ABDOMEN AGUDO
nos va a permitir tener la cronología del problema
Un problema de abdomen agudo o dolor abdominal
por lo general es de
-Inicio brusco y reciente de un dolor abdominal
inesperado (24-48 horas)
A menos que tenga un calculo y coma chicharrón,
frituras el mismo se lo estaría buscando o paciente con
gastritis y esté tomando cerveza
-Generalmente asociado a signos y síntomas
abdominales – por que hay problemas de dolor
abdominal que no tienen relación con problemas de
tipo digestivo, es decir no están involucrados vísceras
digestivas
-El abdomen agudo (tenemos médico y quirúrgico.
Quirúrgico no vamos a tocar) no necesariamente
implica una intervención quirúrgica.
El que termina con abdomen quirúrgico si no se
ingresa, el pronóstico es malo.
-El diagnóstico diferencial incluye gran variedad de
patologías intra y extraperitoneales.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
-Síndrome caracterizado por dolor
-Localizado en el abdomen acompañado o no por otras
manifestaciones, de aparición brusca, cuya causa es de
tratamiento quirúrgico y el tratamiento es quirúrgico y
termina en una sala de operaciones
¿Cómo lo diferenciamos? Mediante la clínica, la
evolución y el cuadro
No siempre se llega al dx por eso se evalúa con la menor
interferencia posible, cuando paciente llegue por dolor
abdominal, muchas veces llega cargado como “el señor
de los milagros “, el paciente debe ingresar para ser
evaluado así este desorientado, y siempre con una
persona cercana para ayudar a determinar probables
factores, causas del problema (algunas veces las
esposas ayudan a desmentir al esposo ej. cuando el
paciente dice que no ingirió alcohol y la esposa lo
contradice, etc.)
PERITONEO: es una de las partes más importantes y
Se desarrollan de forma separada con inervación
independiente. Ojo existe el dolor de tipo visceral y
parietal:
-Visceral: relación con el S.N. Autónomo, es bilateral,
dolor en la línea media. Toda la información llega
primero aquí, así tenga diverticulitis, pancreatitis “el
primer dolor “acá comenzó el lugar
-Parietal: S.N. Periférico (n. somáticos), unilateral,
dolor localizado en uno o más cuadrantes. Los que
focalizan el dolor
LOCALIZACIÒN DOLOR VISCERAL
Focalizan las cosas porque muchas partes del dolor
están relacionados a los botones embrionarios
-Estómago hacia la segunda porción del duodeno,
hígado, vía biliar, páncreas y bazo (relacionado al botón
embrionario del intestino anterior) A
DOLOR EPIGASTRICO
-2da porción de duodeno a dos tercios proximales del
colon transverso (botón embrionario intestino medio) B
DOLOR PERIUMBILICAL
-Colon transverso distal hasta el borde anal (botón
embrionario: intestino posterior) C DOLOR
SUPRAPÙBICO
Pensando en la inervación de tipo visceral pero con el
fondo embriogénico, si el dolor viene de la boca del
estómago entonces tengo una idea de donde puede
proceder el dolor A
Segundo si el dolor es encima del ombligo o
mesogastrico B
Y si es encima del pubis C
DIAGNÒSTICO
Historia clínica completa
Interrogatorio minucioso
Exploración sistemática
Algunos exámenes complementarios
Si hacen bien los tres primeros puntos, tendrán el 95 %
del diagnóstico, y para confirmar pedimos algunos
exámenes complementarios.
CARACTERÌSTICAS DEL DOLOR
-FORMA DE DOLOR
-TIPPO DE APARICIÒN
-INTENSIDAD
-RITMO
-LOCALIZACIÒN
-IRRADIACIÒN
-DURACIÒN Y EVOLUCIÒN
-ACTITUD DEL PACIENTE
-SÌNTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES:
-------Nauseas y vómitos
-------Falta de eliminación de gases y materia fecal
-------Fiebre
-------Lipotimia-Shock
Esto deben recordar siempre (mencionó las
características)
Puede empezar una gastritis como una gastritis, una
pancreatitis como una diverticulitis, por eso importa
conocer como comenzó el dolor, de inicio súbito o poco
a poco, fue de inicio brusco o insidiosos; el tipo de dolor
¿? ,si tiene dolor cólico al lado derecho , pensar en el
ángulo hepático del colon , vesícula con vías biliares ,
dolor cólico que va y viene ...bien preguntar por
ictericia , antecedentes familiares, como está orina
cargada deposición se ha blanqueado , entonces nos
orientamos a vías biliares ,vesícula.
Cual es la diferencia entre el dolor cólico de vesícula y
