PANDUAN PROSES TRIASE PASIEN

RSIA ARTHA MAHINRUS

JL.PASAR III NO 151 TERUSAN TUASAN
TELP : (061)8088892-80086404-80086111
Fax : (061) 80086404
Medan-Indonesia
2018
A. PENGERTIAN
Triase berasal dar bahasa Perancis “Trier”, yang memiliki arti “menseleksi” yaitu teknik
untuk menentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban berdasarkan derajat kegawatan.
Triase adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat
ringannya kondisi klien/kegawatan yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase, perawat dan
dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaaan dan memberikan
intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit

B. TUJUAN
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan triase
selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan
pertolongan kedaruratan.
Dengan triase tenaga kesehatan akan mampu :
1. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien.
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
3. Memfasilitas alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat
Sistem triase dipengaruhi :
 Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan
 Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
 Denah bangunan fisik unit gawat darurat
 Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Triase pasien dilakukan di IGD dengan menggunakan 5 sistem pelevelan sebagai berikut:
LEVEL RESPON KETERANGAN JENIS KASUS
I Segera pasien dalam keadaan kritis dan Cardiac arrest/henti
(Resusitasi) mengancam nyawa atau anggota badannya jantung anafilaksis.
menjadi cacat bila tidak segera mendapat Trauma
pertolongan atau tindakan darurat (Gawat multipel/kompleks/
Darurat) cedera berat yang
membutuhkan resusitasi,
syok, pasien tidak sadar,
over dosis, kejang,
cedera kepala, obstruksi
jalan nafas
II ≤ 15 menit pasien berada dalam keadaan Nyeri dad akut, aritmia
(Emegersi) gawat akan menjadi kritis dan mengancam jantung hebat, cedera
nyawa bila tidak segera mendapat pertolongan kepala, gangguan
atau tindakan darurat (Gawat Tidak Darurat) pernafasan berat, nyeri
hebat, sengatan/gigitan
binatang berbisa,
overdosis (sadar),
gangguan psikiatri berat
perdarahan, fraktur luas
 pasien dengan suhu
>39⁰C
III ≤ 30 menit pasien berada dalam kedaan tidak Cedera kepala, nyeri
(Urgensi) stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah abdomen sedang fraktur
serius tetapi tidak memerlukan tindakan tertutup penyakit-
darurat dan tidak mengancam nyawa. penyakit akut trauma
(Darurat Tidak Gawat) dengan nyeri sedang
IV ≤ 60 menit pasien datang dengan keadaan Cedera kepala ringan
(Less stabil, tidak mengancam nyawa dan tidak (tanpa muntah dan tanda-
Urgent) memerlukan tindakan segera. (Tidak Gawat tanda vital normal), nyeri
Tidak Darurat) ringan, nyeri kepala
ringan sakit ringan.
V ≤ 120 menit pasien datang dengan keadaan Ganti verban
(Rutin) stabil, tidak mengancam nyawa, tidak Permintaan rujukan
memerlukan tindakan segera, hanya kontrol ulang
membutuhkan perawatan lanjutan medical check up

D. TATA LAKSANA
Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD, perawat triase harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang
perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat,
tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat
triase bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat : misalnya
bagian trauma dengan perlatan khusus, bagian jantung bdengan monitor jantung dan tekanan
darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triase setiap
pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 5-15 menit/ lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus
disokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan
dan lokasi pasien di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak
mual atau mengalami sesak nafas, diatoresis.
Bila kondisi pasien pasien ketika datang sudak tampak tanda-tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing dan circulation, maka pasien ditangani terlebih
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dan
pihak keluarga. Setelah keadan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan
data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).

E. DOKUMENTASI

Pada tahap pengkajian proses triase, mencakup dokumentasi :

 Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan
pertama yang telah diberikan
 Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran.
 Diagnosis singkat tapi lengkap
 Kategori triase
 Urutan tindakan preoperatif secara lengkap

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi
pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal
(dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat
intruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan serta pada saat terjadi
perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara
bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada
standar perawatan sebagai pedoman.