SURAT KETERANGAN HAMIL Kepada Yth,

Nomor …/SK/…/20…
Pimpinan BPJS Kehatan Cabang Serang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Di
Nama : ……………………………………………..
Umur : …………………………………………….. Tempat
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Terkait dengan audit internal BPJS Kesehatan mengenai SIP Dokter

Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien tersebut dalam keadaan hamil
(G…P…A…) umur kehamilan …. minggu dan diperkirakan bersalin pada Gigi yang telah habis masa berlaku lebih dari 6 bulan dan belum bisa
tanggal .…………… melampirkan SIP yang baru sehingga BPJS Kesehatan kelebihan pembayaran
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Kapitasi Dokter Gigi sebesar Rp. 42.566.000 yang harus dikembalikan oleh
sebagaimana mestinya.
Klinik Multazam.

Serang,……………20… Bersama ini kami mengajukan permohonan pemotongan kelebihan

kapitasi menjadi 4 tahap, dikarenakan bersamaan dengan dampak Close
Payment yang klinik kami mengalami penurunan kepesertaan. Sehingga jika
dipotong sekaligus dapat meghambat operasional klinik.

(………………………… ) Kami mohon pertimbangan dari BPJS Kesehatan terkait hal tersebut.
Serang, 30 Maret 2018
 Serang,……………20…

Hormat kami,

dr. Ifad Fadli (………………………… )

Direktur Klinik
Multazam

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor …/SK/…/20…

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien tersebut dalam keadaan hamil

(G…P…A…) umur kehamilan …. minggu dan diperkirakan bersalin pada
tanggal .……………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.