colon ¿? El dolor de vesícula es y el de colon es, el dolor
hepático es dolor cuando la víscera está inflamada,
dolor por distención, hígado, va a producir dolor
cuando el hígado toque la capsula hepática, grasa se
acumula hígado y capsula esta distendida de forma
crónica no molesta pero si está distendida de forma
aguda duele
Espasmo de colon (el dolor urge), espasmo de intestino
delgado (episodio de retortijones y luego sigue
conversando)
Litiasis renal, una vez que el calculo se atora en el
uréter, el proceso de espasmo del uréter con el fin de
arrojar el cálculo es increíblemente intenso, no mejora
con ninguna posición,
El páncreas tal vez podría calmarse como sucede en
problemas cardiacos pero en el caso de litiasis no.
La intensidad depende del umbral de dolor de cada
persona, varía de uno a uno, el manejo del dolor es
personal –
La intensidad, actitud y síntomas varia mucho por el
umbral del dolor porque muchas veces el paciente es
histérico y pueden llegar a amplificar el problema, ver
si está ictérico, si es adulto o pediátrico ,
Y el umbral del dolor es muy importante, la
amplificación e intensidad varia mucho y a esto se
suma “el reflejo vagal “, este reflejo es muy particular,
es una distonia neurovegetativa, y ampliación del tono
neurovegetativo, esta distonia es una liberación de
sustancias de estrés osea catecolaminas por la
suprarrenal que puede ocasionar nauseas, vómitos,
sensación de desmayo, estrias, sudoración excesiva,
relajación de esfínteres y lipotimia;
Son cosas que se deben tomar en cuenta en el paciente
cuando ingresa por un problema de dolor, porque el
dolor en si me puede ocasionar un reflejo vagal.
Puede suceder que el paciente tiene un bajo umbral de
dolor, bajo umbral de tolerancia y me está haciendo a
la vez un cuadro de distonia neurovegetativa o un
reflejo vagal, entonces se asustan más, porque el
paciente estaba con dolor y de pronto se desmayó, se
puso pálido, a sudar, entonces ahí ustedes tienen que
actuar rápido y analizar la situación:
Se puso pálido: pensamos si entró con buena
hemoglobina o hizo un shock hipovolémico y uno no se
da cuenta, por eso es importante preguntar al familiar,
causas, si es que ha “botado “sangre, se le habrá hecho
endoscopía ¿?
EL RITMO importante para si el dolor guarda alguna
relación con los alimentos o síntomas que presenta, si
el dolor guarda algún tipo de sensación durante el día,
ese ritmo está en relación a la comida o a otras cosas
¿?
Por ej. Las náuseas asociadas al dolor, las nauseas es un
problema digestivo solamente ¿? NO, las náuseas
pueden ser estimuladas s por situaciones de estrés, por
cualquier tipo de proceso localizado en otras partes, ej.
por otitis , migraña, absceso dental , faringoamigdalitis
(las cuales no tienen relación al sistema digestivo), si al
comer me duele , estoy llevando un ritmo
postalimentario , el ritmo me dice si el paciente comió
y cuanto tiempo comió y donde está e dolor , cuanto
tiempo se demora el vaciarse en promedio (4hrs a
comida se queda y esta trabajando para salir al
intestino ,el alimento pasa del estomago al intestino )a
partir de …se comienza a estimular la vía biliar y la
vesícula, comienza a salir la comida hacia el intestino.
Si alguien me dice “ni bien como, me duele, me arde,
me quema “el problema debe estar en esófago.,
entonces yo oriento mi semiología de estómago (así lo
dijo).
-Si dice “después de comer estoy con un dolor en banda
derecha – tomar en cuenta que a partir de la segunda
hora el alimento pasa hacia el bulbo y estimula la
colecistoquinina y esta estimula a la vesícula,
probablemente tengo barro, calculo biliar
-Y si ya pasó más de 4hrs, 5 o 6, estamos estimulando
alguna obstrucción de la vía biliar, reflujo pancreático y
estamos estimulando una pancreatitis.
EL DOLOR COMIENZA AQUÍ POR EJ (SE SEÑALA EL
EPIGASTRIO) PERO LO QUE NOS INTERESA ES A
DONDE SE IRRADIA. La mayoría comienza en la línea
media; diverticulitis, pancreatitis empiezan en la boca
del estómago, presentándose como si fuera una
gastritis, antes de que vaya a ser un dolor de tipo
somático
Primero hablamos del SNA, primero en presentarse y
luego los otros sistemas nerviosos que son más lentos
comienzan a funcionar y a dar el problema de dolor
somático.
