalam 1 hingga 5
tahun. Sekitar 25 hingga 75% kasus memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya. Sejumlah kecil kasus
akibat intoksikasi yang pernah diketahui adalah dengan bahan kimia industry, racun, ataupun obat-
obatan seperti fosfat, kontrasepsi oral, metal-dopa, arsenic, dan karbon tetraklorida.

c. Sirosis Biliaris

Kerusakan sel hati dimulai dari sekitar duktus biliaris. Tipe ini merupakan 2% penyebab kematian akibat
sirosis. Penyebab tersering sirosis biliaris adalah obstruksi biliaris pasca hepatik. Hati membesar, keras,
bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan utama dari sindrom
ini, pruritus, malabsorpsi, dan steatorea.

C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala dini bersifat samar dan tidak spesifik yang meliputi :

· Kelelahan

· Anoreksia

· Dispepsia

· Flatulen

· Perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi atau diare)

· Berat badan sedikit berkurang

· Mual dan muntah (terutama pagi hari)

· Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas

· Hati keras dan mudah retaba tanpa memandang apakah hati membesar atau mengalami atrofi.

Gejala lanjut : kegagalan fungsi hati dan hipertensi portal

Manifestasi gagal hepatoseluler :

· Ikterus

· Edema perifer

· Kecenderungan perdarahan

· Eritema palmaris (telapak tangan merah)

· Spider nevi : gambaran seperti jaring laba-laba di dada dan di bahu karena peningkatan estrogen
secara relatif.

· Atrofi testis

· Ginekomastia

· Alopesia

Gangguan perdarahan, anemia, lekopenia, dan trombositopeni, mudah memar, perdarahan hidung dan
gusi, menstruasi yang berat merupakan akibat berkurangnya faktor pembekuan dalam darah.

Gambaran klinis yang terutama berkaitan dengan hipertensi portal :

· Splenomegali

· Varises esofagus dan lambung

· Asites (cairan dalam rongga peritonium)

· Caput medusa/pelebaran vena dinding abdomen

· Hemoroid internal

Gejala lain :

· Gangguan distribusi rambut

· Amenore, atropi testis, ginekomastia

· Tendensi perdarahan terutama GIT, anemia, kerusakan ginjal, infeksi

· Gejala awal/hepatitis berulang

D. PATOFISOLOGI

Konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama. Sirosis terjadi paling
tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut
menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlebihan merupakan faktor
penyebab utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis
juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasan minum dan pada individu yang dietnya
normal tapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi.
Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen,
terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan
mayoritas pasien sirosis berusia 40 – 60 tahun.

Sirosis laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan
kadang-kadang berulang selama perjalanan penyakit sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-
angsur digantikan oleh jaringan parut yang melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-
pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-
bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu
berkepala besar (hobnail appearance) yang khas.

Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus dan perjalanan penyakit yang sangat panjang
sehingga kadang-kadang melewati rentang waktu 30 tahun/lebih.\
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom mikrositer / hipokrom
makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan leukopenia dan trombositopenia,
kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.

Kenaikan kadar enzim transaminase - SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat ringannya
kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak,
pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif.

Albumin akan merendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga globulin yang naik
merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi stress.

Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun,
tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek.

Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam diet, bila
ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.

Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis
jelek.

Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA., untuk
menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan
apakah telah terjadi transpormasi kearah keganasan.

2. Pemeriksaan Radiologis

USG Abdomen, sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah dilakukan.
Pemeriksaan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada
sirosis lanjut, hati mengecil dan noduler, permukaan irreguler, dan ada peningkatan ekogenitas
parenkim hati. Selain itu USG juga dapat menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran
vena porta, dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis.
F. KOMPLIKASI

1. Ulkus peptikum

2. Perdarahan saluran cerna

3. Ensefalopati hepatik

4. Carsinoma hepatoseluler

5. Koma hepatikum

G. PENATALAKSANAAN

a. Asites

- Asites diterapi dengan tirah baring total dan diawali dengan diet rendah garam, konsumsi garam
sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari.

- Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik.

- Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200mg sekali sehari.

- Respons diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki
atau 1 kg/ hari bila edema kaki ditemukan.

