KOMISI PEMILIHAN UMUM

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA

SALAKKEMBANG

PENGUMUMAN
Nomor : / / /PPS-Des/V/2018

TENTANG

PEMBENTUKAN KPPS (KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA)

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

SERTA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG TAHUN 2018

Panitia Pemungutan Suara Desa Salakkembang membuka pendaftaran calon anggota

KPPS Kelompok Penyelenggara Pemugutan Suara) dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil
Gubernur Jawa Timur Serta Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Tulungagung Tahun 2018
dengan ketentuan sebagai berikut :

A. KETENTUAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;

2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;

3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus1945;

4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;

7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

8. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas (SLTA)/sederajat;

9. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota

atau DKPP;

10. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sebagai
penyelenggara pemilu;

SURAT KPU RI NOMOR 643 TAHUN 2017 Tanggal 31 Oktober 2017:

Anggota PPK, PPS, dan KPPS yang sudah menjabat 2 kali periode berturut atau tidak
berturut-turut pada jabatan yang sama tidak diperkenankan untuk mendaftar

kembali sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS. Periode yang dimaksud adalah
pelaksanaan Pilkada, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan
Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD pada:

a. Periode pertama dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014;

b. Periode kedua dimulai pada tahun 2015 hingga tahun 2018, dan seterusnya.

12. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

B. BERKAS DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Pas photo berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar;

2. Fotokopi KTP Elektronik atau Suket yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil.

3. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.

4. Daftar Riwayat Hidup.

5. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.

6. Surat pendaftaran bermaterai Rp6.000,00 (sesuai contoh).

7. Surat pernyataan bermaterai Rp6.000,00 (sesuai contoh) perihal:

a) setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

b) mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

c) tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;

d) bebas dari penyalahgunaan narkotika;

e) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

f) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota

atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

g) belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota
PPK, PPS dan KPPS;

h) tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

i) tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil
Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
 j) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.

8. Berkas dibuat masing-masing 2 (dua) rangkap terdiri dari 1 (satu) berkas asli dan 1
(satu) berkas fotokopi, seluruh berkas dimasukan ke dalam map kuning.

C. JADWAL PELAKSANAAN PEMBENTUKAN KPPS

NO KEGIATAN WAKTU
1. Pengumuman Pendaftaran 7 – 12 Mei 2018
2. Penerimaan berkas pendaftaran 13 – 19 Mei 2018
3. Masukan dan tanggapan tertulis dari Masyarakat 20 – 28 Mei 2018
4. Penelitian Adminstrasi 20 – 25 Mei 2018
5. Pengumuman hasil penelitian administrasi 26 Mei 2018
6. Tes Wawancara (apabila pendaftar melebihi jumlah) 13 – 26 Mei 2018
7. Penetapan dan pengumuman 27 – 29 Mei 2018

D. FORMULIR PENDAFTARAN

Formulir pendafataran dapat diperoleh di Sekretariat PPS Desa Salakkembang (Kantor

Desa Salakkembang) atau menghubungi Anggota PPS & Sekretariat Desa Salakkembang.
Masroyan 081 359 824 354 Arif Nur Cahyo 082 141 956 634
Yuli Anggraeni 081 249 350 590 Imam Rofii 081 615 266 499
Ahmad Rifaul Yahya 081 217 331 854 Syamsul Huda 081 231 812 592

E. TEMPAT DAN WAKTU PENDAFTARAN

Tempat : Sekretariat PPS Desa Salakkembang (Kantor Desa Salakkembang)

Waktu : Tanggal 13 s.d. 19 Mei 2018, pukul 08.00-12.00

Tulungagung, 7 Mei 2018

PPS DESA
SALAKKEMBANG

KETUA,

MASROYAN
 SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

: ……………………………………………………………….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota KPPS Desa Salakkembang Nomor 01/PP.09.3-Pu/35041102/PPS-
Des/V/2018 tanggal 7 Mei 2018.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Tulungagung, … Mei 2018

PENDAFTAR

…………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

: ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten
Tulungagung :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tungga Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK,
PPS dan KPPS;

8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali
Kota dan Pemilihan Umum; dan

10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota PPS kebupaten Tulungagung.

Tulungagung, ……... Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

……………………………………..