CAPITOLUL I

VICII DE REFRACŢIE

BAZELE TEORETICE ALE FENOMENELOR OPTICE

Studiul fenomenelor optice trebuie abordat din diverse perspective: optica fizică,
optica geometrică şi optica cuantică.
Conform principiilor opticii fizice, un fascicul de lumină ce traversează un mediu
poate suferi fenomene multiple: reflexia, refracţia, difuziunea, absorbţia şi/sau
transmisia.
Reflexia unui fascicul de lumină poate fi de tip specular sau difuz. În cazul
reflexiei speculare unghiul de incidenţă este egal cu unghiul de reflexie, procesul
efectuându-se fără pierdere de energie când suprafaţa este perfect polisată (oglindă). În
reflexia difuză razele fasciculului incident sunt reflectate în direcţii diferite, iar energia
este dispersată.
Difuziunea are loc în interiorul materiei iluminate şi depinde de mărimea
particulelor în raport cu lungimea de undă a razei incidente. Razele cu lungime de undă
scurtă suferă o difuziune mai accentuată decât cele cu lungimea de undă mare.
Refracţia e definită drept un fenomen optic ce constă în devierea traiectului
fasciculului de lumină la trecerea prin medii cu indice de refracţie diferit.
Absorbţia şi transmisia luminii variază în funcţie de caracteristicile fizice ale
corpurilor iluminate.
Undele electromagnetice ale spectrului vizibil reprezintă excitantul specific al
receptorilor oculari, suportul material al informaţiei vizuale. Sursele primare şi
secundare sunt analizate selectiv, ochiul preluând numai undele electromagnetice ce
aparţin spectrului vizibil. Globul ocular are din acest punct de vedere două componente
esenţiale: partea optică şi partea neuronală. Partea optică (dioptrul ocular) selectează
energia radiantă purtătoare de informaţie, o "etalează" şi o oferă, sub formă de imagine
receptorilor propriu-zişi. Partea neuronală transformă energia radiantă în influx nervos
şi codifică informaţia vizuală.

DIOPTRUL OCULAR

Ochiul poate fi asimilat din punctul de vedere al opticii fizice cu un sistem

de dioptri centraţi, constituit prin succesiunea a 4 dioptri sferici ai căror centri de
curbură se situează de-a lungul axului optic. El este format din cornee, umoare apoasă,
cristalin şi corpul vitros.
În condiţii normale corneea şi cristalinul reprezintă cei mai importanţi dioptri
oculari; trebuie remarcat că puterea refractivă a cristalinului variază în funcţie de
prezenţa sau absenţa acomodaţiei (în cursul acomodaţiei puterea refractivă poate creşte,
în raport de necesităţi, până la 10 dioptrii).
Analiza fenomenelor optice poate fi simplificată utilizându-se un model teoretic
numit ochiul redus: el este asimilat cu o lentilă convergentă de 60 dioptrii cu raza de
1
curbură de 5,6 mm şi indicele de refracţie de 1,336; axul antero-posterior al ochiului
redus este de 22,4 mm.
Sistemul dioptric ocular prezintă numeroase axe şi unghiuri. Cele mai importante
axe sunt:
-axul optic reprezintă linia ce uneşte centrii de curbură ai celor 4 dioptri oculari şi
poate intersecta retina undeva între papilă şi fovee;
-axul vizual reprezintă linia ce uneşte punctul de fixaţie al obiectului cu centrul
maculei;
În afara sistemului dioptric, globul ocular mai deţine două elemente deosebit de
importante care întregesc definirea lui drept un instrument optic (o fotocameră):
-pupila ochiului joacă rolul de diafragmă de deschidere; ea limitează cantitatea de
lumină ce pătrunde în ochi şi reduce aberaţiile cromatice şi de sfericitate.
-retina poate fi comparată cu un film plasat într-o fotocameră. Ea conţine celule
cu bastonaşe ce preiau stimulii luminoşi cu intensitate luminoasă scăzută şi celule cu
conuri specializate în obţinerea unei rezoluţii înalte şi a unei discriminări la nivele
crescute ale intensităţii luminoase. Retina reprezintă o componentă esenţială a părţii
neuronale a analizorului optic. Ea preia informaţia luminoasă, o transformă în impulsuri
electrice care sunt amplificate, integrate şi transmise prin intermediul fibrelor nervoase
retiniene spre nervul optic.

REFRACŢIA

Generalităţi
Refracţia reprezintă deviaţia razelor luminoase atunci când traversează medii cu
indice de refracţie diferit.
Puterea refractivă a unui ochi reprezintă puterea dioptrică a ochiului; în practică
se urmăreşte determinarea mărimii viciului de refracţie.
Ochiul emetrop este un ochi bine proporţionat ce se caracterizează prin două
elemente structurale:
-suprafeţele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform;
-în repaus acomodativ, echilibrul dintre puterea de convergenţă a sistemului şi
distanţa focală posterioară face ca un fascicul de raze paralele (venit de la infinit) să se
focalizeze pe retină (fig.I.1).
Starea de emetropie rezultă din corelarea armonioasă a trei parametri cantitativi:
raza de curbură, indicele de refracţie şi lungimea axului anteroposterior; ea reprezintă
un normal teoretic, ideal şi nu unul real statistic.
Orice abatere de la starea de emetropie se numeşte ametropie. Dacă ametropia
interesează numai poziţia focarului în raport cu retina,imaginea unui punct este un
punct; aceasta se numeşte ametropie sferică sau stigmică (hipermetropia, miopia).
Dacă abaterea interesează sfericitatea suprafeţelor refringente ale dioptrului, imaginea
unui punct fiind obişnuit o elipsă, ametropiile sunt asferice sau astigmice
(astigmatisme regulate şi neregulate). Ametropiile ale căror valori se găsesc în interiorul
curbei de distribuţie gaussiană sunt ametropii de corelaţie; ele nu au semnificaţie

2
 Fig.I.1 Emetropia:

- imaginea unui obiect de la

distanţă se formează pe retină (a)

- la vederea de aproape imaginea

se formează teoretic înapoia
retinei (b), este focalizată pe
retină prin acomodaţie pozitivă
(c) sau prin utilizarea lentilelor de
corecţie a prebiopiei (d)

patologică şi sunt expresia unei corelaţii nearmonioase a celor trei parametri cantitativi
descrişi anterior.
Ametropiile importante, deseori congenitale, progresive, uneori cu determinism
ereditar, ce fac parte integrantă dintr-un complex de anomalii oculare cu impact sever
asupra funcţiei vizuale se numesc ametropii de componentă.
Refracţia oculară are două componente: refracţia statică (când obiectul este situat
la infinit) şi refracţia dinamică (când obiectul e situat aproape de ochi şi implică
acomodarea în formarea unei imagini clare pe retină).

Hipermetropia
Este o ametropie stigmică în care planul focal al imaginii este situat (teoretic)
îndărătul planului retinian. Altfel spus, atunci când acomodaţia ochiului hipermetrop
este blocată, un fascicul de raze paralele este interceptat de retină înainte ca acesta să
poată fi focalizat.
Hipermetropia este consecinţa dezechilibrului între puterea refractivă a corneei şi
cristalinului şi lungimea axului anteroposterior al globului ocular, puterea refractivă
fiind inadecvată unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt decât cel normal. Din punct
de vedere optic, ochiul hipermetrop aflat în repaus nu are capacitatea de a focaliza
imaginea unui punct pe retină iar din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizează în
mod permanent acomodaţia pentru a aduce imaginea acelui punct pe retină (fig.I.2).

3
 Fig.I.2 Hipermetropia:

- imaginea clară se formează teoretic

înapoia retinei (a)

- în realitate se formează pe retină un

cerc de difuziune (b)

- imaginea poate fi focalizată pe

retină prin acomodaţie pozitivă (c),
sau prin corecţie cu lentila
convergentă (d).