- Bila pemberian spironolaktin belum adekuat maka bisa dikombinasi dengan furosemide dengan dosis
20-40 mg/hari. Parasintesis dilakukan jika jumlah asites sangat besar.

b. Encephalophaty

Pada pasien dengan adanya ensephalophaty hepatik dapat digunakan laktulosa untuk mengeluarkan
amonia dan neomisin dapat digunakan untuk mengeliminasi bakteri usus penghasil amonia.

c. Pendarahan Esofagus

Untuk perdarahan esofagus pada sebelum dan sesudah berdarah dapat diberikan propanolol. Waktu
perdarahan akut, dapat diberikan preparat somatostatin atau okreotid dan dapat diteruskan dengan
tindakan ligasi endoskopi atau skleroterapi.
H. ASKEP TEORITIS

1. Pengkajian

Pada umumnya sebagian besar penderita sirosis hati berusia antara 40-70 tahun dan pria paling
umum terkena penyakit ini karena mengkosumsi alkohol dalam jangka panjang.

Perlu di kaji data diri di antaranya nama lengkap ,umur,jenis kelamin dan faktor-faktor pencetus
lainnya .

b. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

- Letih atau lemah - Perdarahan gusi

- Nafsu makan menurun - BAK seperti teh pekat

- Kembung - Diare/konstipasi

- Mual - hematemesis dan melena

- BB menurun

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Apakah ada riwayat konsumsi alkohol, menderita penyakit hepatitis viral sebelumnya, riwayat malaria,
menderita penyakit

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga ada yang menderita penyakit hepatitis/sirosis hepatis, malaria.

c. Data Fisik

1. Aktivitas/Istirahat

- Kelemahan

- Letargi

- Penurunan tonus otot

2 Sirkulasi

- Perikarditis

- Penyakit jantung rematik

3 Eliminasi- Flatus - Penurunan/tidak adanya bising usus

- Distensi abdomen

- Urin gelap, pekat - Feses warna tanah liat, melena

4 Makanan/Cairan

- Anoreksia, mual/muntah, berat badan menurun atau peningkatan berat badan, edem umum, kulit
kering, turgor buruk, perdarahan gusi, spidernevi, ikterik

5 Nyeri/kenyamanan

- Nyeri tekan abdomen, perilaku waspada, fokus pada diri sendiri

6 Pernafasan

- Dispnea, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, ekspansi paru terbatas.

7 Keamanan

- Demam, ikterik, ekimosis, eritema palmaris

8 Seksualitas

- Impotensi, gangguan menstruasi

9 Neurosensorik

- Perubahan mental, bingung, bicara lambat/tidak puas, ensepalopati hepatik.

2 Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d diit tak adekuat, ketidakmampuan
memproses/ mencerna makanan, anoreksia, mual/muntah.

b. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan natrium/masukan cairan, penurunan protein plasma,
malnutrisi.

c. resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi/status metabolik, akumulasi garam
empedu kulit, asites

d. resiko tinggi pernafasan tak efektif b.d penggumpalan cairan intra abdomen, penurunan ekspansi
paru.

e. resiko tinggi terhadap cidera b.d profil darah abnormal, gangguan faktor pembekuan, hipertensi
portal.
f. resiko tinggi perubahan proses pikir b.d peningkatan kadar amoniak serum

3. Intervensi Keperawatan

a. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d diit tak adekuat, ketidakmampuan memproses/
mencerna makanan, anoreksia, mual/muntah.

Kriteria hasil:

· Klien mengatakan makannya enak

· Porsi makanan yang disediakan Rumah Sakit dapat dihabiskan

· BB meningkat mencapai BB ideal

· Mual dan muntah hilang

· Klien Tampak kuat

· Hb dan TTV dalam batas normal

Intervensi,Rasional,Mandiri

1. Kaji status nutrisi klien,kebiasaan makan, makanan yang disukai dan tidak disukai

2. Motivasi klien untuk makan makanan dan suplemen makanan

3. Anjurkan klien makan makanan dengan porsi kecil tapi sering

4. Hidangkan makanan yang menimbulkan selera dan menarik dalam penyajiannya

5. Lakukan oral hygiene sebelum dan sesudah makan

6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman pada saat klien makan

7. Berikan klien diet hati

8. Timbang berat badan klien setiap hari sesuai toleransi dan kekuatan klien untuk timbang BB

Kolaborasi

1.kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan parenteral : D10% Aminofusin

2. kolaborasi dalam pemberian obat-obatan penambah nafsu makan, antimual,muntah.

