2.

1 Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Status Perkawinan :
Suku :
Tanggal periksa :

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama :
Kekhawatiran :
Harapan :
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat kehamilan sebelumnya

4. Riwayat menstruasi

5. Riwayat Kontrasepsi

6. Riwayat Ante Natal Care (ANC) :

7. Riwayat Kehamilan Ibu

Keluhan :
Usia ibu hamil :
Kontrol :
Kelainan kehamilan :
8. Riwayat penyakit dahulu
-
- Riwayat penyakit serupa :
- Riwayat sakit gula :
- Riwayat penyakit jantung :
- Riwayat hipertensi :
- Riwayat sakit kejang :
- Riwayat alergi obat :
- Riwayat alergi makanan :
8. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa :
- Riwayat hipertensi :
- Riwayat sakit gula :
- Riwayat penyakit jantung :
-
 9. Riwayat pengobatan

10. Riwayat gizi

11. Riwayat kebiasaan

- Riwayat merokok :
- Riwayat minum alkohol :
- Riwayat olahraga :
- Riwayat pengisian waktu luang :
12. Riwayat Sosial Ekonomi

2.3 Anamnesis Sistem

1. Kulit : perubahan warna kulit ( ), ruam ( ), gatal ( ), kulit kering ( ),
perubahan kuku ( )
2. Kepala : perubahan warna rambut ( ), sakit kepala ( ), pusing ( ), cedera kepala
( ),
3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang ( ), penglihatan kabur ( ),
penglihtan ganda ( ), kemerahan ( ), silau ( ), air mata berlebihan ( ),
ketajaman penglihatan ( )
4. Hidung : sering flu ( ), tersumbat ( / ), gatal ( ), mimisan ( / )
5. Telinga : pendengaran berkurang ( / ), sakit telinga ( ), berdengung
( / ), keluar cairan ( / )
6. Mulut : sariawan ( ), mulut kering ( ), lidah terasa pahit ( ), gusi mudah
berdarah ( )
7. Tenggorokan : sakit menelan ( ), serak ( )
8. Leher : benjolan ( ), nyeri ( ), kekakuan ( )
9. Payudara : benjolan ( ), nyeri atau rasa tidak nyaman ( ), praktik SADARI ( )
10. Pernafasan : batuk ( ), batuk darah ( ), sesak nafas ( ), mengi ( ),
11. Kadiovaskuler : nyeri dada ( ), berdebar-debar ( )
12. Gastrointestinal : nafsu makan menurun ( ), mual ( ), muntah ( ),
diare ( ), nyeri perut ( ), BAB ( ), warna BAB ( )
13. Genitourinaria : BAK ( ), warna ( )
14. Neurologik : kejang ( ), lumpuh ( ), kesemutan dan rasa tebal ( )
15. Muskuloskeletal : kaku sendi ( ), nyeri sendi ( ), nyeri otot ( )
16. Ekstremitas :
- Atas : bengkak ( -), sakit ( / ), luka ( / )
- Bawah : bengkak ( / ), sakit ( / ), luka ( / )