Clasificare
•după valoarea dioptrică: hipermetropii mici (sub 3 dioptrii), medii (cuprinse între
3 şi 6 dioptrii) şi mari (peste 6 dioptrii).
•după componentele anatomo-fiziologice implicate în geneza hipermetropiei:
-hipermetropie axială: lungimea axului anteroposterior al globului ocular
este mai mică decât la emetropi;
-hipermetropie de curbură: puterea refractivă a ochiului este mai redusă
prin modificarea razei de curbură a acestuia;
-hipermetropia de indice.
•în funcţie de rolul acomodaţiei în corecţia hipermetropiei :
-hipermetropia totală reprezintă cantitatea totală de hipermetropie prezentă
atunci când acomodaţia este complet blocată (prin administrarea de cicloplegice);
-hipermetropia manifestă reprezintă cantitatea de hipermetropie care este
corectată cu o lentilă convergentă atunci când acomodaţia este prezentă;
-hipermetropia latentă reprezintă diferenţa dintre hipermetropia totală şi
cea manifestă; ea semnifică acea parte a hipermetropiei care este complet supleată prin
acomodaţie. Pierderea progresivă a acomodaţiei odată cu avansarea în vârstă determină
o reducere a hipermetropiei latente şi o creştere a hipermetropiei manifeste.
•după natura hipermetropiei:
-hipermetropie constituţională sau congenitală;
-hipermetropia dobândită; ea apare în luxaţii posterioare de cristalin, edem
macular,etc.

4
 Ochiul hipermetrop nu are punctum remotum deoarece el este obligat să
acomodeze chiar pentru obiecte situate la infinit. Aceasta antrenează o suprasolicitare a
muşchiului ciliar care determină apariţia mai precoce a presbiopiei. Punctul proximum
se află la o distanţă mai mare faţă de cel al ochiului emetrop şi cu atât mai mare cu cât
hipermetropia şi vârsta sunt mai mari. Excesul de acomodaţie antrenează un exces de
convergenţă responsabil de apariţia strabismului convergent acomodativ al
hipermetropului.
Simptome
Nu există simptome specifice acestui viciu de refracţie. Pacientul se poate plânge
de cefalee frontală accentuată spre sfârşitul zilei şi mai ales la un efort vizual pentru
aproape mai prelungit, de vedere inconfortabilă atunci când trebuie să fixeze un obiect
situat la distanţă o perioadă mai mare de timp, de vedere înceţoşată la distanţă (când
hipermetropia este mai mare de 3-4 dioptrii) şi de aproape (la pacienţii obosiţi, la
lecturarea unei tipărituri cu caractere mici şi contrast slab, când iluminarea este
suboptimală). Uneori se poate produce o înceţoşare bruscă a vederii, produsă de
spasmul acomodativ (el induce pseudomiopie, iar vederea devine clară dacă se folosesc
lentile divergente); rareori pacienţii au senzaţia de ochi "încrucişaţi", fără diplopie,
cauzată de acomodaţia exagerată.
Diagnostic
Foarte rar este vorba de o hipermetropie forte situată în contextul unei
malformaţii oculare (corneea plana, microftalmie).
La copil, detecţia unei hipermetropii se poate face în următoarele circumstanţe:
-cel mai des, prezenţa unei deviaţii oculare intermitente sau permanente atrage
atenţia părinţilor sau a medicului pediatru;
-mai rar, atitudinea vicioasă a copilului (îşi apropie ochii de carte) determină
părinţii să solicite un consult oftalmologic;
-foarte rar, prin examenul sistematic al unei ambliopii detectată întâmplător.
La adult, detecţia hipermetropiei se poate realiza în diverse situaţii:
-când amplitudinea acomodativă este ineficientă pentru a compensa
hipermetropia manifestă şi apar semnele astenopiei acomodative;
-în prezenţa simptomelor vizuale şi reflexe (nespecifice), motive de solicitare a
unei consultaţii oftalmologice;
-apariţia brutală a tulburărilor vizuale în relaţie cu existenţa unei patologii oculare
detectabile.
Semne obiective
-detecţia viciului de refracţie prin metodele obiective; la copii, acurateţea
măsurătorilor creşte prin inducerea paraliziei acomodaţiei;
-examenul la lampa cu fantă evidenţiază o CA mică, gonioscopia relevă un unghi
camerular susceptibil de a se închide, iar ecografia evaluează (frecvent) un ax
anteroposterior cu lungime mai mică decât la normali;
-examenul oftalmoscopic evidenţiază o papilă a nervului optic mai congestivă, cu
un contur estompat, plană şi fără excavaţie fiziologică; acest aspect numit
"pseudopapiloedem" trebuie diferenţiat de edemul papilar prin calibrul normal al
venelor, pulsaţia normală şi absenţa edemului retinian, a hemoragiilor şi a progresiei.

5
 Evoluţie
Cu puţine excepţii, hipermetropia are un caracter staţionar. În timp, este posibil ca
în evoluţia hipermetropiei să se supraadauge fenomene nedorite.
Astfel:
-în cursul copilăriei, acomodaţia exagerată pentru vederea de aproape (necesară
neutralizării) stimulează o convergenţă excesivă a ochilor ce poate genera strabismul
convergent acomodativ al hipermetropului;
-în perioada de adolescenţă şi la adult, excesul de acomodaţie poate cauza apariţia
spasmului acomodativ;
-la adult şi la persoanele în vârstă cu hipermetropie axială medie există riscul
închiderii acute a unghiului.
Tratament
Pentru hipermetropiile constituţionale (înnăscute) singurul tratament eficient îl
reprezintă corecţia lor. Pentru hipermetropiile dobândite, tratamentul etiologic este
singurul indicat.
Corecţia hipermetropiei se face cu lentile aeriene convergente, lentile de contact
sau chirurgical.
Lentilele aeriene convergente reprezintă mijlocul cel mai eficient de corecţie al
hipermetropiei. Ca regulă generală, se prescrie cea mai mare lentilă convergentă cu care
pacientul vede cel mai bine. Când există strabism convergent se impune corecţia totală a
hipermetropiei. În prezenţa strabismului divergent se recomandă o subcorecţie cu 1-2
dioptrii faţă de corecţia totală.
Lentilele de contact sunt indicate în hipermetropia forte şi în anizometropiile
(hipermetropice sau mixte) forte.
Tratamentul chirurgical este puţin utilizat şi chiar controversat. Sunt descrise
diverse procedee:
-keratoplastia conductivă-aplicarea unor impacte (laser sau curenţi în frecvenţă
radio) în profunzimea corneei, dispuse radiar , în jurul zonei optice de 5-8mm, produc
retracţia fibrelor de colagen din stroma corneană cu bombarea domului cornean (efect
miopizant); tehnica permite corijarea unei hipermetropii de 1-4 dioptrii; predictibilitatea
este bună, iar stabilitatea rezultatelor este satisfăcătoare (există riscul regresiei efectului)
(fig.I.3).

Fig.I.3
Keratoplastia
conductivă

6
 -ablaţia stromei în periferia corneii (LASIK hipermetropic) cu laserul excimer
permite corecţia unei hipermetropii de 1-4 dioptrii ;procedeul este predictibil , are o
eficienţă şi o siguranţă ridicată.
-în hipermetropiile mari se recomandă implantarea unui cristalin artificial pe
ochiul fak sau extracţia cristalinului transparent şi implantarea unui cristalin artificial
capabil să corecteze afakia şi hipermetropia preexistentă.

Miopia

Miopia este un viciu de refracţie stigmic în care razele de lumină ce pătrund în

ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate înaintea retinei (figura I.4).