Entonces la LOCALIZACIÒN inicial es importante para
saber para saber donde va y cual es la localización a
través de las horas .Tomar en cuenta ya que puede ser
un grave error y se comete en la emergencia ¡!! Están
tratando gastritis , que después de 6hrs se convierten
en apendicitis o pancreatitis (puede comenzar con un “
me arde , me quema la boca del estómago ,tengo
nauseas ,quiero vomitar “)y ustedes deben preguntar
por antecedentes , alimento que provocó ,si es que
tiene o no antecedente de ardor ,quemazón,
antecedente de gastritis , endoscopia alta
,antecedentes familiares con ulcera, la historia le va a
ir diciendo sobre que orientar .
Tomar en cuenta LA localización en apendicitis con los
síntomas de por medio, la IRRADIACIÒN es importante
con relación al dermatoma de la radícula que lo inerve,
las radiculares que salen del área medular son los que
por ej. el dolor de vesícula no solo duele cuando está
en dolor somático ,duele en hipocondrio derecho,
debajo de la costilla , la irradiación es hacia la espalda
, región dorsal derecha , no izquierda , y esto se puede
irradiar al hombro ,brazo ,cuello mandíbula,
Y en el apéndice tengo que saber
Ardor quemazón acidez vinagrera probable gastritis
pero si refiere cólico, espasmo, ahí si piénsenlo dos
veces, no lo manden a su casa, pónganle suero.
Cualquier paciente que venga por segunda vez a su
emergencia no lo dejen ir, muchas veces vienen y solo
se le indica ranitidina, omeprazol, DEJENLO EN
OBSERVACIÒN.
Buscapina, bromuro de imatropina... No lo van a
conseguir fácilmente en EEUU porque ahí está
prohibido la venta libre de antiespasmódicos.
DURACIÒN Y EVOLUCIÒN
Tener cuidado cuando se presenta un dolor intenso y
luego desaparece , el cual se da en problema de
perforación ya que se rompe la tensión del área hueca
, pero esto es temporal, la tensión que causa el
peritoneo, la acumulación de la bilis, produce
congestión y después su plastrón de pronto ya no
siente dolor pero una masa palpable.
LA ACTITUD DEL PACIENTE ,he tenido un paciente con
apendicitis 10 días porque no demostraba dolor, poco
a poco fue perdiendo apetito, no tenia fiebre ,estaba
en una actitud jovial , locuaz y estaba haciendo un
cuadro de peritonitis , nadie le daba importancia hasta
que entraron a sala de operaciones y encontraron un
plastrón ,el paciente no había hecho fiebre no hubo
aumento de leucocitos , la actitud del paciente es
bastante rara en muchos casos , hay pacientes que no
hacen vómitos, solo nauseas y están con dolor
abdominal difuso no focaliza, y es una pancreatitis
,pidan amilasas , lipasas ,piénsenlo, enfermedad que no
se piensa , no se diagnostica .
La mayor asociación con los que vienen, es la sgte:
vienen con diverticulitis pero sufren de colon irritable;
cuando tienen cólico dolor con colon irritable, vienen
asustados porque piensan que tienen diverticulitis,
pero están yendo al baño no tienen fiebre, siguen con
apetito, entonces ESO NO seria DIVERTICULITIS.
Si hay fiebre piensen mal, algo está pasando, hay algo
de fondo, la causa mas frecuente de dolor abdominal
en mujeres es la infección urinaria, para eso evaluar
puntos renoureterales superiores y medios; la puño
percusión es positiva, derecha o izquierda o, unilateral,
molestias ureterales, si la orina está cargada, una
simple ecografía te puede decir que el examen es
positivo.
Una infección urinaria produce dolor abdominal y si no
lo focalizan van a estar desorientados
La lipotimia, el shock son síntomas graves en la mayoría
de los casos:
Shock cardiogénico, hipovolémico, sepsis. / (Leyó de la
Diapo)
RECUERDEN que una colangitis en un paciente lo puede
conducir a la muerte, y se presenta que traen a la
mamá y dicen que la traen conversando, y en 72 hrs se
murió.
Cuando hay obstrucción biliar la bilis se extasia, está
como una piscina, y se contamina con facilidad por
transposición bacteriana .La mayor causa de colangitis
es la E. Coli que está mayormente ubicada en la vía
digestiva, la bacteria se mete a la vía biliar y me
produce colangitis.
Los abscesos y microabsesos aparecen desde las 24
horas de la obstrucción; los abscesos organizados
después de las 48 horas. En un paciente
inmunodeprimido, anciano o desnutrido, a las 72 hrs
hace un shock séptico.