Untuk mengetahui sejauh mana masalah nutrisi yang dirasakan klien dan kebiasaan makan sebelum
sakit

Motivasi sangat penting bagi penderita anoreksia dan gangguan intestinal

Makanan dengan porsi kecil dan sering ditolerir oleh penderita anoreksia

Makanan dengan sajian yang menarik meningkatka selera makan klien

Kebersihan mulut yang terjaga dapat mengurangi cita rasa tidak enak dan merangsang selera makan

Makanan yang dimakan akan dirasakan lebih menarik atau enak pada ruangan dan kenyamanan tersedia

Hati dapat mengurangi beban kerja

Dari BB dapat diketahui kemajuan dan kemunduran pola nutrisi klien

Dektrase dapat diberikan pada klien dengan kekurangan asupan nutrisi

Pemberian vitamin dapat meningkatkan nafsu makan dan pemberian obat anti muntah dan mual dapat
meningkatkan nafsu makan

b. kelebihan volume cairan b.d kelebihan natrium / masukan cairan, penurunan protein plasma,
malnutrisi

Kriteria hasil:

· input dan output seimbang

· BB ideal

· Udema negative
Intervensi

1 Batasi asupan natrium jika diinstruksikan

2. Catat asupan dan keluaran cairan

3. Ukur dan catat lingkar perut tiap hari

4. Jelaskan pada klien dan keluarga mengapa harus dibatasi natrium/garam

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik, suplemen, kalium dan protein

Rasional

Miminimalkan retensi cairan, dan mengurngi asites dan oedema

Menilai efektifitas terapi dan kecukupan asupan cairan

Memantau perubahan pada pembentukan asites dan penumpukan cairan

Meningkatkan pemahaman dan kerja sma klien dalam menjalani dan melaksanakan pembatasan cairan

Meningkatkan eksresi cairan lewat ginjal dan mempertahankan keseimbangan cairan serta elektrolit
yang normal

c. risiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi / status metabolik, akumulasi garam
empedu pada kulit, asites.

Kriteria Hasil :

· Turgor kulit baik

· Edema, asites tidak ada

· Sirkulasi baik, kulit lembab

Intervensi

Lihat permukaan kulit, adanya edema, gunakan lotion / minyak untuk pijak

Ubah posisi tidur secara teratur tiap 2 jam bantu latihan tentang gerak aktif / pasif

Pertahankan alat timun dan zeil tetap bebas dari basa dan usahakan kering dan bebas dari lipatan

Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan devikasi

Usakan kuku klien dan perawat pindah

Rasional

Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dekubitus

Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaharui sirkulasi, latihan
meningkatkan sirkulasi

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstremitas

Kelembaban meningkatkan prioritas dan meningkatkan resiko kerusakan kulit

Mencegah deskosiasi dari garam empedu

Mencegah terjadinya goresan pada kulit sehingga meningkat cedera kulit

d. risiko tinggi pola nafas tak efektif b.d penumpukan cairan intraabdomen, penurunan ekspansi paru

Kriteria Hasil :

