RM. 04.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

INFORMASI DAN EDUKASI TINDAKAN
PEMASANGAN CVC (Central Venous Catheter)
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

NAMA
NO RM
TANGGAL LAHIR

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)
1. Diagnosa (WD & DD)
2. Dasar Diagnosa - Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang

3. Tindakan Kedokteran
Pemasangan CVC (central venous Catheter)
4. Indikasi Tindakan Sebagai salah satu tindakan medis yang dilakukan dengan
cara memasukkan kateter khusus dari pembuluh darah vena tepi
sedemikian rupa sehingga bagian ujungnya berada di dalam
jantung (atrium kanan) untuk dapat mengetahui gambaran beban
awal jantung yang diperlukan pada pasien dengan kondisi khusus
berdasarkan atas indikasi
5. Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6. Tujuan - Untuk mengetahui tekanan vena sentral
- Untuk memberikan obat-obatan dan mengambil darah vena
- Untuk memberikan makanan berkalori tinggi ke dalam pembuluh
darah melalui jalurintravena (total parenteral nutrisi) dan
memberikan cairan dalam jumlah yang banyak dalam waktu
yang singkat
- Dilakukan pada pasien dalam kondisi khusus yang
membutuhkan perawatan yang cukup lama
7. Resiko Sesuai proses perjalanan penyakit (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8. Komplikasi Kemungkinan dapat terjadi infeksi dan/atau kondisi lain yang
tidak diharapkan sebagai risiko tindakan invasif yang tidak
dapat diprediksikan secara pasti sebelumnya
9. Prognosa
10. Alternatif dan Resiko Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan
akan mengalami kesulitan apabila tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan Tanda tangan
memahaminya. Pasien/Keluarga

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.