B

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

UNIT PENDIDIKAN PENCEGAHAN DAN INTERVENSI DADAH

BORANG SOAL SELIDIK UJIAN URIN

Arahan :
1. Soal-selidik ini bertujuan untuk menilai potensi diri murid sekolah bagi tujuan
pembangunan karekter murid.

2. Anda diminta memberikan kerjasama dengan menandakan secara jujur pada

kotak Y jika bersetuju, kotak T jika tidak bersetuju dan TB jika tidak berkenaan
dengan kenyataan yang diberikan.Sila jawab semua soalan yang diberikan.

3. Anda TIDAK PERLU menulis nama pada kertas ini. Bagaimanapun maklumat-
maklumat diri selainnya perlulah dilengkapkan sebagaimana yang disenaraikan.

4. Terima kasih di atas kerjasama anda. Semoga anda berjaya.

A. MAKLUMAT DIRI (Bulatkan jawapan bagi soalan 2-7)

A1. Sekolah : _____________________________________________

A2. Umur (thn) : 13 14 15 16 17 18 19

A3. Tahun :1 2 3 4 5 6

A4. Jantina :L P

A5. Bangsa :M C I Lain-lain

A6. Agama : Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain

A7. Tempat Tinggal : ____________________________________________

B. POTENSI PENDIDIKAN PENCEGAHAN DADAH

1
 Y T TB
B1. Saya adalah seorang perokok.

B2. Saya mula merokok sejak di sekolah rendah.

B3. Saya merokok lebih 3 batang rokok sehari.

B4. Saya pernah mencuba menghidu gam.

B5. Sehingga sekarang saya masih menghidu gam.

B6. Saya pernah menghisap ganja.

B7. Saya pernah mengambil pil-pil khayal.

B8. Saya pernah mengambil syabu.

B9. Saya pernah mencuba minum air daum ketum.

B10. Saya pernah ketagih ubat batuk.

B11. Saya pernah minum alkohol/arak.

B12. Saya masih minum alkohol/arak.

B13. Saya pernah melakukan hubungan seks.

Terima kasih kerana anda telah menjawab soalan-soalan ini dengan jujur.