· Klien nampak tenang

· Klien mengatakan sesak berkurang

· Pernafasan normal 16- 24 x /mnt

Intervensi

Kaji pola pernafasan, adanya tholepnae / sinosis

Atur posisi semi fowler jika sesak napas

Berikan O2 sesuai kebutuhan

Monitor tanda- tanda vital tiap 2 jam

Anjurkan klien banyak istirahat dan mengirangi pikiran

Rasional

Untuk mengetahui masalah pernafasan dan sejauh mana masalah dirasakan urin

Posisi semi fowler meningkatkan ekspansi paru

Pemberian O2 dapat memnbantu dalam pemenuhan kebutuhan O2

Mengetahui sejauh mana masalah pernafasan berpengaruh pada fisiologis tubuh

Aktifitas dan pikiran membuat peningkatan metabolisme yang memerlukan O2 sehingga nafas semakin
sesak untuk memenuhi O2
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat
disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas,
pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan
perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul
tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001). Penyebab sirosis hepatis adalah alkohol,
sirosis pasca nekrostik, obstruksi biliaris pasca hepatik.
RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis
No Diagnosa Rencana Keperawatan
. Tujuan Intervensi
1 Kelebihan volume Nursing Outcome Nursing Intervetion Classification (NIC)
cairan b.d Classification (NOC 1. on going assesment (pengkajian terus menerus)
perubahan ) - Monitor status hidrasi
mekanisme - Electroliyte and
- Monitor lokasi dan perluasan edema
regulasi Acid-Base Balance- Monitor berat badan dan peningkatannya secara
Definisi: mendadak
- Fluid Balance - Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea
Definisi: - Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor
ketidakseimbangan
distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif
cairan di intraseluler
dan ekstraseluler hepatojugularis
yang merupakan - Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial
bagian dari tubuh pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP),
- Hydration pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output
Definisi: jumlah
- Monitor tanda vital, irama gallop
cairan di intraseluler
- Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum,
dan ekstraseluler BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit
yang merupakan- Monitor intake dan output makanan dan minuman
bagian dari tubuh - Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan
Kriteria hasil cairan
- Mempertahankan - Monitor albumin serum
bunyi paru yang - Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika
bersih; tidak ada klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan
dispnea atau elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia,
ortopnea hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis
- Bebas dari distensi metabolik)
vena jugularis,
2. intervensi terapi keperawatan
refleks hepatojugular - Pasang kateter urin jika perlu
positif, suara gallop - Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP,
ritmik PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak
- Mempertahankan output
CVP, kardiak output, - Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan
dan tanda vital takipnea
normal - Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter
- Mempertahankan - Memberikan makanan tinggi protein jika perlu
haluaran urin 500 ml - Memberikan diuretik jika perlu
dari intake dan - Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika
 osmolalitas urin dan sodium serum rendah
gravitasi spesifik
- Mengatur tetesan infus dengan hati-hati
normal - Menyediakan waktu istirahat yang cukup
- Bebas dari kurang - Meningkatkan bogy image dan harga diri
istirahat, kecemasan, - Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala
atau kebingungan kelabihan volumew cairan
- Menjelaskan 3. pendidikan kesehatan
penilaian yang dapat Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan
digunakan untuk
menangani atau
mencegah kelebihan
volume cairan,
khususnya
pembatasan cairan
dan diet, dan
pengobatan
Mendeskripsikan
gejala yang
mengindiksikan
kebutuhan konsul
dengan penyedia
pelayanan kesehatan

2 Ketidakseimbanga NOC Label: NIC:

n nutrisi kurang Status nutrisi 1. Manajemen nutrisi
dari kebutuhan Kriteria hasil: Definisi: Membantu dan atau menyediakan asupan
tubuh 1.
b.d Masukan nutrisi makanan dan cairan yang seimbang
ketidakmampuan2. Masukan makanan Aktivitas:
ingesti (pemasukan dan cairan a. Tanyakan pada pasien/keluarga tentang alergi terhadap
makanan) dan
3. Tingkat energi makanan
absorbsi cukup b. Tanyakan makanan kesukaan pasien
4. Massa tubuh c. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe
5. Berat badan stabil nutrisi yang dibutuhkan
6. Nilai laboratorium d. Anjurkan masukan kalori yang tepat
e. Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai
f. Anjurkan peningkatan masukan protein dan vit. C
g. Berikan makanan yang bersih dan lunak
h. Berikan gula tambahan
i.Yakinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk mencegah
 konstipasi
j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi kalori
k. Berikan makanan pilihan
l.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya hidup
m. Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan makan
setiap hari
n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang diberikan
o. Timbang berat badan pasien
p. Dorong pasien untuk melakukan perawatan gigi
q. Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan
pasien
r. Dorong persiapan dan pemeliharaan makanan yang
aman
s. Tentukan kemampuan pasien/keluarga dalam
mendapatkan makanan

2. Enteral Tube Feeding:

Definisi: Penyampaian nutrien dan air melalui tube
gastrointestinal.
Aktivitas:
a. Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan
b. Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas
oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol.
c. Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu
d. Monitor status cairan dan elektrolit
e. Konsultasikan dengan tim kesehatan lain dalam memilih
tipe dan kekuatan pemberian makan melalui enteral.
f. Tinggikan kepala selama pemberian makan
g. Peluk dan bicaralah dengan infant selama pemberian
makan untuk menstimulasi kebiasaan aktivitas makan
h. Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan
berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan
secara intermitten.
i. Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui
tube.
j. Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung.
k. Cek residu tiap 4-6 jam

