JUDUL

No. Dokumen
No. Revisi 00
SOP
Tanggal terbit
Halaman 0/0
PUSKESMAS dr. Nita Aprilia
MOCH. RAMDAN NIP. 19850405 201212 2 002

1. Pengertian Berisi penjelasan dana tau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi
2. Tujuan Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …………
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. 000/000/………….
4. Referensi Dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bias berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka
5. Prosedur Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu
1. Satu
2. Dua
a. Tiga
1) Empat
2) Lima
b. Enam
1) Tujuh
2) Delapan
a) Sembilan
b) Sepuluh
(1) Sebelas
(2) Dua Belas
(a) Tiga Belas
(b) Empat Belas

SOP<SPASI> JUDUL 2018 1

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait Unit-unit yang terkait dana tau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut

1. Satu
8. Dokumen Terkait Dokumen internal yang terkait
1. Satu
9. Rekaman Historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan
Perubahan

SOP<SPASI> JUDUL 2018 2

 JUDUL
No. Dokumen
No. Revisi 00
SOP
Tanggal terbit
Halaman
PUSKESMAS dr. Nita Aprilia
MOCH. RAMDAN NIP. 19850405 201212 2 002

Tidak
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas memanggil pelanggan sesuai nomor
1
antrian
Apakah Petugas menanyakan kepada pelanggan
2
sudah pernah berobat atau belum?
Apakah
3 Petugas menanyakan KIB kepada pelanggan?

Apakah Petugas membuatkan KIB untuk pelanggan

4
yang belum mempunyai KIB?
Apakah Petugas mencari family folder atas nama
5
Kepala Keluarga (KK) pelanggan?
Apakah Petugas membuatkan family folder dan
6 personal folder bagi pelanggan atau pasien
yang baru?
Apakah Petugas mengambil personal folder di dalam
7 family folder sesuai KK di tempat
penyimpanan bagi pelanggan /pasien lama?
Apakah Petugas membuatkan Rekam Medik (RM)
8
bagi pelanggan atau pasien yang baru?
Apakah Petugas melengkapi tanggal dan jam di RM
9
bagi pelanggan atau pasien lama?
Apakah Petugas menanyakan layanan yang dituju
10 kepada pelanggan atau pasien dan
menuliskan pada RM?
Apakah Petugas mencatat identitas pelanggan di buku
11
register?

SOP<SPASI> JUDUL 2018 3

 Apakah Petugas memasukkan identitas pelanggan ke
12
SIMPUS di komputer?
Apakah Petugas menyampaikan biaya retribusi
13
kepada pelanggan sesuai PERDA?
Apakah Petugas menerima biaya retribusi dari
14
pelanggan?
Apakah Petugas memberikan CM ke unit-unit
15
pelayanan?

CR: ……………%
Bandung, ………………………
Pelaksana / Auditor

SOP<SPASI> JUDUL 2018 4