Fig.I.4 Miopia:

- imaginea unui obiect de la distanţă

este focalizată înaintea retinei (a)

- pentru a focaliza imaginea pe retină

pacientul se apropie de obiect (b) sau
se efectuează corecţia cu lentila
divergentă (c)

Din punct de vedere clinic distingem o miopie simplă care este un viciu de
refracţie pur şi o miopie boală care este o afecţiune oculară degenerativă.
Clasificare
După valoarea dioptrică distingem: miopia mică (sub 3 dioptrii), medie (3-6
dioptrii) şi mare (peste 6 dioptrii).
După componenta dioptrică interesată:
-miopia axială, în care lungimea axului antero-posterior este mai mare decât la
normali, iar puterea de refracţie a corneei şi cristalinului sunt normale;
-miopia de curbură, în care raza de curbură a corneei sau a cristalinului este mai
crescută;
-miopia de indice, în care cristalinul are un indice de refracţie crescut; aceasta se
întâmplă în scleroza nucleului cristalinian, în diabetul zaharat slab controlat sau după
utilizarea cronică a unor medicamente (hidralazina, clortalidona,fenotiazine).
Din punct de vedere clinic:

7
 -miopia simplă este cauzată de corelaţia inadecvată dintre lungimea axului antero-
posterior şi puterea refractivă a corneei şi cristalinului; toţi aceşti parametri se înscriu în
curbele normale de distribuţie;
-miopia patologică (degenerativă), în care axul antero-posterior al globului creşte
progresiv şi se asociază cu tulburări abiotrofice corioretiniene.
Punctul remotum şi proximum se află la distanţe mai mici faţă de cele ale
ochiului emetrop şi cu atât mai mici cu cât miopia este mai mare. Acomodaţia poate fi
suplinită de puterea refractivă în exces a ochiului miop.

Miopia simplă
Este o tulburare refractivă pură care rareori depăşeşte 6 dioptrii. Ea debutează în
jurul vârstei de 5 ani (rar mai târziu de 25 ani) şi creşte progresiv până în jurul vârstei de
18 ani, după care se stabilizează. Pacientul acuză vedere înceţoşată la distanţă, cefalee
(mai ales în miopiile mici). El încearcă să-şi amelioreze vederea îngustând fanta
palpebrală. Acuitatea vizuală la distanţă este scăzută şi corelează în general cu valoarea
miopiei.
Miopia simplă are un potenţial evolutiv greu de precizat ; de regulă, cu cât ea
debutează mai repede cu atât rata progresiei este mai crescută; există şi posibilitatea ca
miopia să progreseze în contextul unor episoade patologice sau în cursul sarcinii.
Diagnostic
Diagnosticul miopiei simple include două obiective:
-evaluarea viciului de refracţie pur prin tehnicile uzuale de refractometrie;
-diferenţierea de alte tipuri de miopie:
a)miopiile ce apar în contextul unei patologii acomodative:
--miopia spaţială a piloţilor, în care percepţia unui spaţiu vid în faţa avionului
determină o supraacomodaţie;
--miopia nocturnă este legată de convergenţa scotopică a cărei valoare este fixă
pentru fiecare subiect şi depinde atât de valoarea ametropiei cât şi de starea echilibrului
oculomotor;
b)miopiile de curbură produse de creşterea razei de curbură (în keratoconus)-
necesită examen keratometric şi analiza topografică a corneii;
c)miopiile de indice ce apar în ectopiile anterioare ale cristalinului sau în
cataracta nucleară.

Miopia degenerativă (miopia forte)

Reprezintă 1-4% din totalul miopiilor şi se traduce printr-o valoare crescută a
miopiei şi asocierea unor alteraţii degenerative corioretiniene. Nu se cunosc
mecanismele de producere a miopiei degenerative.
Obişnuit, miopia degenerativă debutează ca o miopie simplă care evoluează
rapid; mai rar este vorba despre o miopie foarte importantă (peste 10 dioptrii) aparută la
naştere, cu modificări patologice ale fundului de ochi variabile, care nu este, în general,
evolutivă şi cu care pacienţii au o vedere normală (corectată).
Diagnostic
Este eminamente un diagnostic oftalmoscopic. Primul semn oftalmoscopic îl
constituie conusul miopic, care apare ca o semilună temporală alb-gălbuie situată la
marginea discului nervului optic (fig.I.5a). Acesta corespunde etalării canalului scleral
8
datorită distensiei corioretiniene. În timp apare ectazia sclerală situată la nivelul polului
posterior, aspect denumit stafilom (fig.I.5b). Stafilomul determină degenerescenţa
membranei Bruch cu apariţia unor linii reticulare ce pot cauza hemoragii maculare.
La nivelul maculei se observă o diminuare a reflexului foveolar, o remaniere
pigmentară în aria maculară; în stadiile avansate se dezvoltă neovascularizaţie
coroidiană sub aria maculară care determină hemoragii foveolare; după resorbţia
hemoragiei aria maculară rămâne hiperpigmentată, apare o reacţie fibroglială
subretiniană (pata Fuchs) ce se însoţeşte de scăderea marcată a vederii şi de prezenţa
unui scotom central. Degenerescenţa epiteliului pigmentar determină apariţia unor zone
corioretiniene hiperpigmentate şi depigmentate, vizibilitatea exagerată a reţelei
vasculare coroidiene; migraţia pigmentară poate simula zone de corioretinită
cicatricială. În periferia retinei apar leziuni degenerative (degenerescenţa lattice) şi
rupturi retiniene susceptibile de a se complica cu dezlipirea de retină.

Fig.I.5 Aspectul polulu iposterior inmiopia degenerativa: conusul

miopic (a), si stafilomul posterior (b)

În timp, la aceşti pacienţi se produce o lichefiere precoce a vitrosului, apariţia unor

opacităţi fibrilare şi punctiforme vitreene (hialoza miopigenă); de asemenea, bolnavii cu
miopie forte dezvoltă mai frecvent şi mai precoce cataractă nucleară sau capsulară;
miopia reprezintă un factor de risc în apariţia şi evoluţia glaucomului primitiv cu unghi
deschis; în acest caz determinările tonometrice precum şi interpretarea alteraţiilor
papiloperimetrice produse de glaucom sunt dificil de evaluat.
Alături de modificările oftalmoscopice, în miopia forte se constată numeroase
anomalii senzoriale:
-scăderea acuităţii vizuale la distanţă ce nu poate fi corectată satisfăcător cu
ochelari sau lentile de contact;
-dificultate la vederea nocturnă ;
Tratament
1.Tratamentul miopiei simple
Miopia simplă necesită corecţie optică. Aceasta se poate face cu lentile aeriene,
lentile de contact sau cu ajutorul chirurgiei refractive a corneei.
Cel mai frecvent, corecţia optică cu lentile aeriene divergente asigură un confort
vizual bun. Ca regulă generală se recomandă cea mai mică lentilă divergentă ce asigură
9
obţinerea celei mai bune acuităţi vizuale. Portul corecţiei optice este controversat:
unii autori consideră că portul permanent al ochelarilor ar reduce riscul pe care
focalizarea proastă a imaginii îl are asupra agravării miopiei; alţi autori consideră că
utilizarea lentilelor divergente este recomandabilă numai pentru vederea la distanţă
deoarece acomodaţia ar fi responsabilă de progresia miopiei. Actualmente nici una din
aceste opţiuni nu este concludent argumentată; de aceea este preferabil să se adopte o
atitudine pragmatică: corecţia dorită este cea care asigură cea mai bună acuitate şi cel
mai bun confort.
Corecţia chirurgicală a miopiei simple se poate face prin fotokeratectomia cu
laserul excimer ce realizează o remodelare a suprafeţei anterioare a corneei; în esenţă ea
constă în ablaţia stromei anterioare a corneei pe o grosime de câteva zeci de microni şi
pe o suprafaţă variabilă în funcţie de importanţa miopiei; reducerea miopiei se bazează
pe aplatizarea curburii anterioare a corneei.
Predictibilitatea, eficacitatea şi siguranţa sunt foarte bune atunci când se tentează
corecţia unei miopii ce nu depăşeşte 6-8 dioptrii (fig.I.6 ).