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

b.d Prosedur 1. Status Immune KONTROL INFEKSI
invasive, 2. Pengetahuan: Intervensi :
Penekanan system kontrol infeksi a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
imun Kriteria Hasil : b. Pertahankan teknik isolasi
(imunosupresi) - Klien bebas dari c. Batasi pengunjung bila perlu
tanda dan gejala d. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Menunjukkan pasien
kemampuan untuk e. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya f. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
infeksi kperawtan
- Jumlah sel g.
darah Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
putih dalam batas h. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
normal alat
- i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Menunjukkanper dengan protap Rumah Sakit
ilaku hidup sehatj. Tingkatkan intake nutrisi
(menjaga k. Berikan terapi antibiotik bila perlu
kebersihan) seperti
mencuci tangan,
perawatan mulut, PROTEKSI INFEKSI
dan lain-lain. Deinisi :
Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang
beresiko
Intervensi :
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
b. Monitor hitung granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
f. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
g. Pertahankan teknik isolasi k/p
h. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
i. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
j. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
k. Ambil kultur
l. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
m. Dorong masukan cairan
n. Dorong istirahat
 o. Monitor perubahan tingkat energi
p. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
q. Dorong batuk dan napas dalam
r. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
s. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
t. Ajarkan cara menghindari infeksi
u. Berikan ruangan pribadi
v. Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan
pemanasan
w. Laporkan kecurigaan infeksi
x. Laporkan kultur positif

4 Koping Tidak Nursing Outcome Nursing Interventian Classification (NIC)

Efektif b.d status Classification (NOC 1. Suport pengambilan keputusan
kesehatan ) Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk
1. Coping (koping) pasien yang membuar keputusan mengenai perawatan
Definisi: mengatur kesehatan
stresor 2. perubahan koping
2. Pengambilan Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres,
keputusan perubahan, atau perawatan yang mencampur antara
Definisi: kemampuan kebutuhan hidup dan peran
untuk
Intervensi
memilih diantaradua
pilihan atau lebih
1. pengkajian terus menerus
Kriteria hasil
- Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan
- Mengungkapkan
tangani secara tepat
kemampuan untuk
- Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti
menaggulangi dan
konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya
meminta bantuan jika
ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya
perlu
dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup.
- Menunjukkan
- Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan
kemampuan untuk
kenyataan dan mengenali sumber tekanan
memecahkan
2. intervensi keperawatan terapeutik
masalah dan ikut
- Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan
serta bermasyarakat
mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi
- Mempertahankan
- Gunakan komunikasi empatik, dan dorong
bebas dari perilaku
pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan,
yang destruktif pada
mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan
diri sendiri maupun
- Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta
 orang lain dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang
- Mengkomunikasikan terjadwal
kebutuhan dan- Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi
berunding dengan kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran,
orang lain untuk tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial,
memenuhi latihan, olahraga, permainan)
kebutuhan - Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik
- Mendiskusikan yang sedang
bagaimana tekanan- Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan
kehidupan yang ada punggung berupa usapan perlahan dan berirama dengan
melebihi strategi tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3
penanggulangan menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari
yang normal daerah atas ke bawah
- Menemukan - Diskusikan perubahan dengan pasien
kecepatan penyakit- Diskusikan tentang kemampuan pasien/keluarga
dan kecelakaan tidak mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi
melebihi tingkat- Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif dalam
perkembangan dan membantu pasien mengekspresikan emosi seperti
usia mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan
yang tepat)
- Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur
dan berikan hanya informasi yang diminta
- Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang
dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan
yang digunakan
- Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan pasien
waktu untuk bersantai
- Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala yang mereka
miliki
- Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku kognitif (misal
terapi musik, guided imagery)
- Gunakan teknik selingan selama prosedur
yangmenyebabkan klien merasa ketakutan
- Gunakan cara menghilangkan kepekaan
yangsistematis ketika memperkenalkan orang-orang
baru, tempat, atau prosedur yang mungkin menyebabkan
ketakutan dan merubah penanggulangan
- Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang
menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan
- Tunjukkan konseling selama diperlukan
 3. health education (pendidikan kesehatan)
- Ajarkan klien cara mengatasi masalah. Tentukan pada
mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan
kerugian dari pilihan mereka
- Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut
pengobatan
- Ajarkan teknik relaksasi
- Anjurkan untuk mendengarkan musik, ajarkan guided
imagery
- Jalin kedekatan dengan klien untuk mengembangkan
instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan
strategi koping
- Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia
di komunitas (terapis, konselor)
- Berikan informasi perihal perawatan sebelum
perawatan diberikan

