FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG UTAMA BANDUNG

JENIS PELAYANAN : PROMOTIV PREVENTIF PROLANIS

NAMA FKTP : ................................................
BULAN PELAYANAN : ................................................

DIAJUKAN (DIISI OLEH FKTP) DIAJUKAN (DIISI OLEH BPJS)

JUMLAH KODE AKUN JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
KASUS BIAYA (Rp) KASUS BIAYA (Rp)
1 KEGIATAN PROLANIS 7.02.01.01.1
BUPEL ............

EDUKASI
206.02.016.2

SENAM
206.02.011.2

2 KEGIATAN PROLANIS
BUPEL ............

EDUKASI
206.02.016.2

SENAM
206.02.011.2

JUMLAH JUMLAH

................................. .................................
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS)

................................. .................................
Nama Jelas