Fig.I.6
Fotokeratectomia
tip LASIK (laser in
situ keratomileusis)

2.Tratamentul miopiei degenerative

Tratamentul îşi propune două obiective majore: să ofere cea mai bună acuitate
vizuală corectată şi să stopeze evoluţia bolii.
Reabilitarea optică se poate face cu ajutorul:
-lentilelor aeriene divergente: obişnuit nu este posibil să se corecteze integral
viciul de refracţie, cel mai frecvent se recomandă o subcorecţie (de 2-3 dioptrii) la
fiecare ochi, iar acuitatea vizuală binoculară va fi mai bună decât cea a fiecărui ochi în
parte;
-lentilelor de contact: ele suprimă impresia de diminuare a mărimii obiectelor
produsă de către ochelarii divergenţi cu putere mare, măresc limitele câmpului vizual şi
10
ameliorează chiar acuitatea vizuală. Pot fi utilizate lentile semiflexibile permeabile la
gaz, lentile suple hidrofile; ele necesită o întreţinere deosebită şi urmărire regulată de
către oftalmolog;
-intervenţiilor chirurgicale:
a) implantarea unui cristalin artificial (în camera anterioară sau în sulcus) pe
ochiul fak ar putea corija miopia forte (fig.I.7). Predictibilitatea acestui procedeu este
satisfăcătoare, iar stabilitatea rezultatelor este bună; este important ca aceşti pacienţi să
fie monitorizaţi atent în vedera detecţiei unor complicaţii legate de prezenţa implantului
de cristalin artificial (decompensarea endoteliului cornean, glaucom, cataractă,etc);
b) extracţia cristalinului transparent şi implantarea de cristalin artificial la
pacienţii presbiopi .
Oprirea evoluţiei miopiei forte nu este încă posibilă. Au fost propuse numeroase
scheme terapeutice care nu au rigoare ştiinţifică, iar rezultatele publicate sunt
discordante.

Fig.I.7 Implant de cristalin artificial a-cu fixare la iris, b-cu plasare in sulcus

Astigmatismul

Astigmatismul este o ametropie asferică în care puterea de refracţie a ochiului nu

este identică în toate meridianele. Inegalitatea refracţiei pe diverse meridiane face ca
imaginea unui punct să fie o suprafaţă (elipsă de cele mai multe ori).
Clasificare
După meridianul interesat:
-astigmatism regulat în care meridianele cu refracţie diferită sunt perpendiculare
între ele;
-astigmatism neregulat în care mai mult de 2 meridiane sunt ametrope, iar acestea
nu sunt perpendiculare între ele.
Astigmatismele regulate pot fi clasificate în:
*astigmatisme simple - când un meridian este ametrop, iar celălalt emetrop;
după tipul ametropiei vorbim despre astigmatism miopic simplu şi astigmatism
hipermetropic simplu.

11
 *astigmatisme compuse - când ambele meridiane sunt ametrope de acelaşi
fel, iar ceea ce diferă este valoarea ametropiei pe fiecare meridian. Aşadar, există
astigmatism hipermetropic compus şi astigmatism miopic compus.
*astigmatisme mixte - când ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia
este diferită ca tip (când un meridian are refracţie hipermetropică, iar celălalt are o
refracţie miopică);
După natura astigmatismului:
-astigmatisme de conformaţie, congenitale, adesea bilaterale şi simetrice;
-astigmatisme dobândite; sunt cauzate de leziuni corneene stabilizate
(cicatrici corneene) sau evolutive (pterigion, keratoconus), de intervenţii chirurgicale ale
segmentului anterior.
După meridianul (sau meridianele) afectat(e):
-astigmatisme pe axe principale când meridianele sunt vertical-orizontal;
-astigmatisme cu axe oblice când meridianele principale sunt oblice.
Din punct de vedere optic, razele paralele care ajung pe suprafaţa asferică a
corneei vor fi transformate într-un fascicul numit conoidul lui Sturm (fig.I.8).

Fig.I.8 Conoidul lui Sturm

Imaginea unui punct nu se formează într-un punct ci în planul liniilor focale; distanţa ce
separă cele două linii focale reprezintă conoidul lui Sturm.
Cercul celei mai mici confuzii este situat între cele două drepte şi corespunde
zonei unde tendinţa la convergenţă şi divergenţă este aceeaşi; el este mai apropiat de
cilindrul cel mai convergent în relaţie directă cu puterea acestuia.
Simptome
În astigmatismele mici pacientul acuză astenopie acomodativă mai ales când
trebuie să efectueze munci de precizie. De asemenea, pacientul relatează înceţoşări
tranzitorii ale vederii, cefalee exacerbată de concentrarea vizuală.
Astigmatismele importante determină scăderea acuităţii vizuale, vedere
înceţoşată, înclinarea sau rotaţia capului, îngustarea fantei palpebrale, apropierea
textelor de citit de ochi etc.
Ca regulă generală, imaginea formată pe retina unui ochi astigmic este înceţoşată,
iar pacientul acuză lipsa de claritate la vederea la distanţă. Când se determină acuitatea
vizuală la distanţă, oftalmologul sesizează câteva aspecte semnificative:
-pacientul confundă literele (N în loc de H) sau cifrele (8 în loc de 6);
-acuitatea vizuală necorectată este variabilă la examinări succesive în funcţie de
starea de oboseală vizuală.
12
 Diagnostic
-evidenţierea astigmatismului prin tehnici de refractometrie, keratometrie,analiză
computerizată a topografiei corneene etc.
-examenul oftalmoscopic poate arăta o papilă cu un aspect ovalar al cărei ax mare
corespunde meridianului cel mai puţin refringent;
-stabilirea tipului, naturii şi puterii astigmatismului.
Tratament
Astigmatismele regulate pot fi corectate cu lentile aeriene, lentile de contact sau
cu ajutorul chirurgiei refractive.
Corecţia aeriană a astigmatismelor regulate se realizează cu ajutorul lentilelor
cilindrice şi sferocilindrice. În astigmatismul simplu corecţia se realizează cu lentile
cilindrice (convergente sau divergente) plasate perpendicular pe meridianul ametrop. În
astigmatismul compus sau mixt corecţia se realizează cu lentile sferocilindrice; obişnuit
se corectează ametropia pe un meridian cu lentile cilindrice urmărindu-se astfel
obţinerea unei ametropii sferice corectabile cu lentila sferică.
Lentilele de contact moi pot să reducă o cantitate mică de astigmatism ; lentilele
de contact dure pot corecta astigmatisme importante.
Corecţia chirurgicală a astigmatismelor regulate se face din raţiuni estetice
(subiectul nu doreşte să poarte ochelari) sau motive medicale (astigmatisme importante
congenitale sau dobândite , cele care generează anizometropii severe). Există tehnici
chirurgicale clasice care permit intervenţia asupra meridianului cel mai convergent
(incizii relaxante) sau asupra meridianului cel mai putin convergent (suturi de
compresiune). Astăzi se utilizează din ce în ce mai frecvent fotokeratectomia refractivă
cu laserul excimer ; rezultatele sunt mai bune în corecţia astigmatismelor cu
componentă miopică.
Astigmatismele neregulate pot fi corectate cu ajutorul lentilelor de contact dure, a
fotokeratectomiei cu laserul excimer , a transplantului de cornee; toate aceste procedee
încearcă să regularizeze suprafaţa corneană, după care se poate corecta viciul de
refracţie restant.