Un shock séptico que nos tome desprevenidos en un
paciente convierte la mortalidad en un 90%.
SI USTEDES APRENDEN LAS CARACTERISTICAS DEL
DOLOR /(ES LO QUE LES VA A VENIR EN EL EXAMEN)
BIEN POR QUE ES LO QUE QUIERO QUE ALMACENEN
EN SU MEMORIA. (CARACTERISTICAS DEL DOLOR)
-si el dolor es Intenso, agudo, a intervalos va y viene
Me esta hablando de una Obstrucción probablemente
mecánica
Me habla de un Cólico biliar, probablemente sea un
calculo en su inicio
-Agudo, intenso, y persistente y aumenta en el
tiempo. (YA NO EN INTERVALOS, AHORA VA
AUMENTANDO POCO A POCO es un dolor tipo
inflamatorio por ej. apendicitis)
Infeccioso o inflamatorio (Apendicitis)
-Localizado: colecistitis aguda C.S.D/aneurisma
aórtico roto-Espalda
Entonces tienen que aprender a localizar el dolor, si es
que está en el cuadrante superior derecho, o si está en
la espalda.
-Irradiado: cólico renal,-lumbar, inguinal
El cólico renal cuando es irradiado se va a la región
lumbar inguinal; el dolor puede estar en la región
lumbar cuando el uréter es alto, pero la irradiación del
uréter es hasta abajo, puede haber dolor en los
testículos, hay dolor en el pene, hay dolor en los
labios, debo tener en cuenta el contexto, si hubo
sangrado, tomar examen de orina
-Agravan los movimientos (signos del talón es
importante en los cuadros inflamatorios, porque si ya
tengo una víscera que está inflamada y le digo al
paciente que se ponga de puntitas como el ballet y
que caiga de golpe, si es que tengo un proceso
inflamatorio dentro del abdomen, le despertará un
dolor increíble, bonito, fácil de diagnosticar sobre
todo en la zona del apéndice)
-Alivian vómitos en la obstrucción intestinal
En una obstrucción intestinal lo que alivia es el vómito,
porque lo descomprime.
Si la obstrucción es media, se junta líquido, bilis,
secreción intestinal y ácido, y salen como dos litros.
VALORACIÒN QUIRÙRGICA
-Dolor intenso de más de 6 horas
-Intenso de aparición brusca. (Segundos)
Perforación úlcera, aneurisma, aorta, infarto
mesentérico o miocárdico
Pensar que si tengo un paciente con dolor de aparición
brusca, una posible perforación, porque algo se
rompió, se obstruyó y eso produce dolores bruscos
como ulceras, infartos, aneurismas rotos
-Comienzo rápido, aumenta en minutos.
Cólico biliar, obstrucción intestino delgado, uréter
inflamatorio, apendicitis, pancreatitis, diverticulitis
isquémico: mesentérica, vólvulo, obstrucción,
estrangulación
Cuando es en minutos, NO en segundos ya debo
sospechar en procesos de espasmo, obstrucción,
inflamación.
-Gradual aumenta en varias horas
Colecistitis, obstrucción intestinal no estrangulada,
embarazo ectópico, tumores penetrantes o
perforados.
Si aumenta en horas la inflamación es impresionante,
embarazo ectópico, tumores.
Acuérdense de esto para el examen (VALORACIÒN
QUIRURGICA)
SINTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR
-Nauseas, vómitos
Antes ¿?.........gastroenteritis
Después ¿?.......apendicitis
-Fiebre y escalofríos
-Anorexia
Que cosas se asocian ¿? Nauseas, vómitos, inflamación,
fiebre, escalofríos; la baja de apetito o no.
La baja de apetito con dolor abdominal valórenla bien ,
hay pacientes que tienen dolor abdominal pero tienen
hambre y se incomodan cuando les dan dieta, entonces
me pongo a pensar , si tiene ganas de comer por qué
viene el dolor ? ahí debo evaluar dolores facticios,
neurovegetativos, que tienen que ver mucho con su
sistema nervioso; hay pacientes que incrementan el
apetito por estado de ansiedad, aprehensión,
nerviosismo, lo cual crea gastritis emotiva ,dolor en la
boca del estómago, colon irritable, dolor en cualquiera
de los ángulos (hepático, esplénico, espástico,
alteraciones en la defecación ,se les “aflojó”, se les
“hincha la barriga “,”les suena “; si hago gastritis
emotiva les arde y les quema, no comen nada pero
igual les arde y quema y aparece y desaparece, no sigue
una línea, un cuadro cronológico) la anorexia, en los
pacientes depresivos al contrario de los pacientes
ansiosos, no come, no quiere comer, no le da hambre
DOLOR .HISTORIA MENSTRUAL
-Inicio del ciclo, pérdida vaginal: EPI
-Inicio menstrual: Ruptura de quiste ovárico
-Hipogástrico, amenorrea, edad fértil: E. Ectópico
-Cada mes: Endometriosis
