BENTUK FORM SBAR

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang
Telp. (0751) 463059

Dari : ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Kepada : ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

S Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, DPJP PAsien, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed )
Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :
Tekanan darahnya __________mmHg/ ______mmHg, Denyut nadi ________per menit,
Suhu___oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini )______( dalam angka )

B Pasien masuk pada hari______tanggal______, dengan diagnosa_____________

Pasien memiliki riwayat penyakit__________dengan kondisi _________( keadaan umum,
kesadaran,pemeriksaan fisik, kondisi mentalnya, kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil
lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin )
Kondisi pasien mengalami perubahan pada ________menit terakhir.
Hasil observasi terakhir adalah________________________________________________
Kondisi pasien sebelumnya___________________________________________________

A Saya pikir masalahnya adalah ____________________________________________dan

saya telah melakukan______________________________________________________
atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin memburuk.
atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien
tersebut.

R Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang dalam waktu___menit
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )
Jawaban Terlapor :
□ Lakukan tindakan ___________________________________________________
□ Berikan terapi ______________________________________________________
□ Pindahkan pasien ke ICU.
□ Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .
□ Dll : ______________________________________________________________

Tanda Tangan : ( Nama Jelas Terlapor ) SIMPAN DI DALAM STATUS REKAM MEDIS
( Nama Jelas Pelapor ) (Tulis, BAca, Konfirmasi kembali - TBaK )
( Nama Jelas Saksi )
 FORM SBAR RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang
Telp. (0751) 463059

Dari : Agung Saputra,Amd.Kep, Karu. Safa, Ruang Rawat Safa

Kepada : dr. Armen Ahmad, Sp.PD , DPJP Tn .Andi
Saya Agung Saputra, Amd.Kep, Karu.Safa, Ruang Rawat Safa , RSI Siti Rahmah

S Saya melaporkan kondisi Pasien Tn.Andi, DPJP dr.Armen Ahmad, Sp.PD ( Bapak sendiri ),
Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :
Tekanan darahnya 200 mmHg/ 90 mmHg, Denyut nadi 100 per menit, Suhu 38oC, dan
Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini ) 3 ( dalam angka )

B Pasien masuk pada hari Senin tanggal 7 Januari 2013, dengan diagnosa DM komplikasi
Hipertensi
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi selama 5 tahun terakhir dengan kondisi saat ini
gelisah, muka pucat dan lemas, pakai oksigen, diet Rendah Garam dan Rendah Gula, hasil
Labor, GD 2 jam pp 370 g/%, Kolesterol tinggi 230, alergi terhadap obat ampicillin inj.
Kondisi pasien mengalami perubahan pada 5 menit terakhir.
Hasil observasi terakhir adalah________________________________________________
Kondisi pasien sebelumnya Gula Darah tinggi, tekanan darah 150 mmHg/ 90 mmHg,
kolesterol normal

Saya pikir masalahnya adalah terjadi komplikasi pada penyakit pasien dan

A saya telah melakukan pemberian obat insulin inj, dan herbesser inj 5 cc, RL 500ml infus
dengan kecepatan 20 tetes per menit
atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin memburuk.
atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien
tersebut.

Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang dalam waktu 20 menit

R Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )
Jawaban Terlapor :
□ Lakukan tindakan observasi pasien setiap 5 menit, atur pemberian O2
□ Berikan terapi : tambahan ceftriaxon inj 3 cc
□ Pindahkan pasien ke ICU.
□ Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .
□ Dll : ______________________________________________________________

Tanda Tangan : (dr. Armen Ahmad, Sp.PD ) SIMPAN DI DALAM STATUS REKAM MEDIS
(Agung Saputra, Amd.Kep) (Tulis, BAca, Konfirmasi kembali - TBaK )
(Lola, SKM )
 FORM SBAR

Dari : ......................................( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Kepada : ....................................... ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

S Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, DPJP PAsien, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed)
/suatu kejadian yakni _____________________________________________________

B Hal-hal yang melatarbelakangi terjadinya kondisi pasien /kejadian saat itu adalah ______
________________________________________________________________________

A Saya pikir masalahnya adalah ____________________________________________dan

saya telah melakukan______________________________________________________

R Saya menyarankan _______________________________________________________

dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk ____________________________________________
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )
Jawaban Terlapor :
□ _____________________________________________________
□ ______________________________________________________
□ ______________________________________________________
□ _______________________________________________________
CONTOH : BENTUK FORM SBAR ( KOMUNIKASI TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS )

FORM SBAR RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang

Telp. (0751) 463059

Dari : ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Kepada : ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja )

Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed )

S Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )

Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :

 Tekanan darahnya __________mmHg/ mmHg, Denyut nadi ________per menit,
Suhu___oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini )______( dalam angka )

Pasien masuk pada hari______tanggal______, dengan diagnosa_____________

Pasien memiliki riwayat penyakit__________dengan kondisi _________( kondisi mentalnya,

B kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin )

Kondisi pasien mengalami perubahan pada ________menit terakhir.

Hasil observasi terakhir adalah________________________________________________

Kondisi pasien sebelumnya___________________________________________________

A Saya pikir masalahnya adalah ____________________________________________dan

saya telah melakukan______________________________________________________

atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin memburuk

atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien

tersebut

Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang dalam waktu___menit

R Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor )

Jawaban Terlapor :

□ Lakukan tindakan ___________________________________________________

□ Berikan terapi ______________________________________________________

□ Pindahkan pasien ke ICU

□ Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .

□ Dll : ______________________________________________________________
 FORM SBAR RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang

Dari : ( Nama, Profesi, Unit ) Tinton Sukarta, AmdKep, Karu/Perawat/ Ruang rawatan Marwa
Kepada : ( Nama, Profesi, Unit ) dr Sukri, Dokter Ruangan Marwa

Saya Tinto Sukarta, Karu /Perawat dari Ruang rawatan Marwa

S Saya tertarik dengan Pasien Andi, No.MR….., Kamar Marwa 1 Bed 2

Kode status pasien ……adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )

Saya tertarik karena khawatir dengan kondisi pasien dimana tekanan darahnya mmHg/
mmHg, denyut nadi ……per menit, suhu ……0C, dan EWS( Penilaian Peringatan Dini )…..(
angka )

B Pasien masuk pada hari…tanggal…., dengan diagnose…..

Pasien memiliki riwayat penyakit……dengan kondisi ……..( kondisi mentalnya, kondisi kulit,
pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin )

Kondisi pasien mengalami perubahan pada……menit terakhir.

Hasil observasi terakhir adalah……

Kondisi pasien sebelumnya……..

A Saya pikir masalahnya adalah………………………dan saya telah melakukan………

Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien ……… memburuk

atau saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien
tersebut
R Saya menyarankan dan meminta anda untuk…….

Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ?

- Pindahkan pasien ke ICU

- Mohon untuk segera datang dalam waktu …..menit

- Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada pasien/keluarganya .