Acomodaţia

Acomodaţia este un proces complex, rapid şi precis care permite ochiului să-şi
modifice puterea refractivă ca să vadă clar obiectele situate la orice distanţă. Ea este
rezultatul unei funcţii înalt elaborate care are drept stimul formarea unei imagini neclare
pe retină. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical de unde, în funcţie de necesarul de
acomodaţie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor ciliare scurte ale
nervului oculomotor, ajung la nivelul organului efector. Acomodaţia se concretizează în
fapt în modificarea refracţiei dioptrului ocular în vederea obţinerii unor imagini clare pe
retină. Componenta efectorie a acestui arc reflex este complexul muşchi ciliar - zonulă
Zinn - cristalin.
Se cunoaşte faptul că muşchiul ciliar este în legătură cu cristalinul prin
intermediul zonulei Zinn. Când muşchiul ciliar este relaxat diametrul fibrelor circulare
este maxim, fibrele zonulare sunt tensionate, iar convexitatea cristalinului este minimă.
Când muşchiul ciliar se contractă, diametrul fibrelor circulare scade, iar fibrele zonulare
13
se relaxează. În acest moment, datorită elasticităţii sale, cristalinul devine mai convex,
axul antero-posterior creşte şi, se pare, se produce şi o discretă deplasare anterioară a
acestuia (figura I.9).

Figura I.9: Acomodaţia: relaxarea muşchiului ciliar tensionează zonula Zinn ce

determină reducerea curburii, a grosimii şi a puterii de refracţie a cristalinului (A);
imaginea neclară determină contracţia muşchiului ciliar, relaxarea zonulei şi
creşterea curburii, grosimii şi puterii refractive a cristalinului (B).

Drept consecinţă are loc o creştere a puterii refractive a cristalinului, necesară

acomodaţiei pozitive.
Conform acestei teorii acomodaţia este un proces activ în special pentru vederea
de aproape (acomodaţia pozitivă), dar participă şi la clarificarea vederii la distanţă
(acomodaţia negativă). În acord cu această teorie (fig.I.10) răspunsul acomodativ ţine
cont de elasticitatea cristalinului care se modifică cu vârsta, atâta vreme cât contracţia
muşchiului ciliar rămâne neschimbată.

Fig.I.10 Teoria acomodaţiei

pozitive şi negative a lui
Helmholz

14
 În schimb alţi cercetători consideră că acomodaţia este legată de capacitatea de
contracţie a muşchiului ciliar; acomodaţia este eficientă dacă muşchiul ciliar are spaţiul
necesar pentru contracţie şi relaxare.
Acomodaţia poate fi apreciată cu ajutorul unor parametrii cantitativi:
-punctum remotum reprezintă distanţa maximă de la care ochiul vede o imagine
clară. El este situat la infinit pentru ochiul emetrop, este real pentru miopi şi virtual
pentru hipermetropi;
-punctul proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un
obiect, utilizând acomodaţia maximă;
-parcursul acomodativ reprezintă distanţa dintre punctum remotum şi punctum
proximum şi se măsoară în metri;
-amplitudinea acomodativă reprezintă modificarea maximă a refracţiei prin
acomodaţie. Ea se măsoară în dioptrii şi se calculează pe baza formulei 1/Pp - 1/Pr
=AA;
-viteza de acomodaţie măsoară rapiditatea trecerii de la vederea clară a unui
obiect situat la distanţă la vederea clară a unui obiect situat aproape. În condiţii normale,
această viteză poate fi exprimată în durata conversiei şi este de aproximativ 0,5 secunde.
Acomodaţia este un proces care îşi schimbă parametrii în timp. Paralel cu
avansarea în vârstă, capsula cristaliniană devine mai puţin elastică, nucleul cristalinian
mai dur şi mai puţin compresibil; uneori scade şi forţa de contracţie a muşchiului ciliar.
Toate acestea determină o pierdere graduală a acomodaţiei în timp. Se produce o
diminuare a punctului proximum ,o reducere a amplitudinii acomodative şi a vitezei de
acomodare.
Din punct de vedere practic este foarte importantă cunoaşterea amplitudinii
acomodative în diverse etape ale vieţii. La vârsta de 10 ani amplitudinea acomodativă
este de 14 dioptrii, la 20 de ani este de 10 dioptrii, la 40 de ani de 4,5 dioptrii, la 50 de
ani 2-2,5 dioptrii, la 60 de ani 1 dioptrie, la 70 de ani 0,25-0,50 dioptrii.
În vederea unei activităţi de aproape (citit, scris) este necesară o amplitudine
acomodativă confortabilă de 3,5 dioptrii. După vârsta de 45 ani amplitudinea
acomodativă scade sub această valoare, se instalează presbiopia şi persoanele
presbioape necesită o corecţie optică la vederea de aproape care să suplinească
insuficienţa acomodativă.
Procesul de acomodaţie se însoţeşte de două fenomene sincinetice: mioza şi
convergenţa. Când ochiul priveşte un obiect situat aproape, pe lângă acomodaţie se
realizează un grad de constricţie pupilară şi de convergenţă; în principiu la o anumită
valoare a acomodaţiei (exprimată în dioptrii) corespunde o anumită valoare a
convergenţei (exprimată în unghiuri metrice). Suportul anatomo-funcţional al acestor
reacţii sincinetice îl reprezintă faptul că ramuri ale nervului oculomotor (III) inervează
muşchiul drept intern, muşchiul ciliar şi muşchiul sfincterului pupilar. Atunci când
convergenţa este blocată cu prisme, iar acomodaţia este stimulată pentru vederea de
aproape, pupila nu se contractă.

15
 Tulburările acomodaţiei

1.Presbiopia reprezintă diminuarea progresivă a răspunsului acomodativ,

generată de pierderea elasticităţii capsulei şi a materialului cristalinian.
Presbiopia se instalează la toţi indivizii, indiferent de preexistenţa ametropiilor.
Persoanele mioape compensează presbiopia prin renunţarea la lentilele divergente
corectoare; presbiopia este agravată de îndepărtarea ochelarilor la persoanele
hipermetroape.
Debutul presbiopiei îmbracă aspecte diferite: în forma obişnuită se traduce printr-
o jenă la lucrul de aproape (broderie, introducerea firului în ac, cititul unei tipărituri cu
caractere mici) caracterizată prin pierderea contrastului, o uşoară înceţoşare a imaginii şi
pentru care pacientul găseşte soluţii tranzitorii (îndepărtează textul, utilizează o
iluminare puternică). La început această jenă vizuală este intermitentă coincide cu
sfârşitul programului de lucru.
După câteva săptamâni, aceste simptome se permanentizează, apar cefalea şi
senzaţia de arsură oculară ce fac imposibilă continuarea activităţii vizuale pentru
aproape; acesta este stadiul în care pacientul se prezintă de cele mai multe ori la
oftalmolog.
Corecţia presbiopiei se practică cu lentile convexe ce se adaugă la corecţia pentru
distanţă. Ea încearcă să compenseze deficitul de amplitudine acomodativă care se
accentuează cu vârsta.
Cel mai simplu se determină corecţia la distanţă, iar peste această corecţie se
adaugă aproximativ o dioptrie pentru fiecare 5 ani de viaţă după vârsta de 40 de ani.
Dacă persoana este emetroapă se recomandă aproximativ +1 dioptrie la 45 ani, +2
dioptrii la 50 ani, +3,5 dioptrii la 60 ani. Dacă persoana este ametroapă, la corecţia
indicată conform vârstei unui emetrop se adaugă algebric valoarea ametropiei
preexistente.
Corecţia presbiopiei la ametrop poate fi recomandată fie pe un ochelar separat,
fie pe acelaşi ochelar utilizând lentile multifocale.Mai rar se practică corecţia cu lentile
de contact multifocale (progresive).
Deşi corecţia presbiopiei cu lentile aeriene este universală, actualmente se încearcă
modificarea geometriei corneene cu ajutorul laserului excimer în vederea “miopizării”
ei; de asemenea se pot introduce implante de cristalin artificial multifocale sau
acomodative(după operaţia de cataractă sau după extragerea cristalinului transparent);
rezultatele sunt încurajatoare, dar ele trebuie evaluate în timp pe baza unei cazuistici
importante.