5 Cemas b.d krisis Nursing Outcome level cemas

situsional Classification
(NOC) :
- Anxiety Control
(kontrol
kecemasan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Definisi: tindakan
personal untuk
menghilangkan atau
mengurangi
perasaan kuatir dan
ringan sedang berat
tertekan/tegang
NIC:
terhadap sumber
Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
yang tidak jelas.
- Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam
- Coping
bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang
enhancement
tidak diketahui
(perubahan koping)
- Intervensi
Definisi:membantu
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
pasien untuk
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku paien
beradaptasi
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
menghadapi
selama prosedur
 stressor, perubahan, - Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
dan ancaman yang - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mempengaruhi mengurangi takut
pemenuhan - Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
kebutuhan hidup dan dan prognosis
peran. - Dorong keluarga untuk menemani anak
Kriteria Hasil : - Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi
- Klien mampu - Dengarkan dengan penuh perhatian
mengidentifikasi dan - Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan - Bantu pasien mengenal situai yang menimbulkan
gejala cemas kecemasan
- Mengidentifikasi, - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
mengungkapkan, ketakutan, persepsi
dan menunjukkan - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
teknik untuk - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
mengontrol cemas
- Vital sign (TD, nadi,
respirasi) dalam
batas normal
- Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh, dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
- Menunjukkan
peningkatan
konsenrtasi dan
akurasi dalam
berpikir
- Menunjukkan
peningkatan fokus
eksternal
6 Kurang NOC Label: NIC:
pengetahuan Knowledge: Diit 1. Pendidikan kesehatan: Diit yang dianjurkan
tentang diit b.d Kriteria hasil: Definisi: Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan benar diit
kurangnya paparan
a. Mendiskripsikan diit yang dianjurkan
informasi, yang Aktivitas:
 misinterpretasi direkomendasikan - Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga saat
informasi dan rasionalnya ini tentang diit yang dianjurkan
b. Mendiskripsikan - Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit yang
keuntungan diit yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa yang sesuai
direkomendasikan - Jelaskan tujuan diit
c. Mendiskripsikan - Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana cara
makanan yang harus merencanakan makanan
dihindari - Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis
d. Mendiskripsikan - Kolaborasi dengan ahli gizi
cara menyiapkan- Informasikan kemingkinan interaksi antara obat dengan
makanan makanan.
e. Merencanakan
menu sesuai
petunjuk
f. Mendiskripsikan
potensial interaksi
antara makanan dan
obat-obatan

7 Kelelahan b.d NOC NIC

faktor psikologis Nutritionl Status: 1. intervensi terapeutik perawat
Energy - Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi kelelahan, aktivitas
Kriteria hasil yang dihubungkan dengan peningkatan kelelahan,
a. Mengatakan kemampuan melakukan ADL, waktu terjadinya
meningkatnya energi peningkatan energi, kemampuan konsentrasi, mood, dan
dan kesejahteraan pola aktivitas rutin.
b. Menjelaskan - Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur. Anjurkan klien
rencana konservsi istirahat yang cukup
energi untuk
- Dengan bantuan praktisi perawatan primer menentukan
mengurangi apakah ada penyebab fisiologis atau psikologis dari
kelelahan kelelahan yang perlu ditangani, penyebab fisiologis dari
kelelahan yang dapat ditangani misalnya anemia,
ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme, depresi,
atau efek pengobatan
- Bekerja sama dengan dokter untuk menentukan jika
klien mempunyai gejala kronis kelelahan
- Anjurkan klien mengekspresikan perasaan kelelahan,
gunakan teknik mendengar aktif dan bantu
mengidentifikasi sumber-sumber harapan
- Anjurkan klien untuk membuat catatan aktivitas, gejala
kelelahan, dan perasaan
- Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan kemandirian
yang tidak menimbulkan kelelahan
- Bantu klien tersenyum, memudahkan penyelesaian
tujuan jangka pendek misalnya menulis dua kalimat
dalam catatan harian atau berjalan dalam kamar dua kali
sehari
- Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi fisik untuk
memonitor program latihan aerobik
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. (1999). Rencana asuhan
keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran (EGC).

Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta: Penerbit EGC.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah 2. (Ed 8). Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran (EGC).

Soeparman. 1987. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : FKUI.