Tengo que hacer una anamnesis mas profunda en ellas,
tengo que saber el inicio de su ciclo, si ha tenido
perdida vaginal ¿?, en que momento fue el inicio de su
menstruación, si está pasando la etapa fértil, y si cada
mes está viniendo dolor para poder sospechar un
cuadro de endometriosis, ubicar si en caso hay un
embarazo ectópico, si hay o no ruptura de quiste .Son
una serie de elementos que van a servir de ayuda.
ANTECEDENTES
-Cirugía abdominal - Obstrucción por adherencias
-Enfermedad vascular periférica o coronariopatía -
isquemia mesentérica
-Neoplasias - obstrucción intestinal (recidiva)
Si ha habido baja de peso, disminución de proteínas,
baja de hemoglobina, significa que hay una probable
neoplasia de por medio. Por ej. Yo tengo un dolor
abdominal que puede ser espástica o no, el paciente ha
tenido una diarrea la cual se asocia al mismo tiempo
con dolor, mejora el cuadro infeccioso pero no se le ha
hidratado bien, sigue con dolor, bajan las diarreas y se
obstruye y sus electrolitos comienzan a verse bajos,
alterados; entonces el Dr. lo hidrata y desaparece el
dolor, pero el paciente tiene antecedente de cirugía, es
probable que esto haya sido un síndrome adherencial.
La adherencia se comporta como un tejido laxo cuando
está bien hidratado, pero cuando está deshidratado o
hay un fenómeno que lo deshidrata, se recoge, se
ajusta .Si yo tengo una víscera, por ej. Un intestino, y
tengo las adherencias ahí, mientras esté laxo no hay
problema pero cuando, pero cuando el intestino se
enferma ya sea por inflamación, infección, se
deshidrata el paciente y la adherencia hace que
comience el dolor, el espasmo, la obstrucción, la
adherencia se cierra y ajusta el asa intestinal y ahí
viene el problema; si yo lo hidrato otra vez “se suelta,
se abre y el intestino se libera, se quita la obstrucción
“y el paciente se siente mejor. Esos cuadros se repiten
y el paciente viene a la emergencia seguido por un
cuadro semejante, ustedes al ver el hemograma van a
notar que no aumenta leucocitos ni abastonados, no
hay fiebre, no hay crisis aguda inflamatoria, su PCR por
lo general está normal, su VSG tiende a aumentar, se
trata de cuadros adherenciales siempre y cuando tenga
el antecedente de cirugía abdominal
-Gravedad de patologías
MEDICAMENTOS
AINES
-Complican la enfermedad ulcerosa péptica. (Sangrado,
perforación)
-Antibióticos.-
Esconden el diagnóstico en la peritonitis
Diarrea y dolor abdominal: colitis pseudomembranosa
-Corticoides.-
Enmascaran la fiebre y la irritación peritoneal (la
disminuyen, la alargan), las reacciones inflamatorias
agudas
Busquen siempre antecedentes porque los AINES
produce gastritis aguda y eso produce dolor, puede
perforar una ulcera duodenal que estaba silente, que no
producía malestar en la paciente,
Ardor quemazón, síntomas de ulcera y perforación
determinar en un paciente si ha consumido AINES
.Que más causa dolor ¿? Lo siguiente:
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
-Infarto agudo de miocardio, sobre todo el de cara
diafragmática
Dolor sordo en epigastrio
-Neumonía basal derecha o izquierdo, sobre todo el
lado derecho porque tiene al hígado de por medio
Dolor en CSD
-Diabetes, porque produce neuropatía y con esto: más
dolor abdominal
Dolor difuso
Entonces son cuadros dolorosos que se irradian a la
zona abdominal pero no tienen nada que ver con
órganos abdominales, ACUERDENSE ESTO ¡!
ESTADO GENERAL
Puede ser relativo a menos que sus funciones vitales
estén comprometidas, así el paciente caiga en
desmayo, y ustedes ven que la frecuencia cardiaca y la
presión está bien, evaluar si no es un proceso
conversivo: reacciona a exámenes de dolor, cuando se
le intenta solar el brazo sobre la cara y este responde
-PERITONITIS: Quietos, sobre el lado afecto con las
rodillas flexionadas
El paciente quiere quedarse quieto por que cualquier
movimiento le duele, el peritoneo que está inflamado
produce un dolor bastante marcado
Blumberg (rebote del tejido peritoneal y es lo que se
busca en problemas de apéndice)el signo de
Morris(para casos de dolor apendicular contralateral),
es un dolor parecido al de Mc Burney –en casos de
infección, a presionar con el dedo es tan intenso que
hasta e corta la respiración al paciente .
FIN.