2.Spasmul acomodativ se caracterizează prin apariţia unui efort acomodativ în

exces faţă de necesităţi. El apare în afecţiuni generale (viroze), în afecţiuni oculare e
Debutul este brusc şi se caracterizează prin cefalee, vedere înceţoşată, fotofobie,
diplopie. La emetropi şi hipermetropii mici spasmul acomodativ poate induce o uşoară
miopie. Diagnosticul se precizează prin administrarea de cicloplegice şi determinarea
refracţiei.
Tratamentul include tratamentul etiologic, corecţie optică şi relaxarea tranzitorie
(prin administrarea de cicloplegice) a muşchiului ciliar.

16
 3.Paralizia acomodaţiei constă în pierderea tonusului muşchiului ciliar.
Cauzele pot fi sistematizate astfel:
-cauze periferice: cicloplegice, traumatisme, închidera acută a unghiului
camerular;
-afectarea inervaţiei parasimpatice a irisului şi corpului ciliar: leziuni nucleare şi
supranucleare;
-boli generale: difterie, neuropatii optice.
La adultul tânăr ea survine brutal şi se caracterizează prin imposibilitatea
efectuării unei activităţi vizuale de aproape, fenomen reversibil dacă se aplică o corecţie
aditională de +3 dioptrii; mai rar pacienţii relatează că văd obiectele mai mici şi mai
alungite.
La persoanele în vârstă o paralizie pură determină tulburări vizuale mai reduse. În
paralizia parţială a acomodaţiei cel mai frecvent apare astenopia acomodativă cu
simptomatologie comparabilă cu cea a unui presbiop necorectat la care se adaugă
cefalee frontală şi blefaroconjunctivită ameliorate prin repaus vizual.
Tratamentul este etiologic şi/sau de supleere a mecanismelor deficitare (corecţie
optică pentru aproape, pupilă artificială etc.).

4.Insuficienţa acomodativă se datoreşte unei amplitudini acomodative mai mici

în raport cu vârsta; ea poate fi intermitentă sau permanentă.
Cauze:
-medicamente:antispastice,antihistaminice,antiparkinsoniene, tranchilizante;
-intoxicaţii alimentare cu ciuperci, toxină botulinică;
-disfuncţii neuroendocrine.
Clinic se traduc prin întregul cortegiu simptomatic ce defineşte astenopia
acomodativă. Aceasta înglobează un număr crescut de simptome ce apar în circumstanţe
diferite: vicii de refracţie necorectate, insuficienţa acomodativă, disfuncţii ale
echilibrului oculomotor. Ea se caracterizează prin cefalee frontală, vedere înceţoşată,
oboseală vizuală, diplopie intermitentă, iritaţie oculară (senzaţie de arsură, de corp
străin, lăcrimare, fotofobie, prezenţa unei blefaroconjunctivite cronice). Toate aceste
simptome sunt exacerbate de un efort vizual intens, de boală, febră sau alţi factori
debilitanţi şi diminuă sau dispare după repaus ocular, corecţia deficitului acomodativ.
Astenopia acomodativă dispare când se îndepărtează cauzele locale (corecţie
optică adecvată, refacerea echilibrului oculomotor), cauzele generale (diverse afecţiuni)
şi când se suplineşte deficitul acomodativ cu ajutorul lentilelor convergente.

17
 Tulburări asociate ale refracţiei
Tulburările asociate ale refracţiei includ două tipuri majore:
-anizometropia - prezenţa unei diferenţe cantitative şi/sau calitative a refracţiei
statice între cei doi ochi;
-asocierea unui viciu de refracţie statică cu o tulburare a refracţiei dinamice.

1.Anizometropia poate fi definită drept diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi.
Ea poate fi clasificată după diverse criterii:
*etiologic: anizometropiile pot fi axiale şi de curbură. Anizometropiile axiale se
caracterizează prin diferenţa în lungimea axului antero-posterior al celor doi ochi.
Anizometropiile de curbură sunt generate de un defect al curburii corneene (prin
keratopatie unilaterală, keratoconus, keratoplastie).
*după tipul anizometropiei:
-simple (când un ochi este miop şi celălalt emetrop sau când un ochi este
hipermetrop, iar celălalt emetrop);
-compuse (când ambii ochi posedă acelaşi viciu de refracţie, ceea ce diferă
fiind cantitatea acestuia);
-mixte (când un ochi este miop, iar celălalt hipermetrop).
Asimetria refracţiei poate determina numeroase consecinţe:
-o inegalitate a mărimii imaginilor retiniene formate pe maculă, fenomen
cunoscut sub denumirea de anizeikonie;
-o inegalitate a efectelor prismatice atunci când se utilizează câmpul de privire şi
care necesită o compensare printr-o rotaţie cu amplitudine diferită; acest fenomen se
numeşte anizoforie indusă.
Anizeikonia şi anizoforia indusă determină şi alte consecinţe:
-diferenţe ale acuităţii vizuale între cei doi ochi;
-apariţia unui scotom de supresie, a ambliopiei şi a strabismului.
Tratament
În anizometropiile axiale slabe (sub 4 dioptrii) corecţia optică cu lentile aeriene
este satisfăcătoare. De regulă, corecţia optică totală poate fi precedată de câteva etape de
corecţie parţială care o face mai uşor suportabilă.
În anizometropiile forte se recomandă utilizarea lentilelor de contact care sunt
capabile să realizeze o corecţie totală, inducând o anizeikonie minimă. În
anizometropiile forte se poate recomanda chirurgia refractivă a corneei sau
cristalinului specifică fiecărui tip de ametropie.

2.Asocierea unui viciu de refracţie statică cu unul de refracţie dinamică.

Aceasta poate să îmbrace diferite aspecte:
-asocierea intrinsecă a unui viciu de refracţie cu o tulburare a acomodaţiei:
presbiopul ametrop reprezintă forma cea mai frecventă a acestei asocieri (unde
pierderea acomodaţiei se grefează pe ametropia preexistentă);
-afakia reprezintă expresia majoră a acestei asocieri. Lipsa cristalinului (afakia) -
dobândită sau congenitală - induce un viciu de refracţie statică (hipermetropia) şi unul al
refracţiei dinamice (absenţa acomodaţiei).
Afakia bilaterală necesită corecţia hipermetropiei dobândite şi supleerea
acomodaţiei. Aceasta se realizează cu implant de cristalin artificial şi foarte rar cu
18
lentile aeriene sau de contact; se adaugă corecţia lipsei acomodaţiei(ochelari pentru
vederea de aproape,etc). Implantarea de cristalin artificial în camera posterioară
reprezintă cea mai frecventă modalitate de corecţie a afakiei.
În general, corecţia afakiei trebuie să fie emetropizantă şi iseikonizantă. Ea poate
fi adaptată în funcţie de necesităţile socio-profesionale ale pacientului (spre exemplu un
bibliotecar ce solicită o activitate vizuală de aproape poate fi corectat permanent pentru
vederea de aproape şi utilizează ochelari adiţionali pentru vederea la distanţă). În
cazul implantelor de cristalin artificial, putem utiliza următoarele variante:
- implant emetropizant şi ochelari pentru vederea de aproape;
- implant cu miopie mică (sau astigmatism miopic mic) şi ochelari pentru vederea
la distanţă;
- implante multifocale sau acomodative;
Afakia unilaterală induce o anizometropie forte ; corecţia se face cu implante de
cristalin artificial, lentile de contact .

Tipuri de lentile
Optica medicală utilizează în vederea corectării tuturor viciilor de refracţie 3
tipuri de lentile: aeriene, de contact şi intraoculare.

