LAMPIRAN 1

Penjelasan Sebelum Persetujuan (PSP)

Penerapan Prosedur Kompres Air Hangat Pada Penderita Gout Arthritis Dengan
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Saya Siska Anjang Priatningrum Mahasiswi Program Studi D-III Keperawatan Politeknik
Kementerian Kesehatan Jakarta III yang akan mengadakan penelitian. Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas kuliah saya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien gout arthritis
tentang penerapan prosedur kompres air hangat dengan gangguan rasa nyaman nyeri di RT. 01
RW. 05 Kecamatan Cipayung. Manfaat dalam penelitian ini adalah memberikan pengetahuan dan
keterampilan dalam melakukan terapi kompres air hangat untuk membantu mengurangi rasa sakit,
memperlancar sirkulasi darah, memberikan rasa hangat, nyaman dan tenang kepada pasien, dan
mencegah peradangan meluas, sehingga Bapak/Ibu dapat mengetahui pengaruh pemberian terapi
kompres air hangat untuk membantu mengurangi rasa nyeri.
Dalam penelitian ini saya menerapkan Prinsip Beneficience (Berbuat Baik) yaitu saya akan
membantu Bapak/Ibu untuk membantu mengurangi rasa nyeri dengan melakukan terapi kompres
air hangat. Tidak ada resiko dan efek samping dalam penelitian ini, karena keterampilan yang
diberikan kepada Bapak/Ibu merupakan keterampilan yang relatif mudah dilakukan dan
bermanfaat untuk mengurangi rasa sakit, memperlancar sirkulasi darah, memberikan rasa hangat,
nyaman dan tenang. Selain itu saya menerapkan prinsip keadilan yaitu saya akan berusaha berlaku
adil terhadap semua responden sebelum, selama, dan setelah partisipasi dalam penelitian
Saya mengharapkan kesediaan dari bapak/ibu untuk menjadi responden pada penelitian ini,
dan saya menjamin kerahasiaan, pendapat dan identitas. Data yang akan saya dapat hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan di pergunakan untuk maksud lain. Jika
Bapak/Ibu memutuskan kontrak ketika penelitian berlangsung, maka Bapak/Ibu tidak dikenakan
sanksi apapun sesuai dengan perjanjian yang telah kita sepakati.
Jakarta, Maret 2018
Pemohon

Siska Anjang Priatningrum

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Inisial Nama : Ny. J
Usia : 53 tahun
Alamat : Jl. Swadaya Melati 1 Rt.01 Rw.05 Kelurahan Cipayung Jakarta Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian Mahasiswi Program Studi
D-III Keperawatan Politeknik Kementerian Kesehatan Jakarta III atas nama Siska Anjang
Priatningrum dengan judul “Penerapan Prosedur Kompres Air Hangat Untuk Membantu
Mengurangi Rasa Nyeri”.
Saya sudah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi sebagai responden pada
penelitian ini secara sukarela dan responden penelitian mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut.
Oleh karena itu saya (bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subjek penelitian
dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
*) Coret salah satu

Peneliti Jakarta, Maret 2018

Responden

(Siska Anjang Priatningrum) ( )

Saksi

( )
LAMPIRAN 3

LEMBAR KUESIONER
Penerapan Prosedur Kompres Air Hangat Pada Penderita Gout Arthritis Dengan
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

1. Identitas
Petunjuk pengisian
Isilah data berikut ini dengan benar

1. Tanggal pengisian kuesioner :

2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Alamat :

2. Aspek Pertanyaan Pengetahuan

Petunjuk pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda
(x) pada huruf pilihan tersebut !
1. Penyakit arthritis merupakan penyakit asam urat
Benar (1) Salah (0)
2. Penderita asam urat penting memeriksakan kadar asam urat ke pelayanan kesehatan
(Puskesmas) yang terdekat.
Benar (1) Salah (0)
3. Membatasi makanan yang mengandung serat tinggi merupakan salah satu usaha untuk
mencegah asam urat
Benar (1) Salah (0)
4. Mengkonsumsi sayuran tertentu seperi bayam, kacang-kacangan berlebihan akan
menyebabkan asam urat meningkat
Benar (1) Salah (0)
 5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah asam urat
adalah olahraga secara teratur
Benar (1) Salah (0)
6. Minuman alkohol merupakan penyebab timbulnya kekambuhan penyakit asam urat
Benar (1) Salah (0)
7. Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah asam urat meningkat
Benar (1) Salah (0)
8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi penderita
arthritis dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya
Benar (1) Salah (0)
9. Mengontrol pola makan adalah usaha mencegah kekambuhan penyakit asam urat
Benar (1) Salah (0)
10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi resiko terjadinya penyakit
asam urat
Benar (1) Salah (0)

3. Aspek Pernyataan Tindakan

Petunjuk pengisian
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda !
Keterangan :
Melakukan Tidak Melakukan

NO PERTANYAAN MELAKUKAN TIDAK

MELAKUKAN
Saya selalu mengontrol kadar asam urat setiap merasakan
1.
gejala
Saya tidak mengkonsumsi makanan yang memicu kadar
2.
asam urat meningkat seperti daging merah, jeroan, makanan
laut.
 Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
3.
segar setiap hari
Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
4.
pekerjaan menumpuk
Saya berolahraga secara teratur untuk mengontol kadar asam
5.
urat
Saya tidak mengkonsumsi minuman keras seperti anggur dan
6.
bir
Saya mengurangi kebiasaan mengkonsumsi makanan yang
7.
dapat meningkatkan kadar asam urat seperti daging merah.
Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah
8.
megerjakan pekerjaan yang berat

9. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/ banyak

pikiran
LAMPIRAN 4

LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

Penerapan Prosedur Kompres Air Hangat Pada Penderita Gout Arthritis Dengan
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Hasil dan Kesimpulan

Kunjungan Aspek yang dinilai Subjek 1 Subjek 2

No
Lokasi nyeri
1
Intensitas nyeri
2
Kualitas nyeri
3
Durasi nyeri
4
Kesimpulan
dst