-Aneurisma aórtico, inquieto e incómodo con las

posturas.

-Sepsis.-debilidad, letargo.

SEMIOLOGIA

-EXPLORACIÒN GENERAL

-EXPLORACIÒN ABDOMINAL

 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Tacto rectal y/o vaginal
 Punción abdominal

Todo esto lo deben realizar, excepto los dos últimos

puntos (tacto rectal-vaginal y punción abdominal),
deben pedir que lo realice el especialista. En caso de
punción abdominal déjenlo al cirujano para que haga la
distinción, entre una peritonitis o una ruptura de quiste
ovárico sangrante o una ruptura de un embarazo
ectópico y con una punción abdominal descartar si hay
pus o sangre o solo líquido ascítico en el abdomen.

Pregunta de alumno: ¿En qué caso está contraindicado

la palpación profunda?

La palpación profunda y superficial se debe realizar

siempre porque te va a decir si hay reacción peritoneal
y es lo que se debe buscar ,aunque le duela, si uno ve
abdomen en tabla ,ahí se puede decir hay un
peritonismo generalizado, y puede ser cualquier causa
/(problema apendicular, problema en vesícula,
divertículo roto, etc. ) pero si es que no la tienes en
tabla ,hay que buscar porque hay peritonitis(irritación
peritoneal),la cual se caracteriza por el signo de