1.Lentilele aeriene (ochelari)

Lentilele aeriene sunt utilizate pentru următoarele scopuri:
-corecţia viciilor de refracţie;
-diminuarea simptomelor legate de tulburările de acomodaţie;
-alinierea axelor vizuale şi corecţia dissinergiilor acomodaţie-convergenţă;
-compensarea scăderii acuităţii vizuale prin efectul de magnificaţie;
-protecţia globului ocular de traumatismele mecanice şi energia radiantă.
Aceste lentile trebuie să fie rezistente, să absoarbă selectiv radiaţiile nocive, să
aibă acoperiri antireflexive, să fie uşoare şi estetice.
Lentilele aeriene pot fi sferice, astigmice sau prismatice.
a)Lentilele sferice sunt convergente şi divergente. Lentilele convergente sunt
notate cu semnul (+), au centrul mai gros şi marginile mai subţiri. Ele pot fi asimilate cu
două prisme ale căror baze sunt în contact; sunt lentile pozitive şi formează imagini
reale. Lentilele convergente pot fi: plan-convexe, biconvexe, menisc-convexe. Ele sunt
utilizate în corectarea hipermetropiei, presbiopiei şi afakiei. La copii se folosesc pentru
suprimarea excesului de acomodaţie sau pentru penalizarea ochiului dominant în
strabismele funcţionale.
Lentilele divergente au margini mai groase şi centrul subţire; sunt notate cu (-)
deoarece nu pot forma imagini reale; razele luminoase ce vin de la infinit şi pătrund în
lentilă diverg şi formează o imagine virtuală; ele pot fi asimilate cu două prisme care
vin în contact la vârf. Lentilele divergente sunt utilizate în corecţia miopiei.
b)Lentilele astigmice focalizează razele luminoase în două linii focale. Ele sunt
reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice şi torice.
Lentilele cilindrice sunt obţinute prin secţiunea unui cilindru plin (lentile
convergente) sau gol (lentile divergente). Ele au putere de refracţie numai în planul
perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planul
19
axului cilindrului nu suferă nici o deviaţie. Lentilele cilindrice sunt utilizate în corecţia
astigmatismelor simple.
Lentilele sferocilindrice (torice) rezultă din combinarea unor dioptri sferici şi
cilindrici. Ele deviază razele diferit pe cele două direcţii, perpendiculară una pe alta.
Există două focare principale, perpendiculare între ele şi fiecare perpendicular pe
meridianul principal al lentilei care îl determină. Lentilele torice se utilizează în corecţia
astigmatismelor regulate(compuse şi mixte ).
c)Lentilele prismatice reprezintă un mediu transparent limitat de două feţe plane
neparalele; intersecţia acestor feţe formează vârful sau unghiul prismei. Un fascicul de
raze luminoase ce străbate o prismă suferă două transformări: fasciculul este descompus
în culori componente (fenomenul de dispersie) şi este deviat către baza prismei (efect
prismatic). Efectul prismatic se măsoară în dioptrii prismatice; o dioptrie prismatică
reprezintă puterea unei prisme care imprimă o deviaţie de 1 cm imaginii unui obiect
situat la distanţa de 1m.
Lentilele prismatice sunt utilizate în vederea stabilirii unghiului de deviaţie
strabică, în tratamentul temporar al parezelor musculare în remisie, în tratamentul
paraliziilor oculomotorii, al strabismelor concomitente şi al anumitor forme clinice de
nistagmus.
Tipuri de lentile folosite în fabricarea ochelarilor
a)lentile monofocale - sunt cele mai utilizate pentru corecţia optică la copii şi
tineri. În general, se utilizează materiale cu indice de refracţie înalt (policarbonate), cu
antireflectorizante pe ambele feţe, uşor ajustabile pe nas. Efectul optic variază în raport
cu distanţa dintre lentilă şi cornee, în special pentru cele cu putere mai mare de ± 6
dioptrii.
b)lentile multifocale - sunt utilizate cu scopul de a plasa pe aceeaşi ramă de
ochelari corecţia optimă pentru vederea la distanţă şi pentru aproape.
Lentilele cu putere progresivă evită saltul imaginii, diplopia, vederea neclară în
segmentul intermediar şi vizualizarea liniilor de demarcaţie a lentilelor. Puterea
lentilelor creşte de obicei, în mod liniar de-a lungul intervalului între vederea la
distanţă şi vederea de aproape. Schimbarea progresivă a puterii lentilei se realizează pe
suprafaţa convexă a acesteia. Corecţia cu lentile cu putere progresivă se recomandă
pentru viciile de refracţie cuprinse între -6 si +6 dioptrii sferice şi 0 până la 4 dioptrii
cilindrice, care necesită o adiţie pentru presbiopie cuprinsă între +1,5 şi +3 dioptrii.
Dezavantajele majore ale acestor tipuri de lentile sunt reprezentate de dificultatea de
adaptare la un procent crescut de pacienţi şi nevoia unui optician calificat.
Aberaţiile lentilelor aeriene
-aberaţiile cromatice se datoresc variaţiilor indicelui de refracţie la trecerea unor
raze cu lungimi de undă diferite;
-aberaţiile de sfericitate se datoresc faptului că razele periferice ale unui fascicul
incident sunt refractate mai mult decât razele centrale, ceea ce alterează claritatea
imaginii;
-distorsiunea este cauzată de efectul de magnificaţie indus de lentile; cu cât o
lentilă este mai convexă şi mai groasă cu atât distorsiunea este mai importantă; lentilele
cilindrice şi torice determină distorsiune importantă; lentilele plasate la o distanţă mai
mare de vârful corneei induc distorsiune mai puternică; adaptarea la distorsiune este
rapidă la copii şi mai lentă la adulţi.
20
 2.Lentilele de contact sunt instrumente prostetice plasate înaintea corneei şi
sclerei, bine tolerate şi utilizate cu multiple scopuri: optic, terapeutic, estetic.
După natura materialului utilizat, lentilele de contact sunt:
a) dure: • impermeabile la gaz (au o răspândire din ce în ce mai redusă);
• permeabile la gaz sunt obţinute din celuloză acetat butirat, silicon, stiren,
fluoropolimeri;
b) moi: sunt obţinute din hidroxietilmetacrilat, derivaţi pirolidonici; ele au o
hidrofilie cuprinsă între 35 şi 85%;
c) combinate: lentila moale ca suport cornean peste care se plasează o lentilă
dură.
După modul de folosire lentilele de contact sunt cu port discontinuu (8-12 ore/zi),
cu port prelungit (3-6 zile/săptămână, continuu), cu port permanent (3-6 luni).
După scopul utilizării, lentilele de contact sunt recomandate pentru corecţia
viciilor de refracţie, pentru a masca diverse anomalii sau cicatrici ale polului anterior al
ochiului (aniridie, policorie, leucom cornean etc.), pentru a întârzia evoluţia unui proces
patologic (keratoconus) sau pentru a favoriza vindecarea unor leziuni (lentile de contact
terapeutice care joacă rolul de pansament ocular şi de rezervor de medicamente).
Principiile refracţiei şi opticii fiziologice sunt similare cu cele descrise la
utilizarea lentilelor aeriene. Lentilele de contact corectează viciul de refracţie prin faptul
că împreună cu curbura corneană formează un nou dioptru major care încearcă să
emetropizeze ochiul. Majoritatea lentilelor de contact corectează vicii de refracţie
stigmice. Lentilele de contact dure modifică suprafaţa corneană şi obişnuit corectează
astigmatismul. Actualmente, s-au obţinut lentile de contact torice care corectează
astigmatismul rezidual; soluţia nu este pe deplin satisfăcătoare atâta vreme cât lentilele
au tendinţa la descentrare şi rotaţie.
Lentilele de contact pot corecta atât vederea la distanţă cât şi cea de aproape;
aceasta se realizează cu lentile bifocale (asigură vederea alternantă sau vederea
simultană) şi cu lentile multifocale asferice. Cele mai importante dificultăţi legate de
aceste lentile sunt menţinerea stabilităţii vederii şi menţinerea unei poziţii adecvate a
acestora pentru a asigura calitatea vederii în funcţie de necesităţile fiecărui moment.
Portul lentilelor de contact oferă numeroase avantaje: asigură o corecţie optică
constantă în toate direcţiile privirii fără perturbarea câmpului vizual, elimină aberaţiile
produse de lentilele aeriene, reduce magnificaţia la valori sub 9%, permite dezvoltarea
şi conservarea unei vederi binoculare superioare, sunt estetice şi comode.
Dezavantajele majore ale portului lentilelor de contact sunt: necesitatea
întreţinerii riguroase (care pentru unii pacienţi reprezintă un adevărat supliciu), apariţia
unor complicaţii, viaţa scurtă, costul ridicat al lentilelor şi al substanţelor de întreţinere.
Lentilele de contact moi sunt flexibile, permeabile la oxigen ceea ce echivalează
cu asigurarea condiţiilor optime de desfăşurare a proceselor metabolice pentru
menţinerea transparenţei corneei. Rata complicaţiilor este mai redusă, iar durata portului
este mai mare decât a lentilelor de contact dure. Ele sunt mai fragile, au un preţ de cost
ridicat, întreţinerea lor este dificilă, claritatea vederii este mai scăzută în comparaţie cu
cea oferită de lentilele de contact dure; nu corectează un astigmatism mai important de
1,5 dioptrii. Pacienţii se adaptează suficient de repede; lentilele de contact absorb şi
menţin soluţiile curăţitoare, medicamentele, fluoresceina, apa clorinată etc.

21
 Lentilele de contact dure asigură o bună acuitate vizuală, corectează
astigmatismele mai importante, sunt mai rezistente şi pot fi utilizate în condiţii speciale
de mediu (praf, uscăciune etc.). Modelele mai noi (permeabile la gaz) oferă condiţii
bune de oxigenare a corneei, au un confort sporit. Lentilele de contact dure necesită o
adaptare mai prelungită, determină mai frecvent fenomene iritative şi pot fi utilizate în
port discontinuu.
Indiferent de tipul de lentilă de contact recomandat, succesul portului acestora
depinde de o bună indicaţie, de o alegere corectă a parametrilor acestora şi de o foarte
bună îngrijire a lor de către pacient.
Indicaţiile portului lentilelor de contact sunt numeroase şi au următoarele scopuri:
•optic: să neutralizeze ametropia constituţională sau dobândită; din acest
punct de vedere indicaţiile medicale sunt: vicii de refracţie stigmice importante (miopia
forte, hipermetropia forte), anizometropie mare (peste 4 dioptrii), afakia unilaterală (mai
rar cea bilaterală). Teoretic orice viciu de refracţie stigmic (şi o parte a celor astigmice)
poate fi corectat cu lentile de contact. Ţinând cont de raportul risc/beneficii, în care
riscurile sunt comune lentilelor de contact, iar beneficiul este cel estetic, recomandarea
portului lentilelor de contact se va face numai în condiţiile în care pacientul are o
motivaţie reală, înţelege şi respectă condiţiile de purtare, cunoaşte şi acceptă riscul
complicaţiilor.
Pacienţii care nu au această motivaţie, cei care nu pot sau nu doresc să-şi întreţină
lentilele de contact, cei care nu le pot manevra sau nu sunt capabili să-şi vadă lentilele
nu sunt candidaţi pentru echiparea cu lentile de contact. De asemenea, lentilele de
contact nu trebuie recomandate la pacienţii cu conjunctivite, blefarite, keratite, cornee
anesteziată.
•terapeutic: lentilele de contact sclerale pot fi utilizate în tratamentul
eroziunilor corneene recidivante, al pemfigoidului ocular cicatricial, al arsurilor chimice
corneene; lentilele din colagen permit eliminarea medicamentelor pe suprafaţa corneei
24-72 de ore; lentilele de contact dure ar întârzia progresia keratoconusului.
•estetic: pentru a masca diverse anomalii (aniridie, policorie, leucom
cornean) sau pentru a schimba "culoarea" ochilor.
Complicaţiile lentilelor de contact:
-eroziuni corneene sub formă de puncte, striuri, hartă geografică;
-vasodilataţie şi neovascularizaţie corneo-conjunctivală;
-infiltrate corneene cu topografie variabilă (centrale, marginale);
-keratite ulcerative: bacteriene (frecvent cu Pseudomonas), fungice (Candida), cu
Acantamoeba (frecvente, dificil de diagnosticat şi foarte grave);
-conjunctivita papilară gigantă (cauzată de hipersensitivitate la depozitele
sublenticulare sau de iritaţia cronică conjunctivală);
-depozite lenticulare (proteice, lipidice, calcice) ce interferă cu acuitatea vizuală,
favorizează infecţia, eroziunea corneană, neovascularizaţia etc.
Studiile clinice demonstrează că în condiţiile alegerii potrivite, rata de succes al
portului lentilelor de contact este de aproximativ 75-85% din pacienţi.

3.Implantele intraoculare includ: implantele de cristalin artificial şi implantele

intracorneene.

22
 Implantele de cristalin artificial sunt lentile cu refracţie diferită, biocompatibile,
capabile să neutralizeze o ametropie dobândită sau constituţională. Imensa majoritate a
implantelor de cristalin artificial sunt indicate în corecţia (primară sau secundară) a
afakiei. Mai rar se recomandă pentru corectarea viciilor de refracţie mari (în ochiul
fak). Orice implant de cristalin artificial are două componente: o zonă optică centrală
cu o putere refractivă variabilă şi o zonă haptică (de susţinere). Partea optică este
alcătuită din polimetilmetacrilat (implante dure), din hidrogel sau silicon (implante moi
"foldable"). Partea haptică face un bloc unic cu partea optică sau este ataşată prin
diverse procedee de fixare; ea este fabricată din polimetilmetacrilat sau prolen.
Partea optică poate avea o putere refractivă uniformă (implante unifocale) sau
variabilă (implante multifocale). Ultimele permit vederea obiectelor situate la distanţă şi
aproape, cortexul selectând imaginea care îl interesează într-un anume moment. Partea
optică are o formă rotundă sau ovală; partea haptica are aspectul unor anse închise, a
literei C, J etc.
După locul de plasare, implantele de cristalin artificial sunt de
3 tipuri:
-implante de cameră anterioară - sunt uşor de plasat atât după operaţia de
extracţie intracapsulară cât şi după cea extracapsulară a cristalinului, dar se însoţesc de
o rată crescută a complicaţiilor postoperatorii (keratopatie buloasă, sindromul uveită-
glaucom-hipema). Ele sunt recomandate atunci când s-a rupt accidental capsula
posterioară sau când se intenţionează plasarea unui implant de cristalin artificial la un
pacient operat de cataractă cu luni sau ani înainte şi care doreşte să renunţe la corecţia
aeriană a afakiei (implantare secundară).
Actualmente, cele mai utilizate sunt implantele de cameră anterioară cu anse
deschise şi flexibile.
-implantele de cameră posterioară - sunt cele mai frecvent utilizate (95%) în
corecţia afakiei.Cel mai frecvent ele sunt plasate în sacul capsular;foarte rar ele se
plasează în sulcus. Obişnuit, partea optică are un diametru de 5-6 mm, iar partea
haptică ( în formă de C sau J) are o angulaţie anterioară; aceste implante sunt monobloc,
absorb radiaţiile ultraviolete şi sunt foarte bine tolerate. Peste 85% din implantele
utilizate sunt implante moi care necesită o incizie mică, asigură o reabilitare vizuală
rapidă şi au o toleranţă excelentă.
Rezultatele funcţionale sunt foarte bune (în 90-95% din cazurile operate acuitatea
vizuală obţinută a fost egală sau mai mare de 0.5) dacă:
-se efectuează cu precizie determinările ecografice şi keratometrice în vederea
predicţiei puterii implantului;
-inciziile sunt mici, iar operaţia este corect efectuată;
-se aleg implante de foarte bună calitate.

23