HISTORIA PSICOLOGICA FECHA: __________ N° DE HIST: ________

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________

EDAD: _____ FECHA DE NACIMIENTO: _____________ SEXO: ____ LUGAR DE NACIMIENTO:

_________________ VIVE EN LIMA (CUANTO TIEMPO): _______ DOMICILIO: _____________

___________________________ OCUPACIÓN: _______________________________ GRAD. INST.:

______________ LUGAR ENTRE HERMANOS: ____ ESTADO CIVIL: _____________ N° HIJOS:

____ TELF O CEL: ________________ CORREO: _________________________________________

EN RELACIÓN A LA MADRE:

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________

GRAD. INST: __________________ OCUPACIÓN: ____________________________ EDAD : _____

TELF O CEL: ___________________ DOMICILIO: _________________________________________

VIVE CON EL EVALUADO (A): (SI) (NO) ESTADO CIVIL: _________________ LUGAR DE

NACIMIENTO: ____________________ VIVE EN LIMA (CUANTO TIEMPO) _________________

OTROS: ___________________________________________________________________

EN RELACIÓN AL PADRE:

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________

GRAD. INST: __________________ OCUPACIÓN: ____________________________ EDAD : _____

TELF O CEL: ___________________ DOMICILIO: _________________________________________

VIVE CON EL EVALUADO (A): (SI) (NO) ESTADO CIVIL: _________________ LUGAR DE

NACIMIENTO: ____________________ VIVE EN LIMA (CUANTO TIEMPO) _________________

OTROS: ___________________________________________________________________

II. ESTRUCTURA FAMILIAR:

PARIENTES: VÍNCULO EDAD GRAD. INST. OCUPACIÓN

 III. DINAMICA FAMILIAR

IV. HISTORIA DE DESARROLLO:

A) DESARROLLO PRENATAL:

TIPO DE PARTO: (A TERMINO) (PREMATURO) (CESAREA) OTROS:

_________________________________

PRESENTO COMPLICACIONES: (SI) (NO) DESCRIBA:

______________________________________

TIPO DE EMBARAZO: (PLANIFICADO) (NO PLANIFICADO)

B) DESARROLLO INFANCIA – ADOLESCENCIA.

(PARA SER LLENADO POR LOS PADRES EN CASO SEA MENOR DE EDAD) FECHA:
Dijo sus primeras palabras Educación:
Empezó a gatear
Aprendió a caminar Inicial: ______________ Lugar: ___________
Lactancia: (SI) (NO). Si la respuesta es (NO) Describa:
Primaria: ____________ Lugar: ___________
______________________________________________
¿Hasta qué edad recibió lactancia? _____________ ____________
Aprendió a hablar fluidamente
Secundaria: __________ Lugar: ___________

__________ ___________

Superior : __________ Lugar: ___________

¿Presento complicaciones en su lenguaje? (SI) (NO) Describa su proceso de aprendizaje

Describa: (Secundaria):

______________________________________
Fue al baño solo
Vestirse solo Describa la relación con sus pares
Asearse solo
Dormir solo (Secundaria)
¿Presento alteraciones del sueño en la infancia? (SI)

(NO) Describa:

_____________________________________________
Ordenar su propio cuarto Dinámica familiar en la adolescencia:
Orientarse por cuenta propia
Presento algún accidente: (SI) (NO) ¿A qué edad?

Describa:

______________________________________________
Describa la relación de sus juegos:

Describa la relación entre sus pares primaria: Presenta conductas de riesgo: (SI) (NO)

Describa:

Describa su proceso de Aprendizaje primaria:

Dinámica familiar en la infancia: OTROS:

V. SOCIO-ECONOMICO:
N° de Personas con quienes vive: _______________ Cuarto propio: (SI) (NO)
Tipo de vivienda: (Alquilada) (Propia) (Compartida) Ubicación de la vivienda: (Condominio)

(Residencial) (Urbanización) (Quinta) (A.A.H.H) Otros: ________________________________

Servicios que pose: (Agua) (Electricidad) (Desagüe) (Internet)
(Telefonía) (Gas) (Televisión Satelital) Otros: __________________________
Bienes que posee: (Carro propio) (Propiedades) (Laptop) Otros: ____________________
Ingreso familiar aprox : S/. ________________ ¿Quien financia sus estudios? _________________
VI. MOTIVO DE CONSULTA:

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__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

VII. OBSERVACIONES DEL COMPORTAMIENTO:

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__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

CON LOS PADRES:

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__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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VIII. OBSERVACIONES GENERALES

A) INTERESES Y APTITUDES:

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__________________________________________________________________________________

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B) PROYECTO DE VIDA:

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__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________

C) RELACIONES INTERPERSONALES:

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__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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D) HABILIDADES SOCIALES.

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__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

E) PERSONALIDAD:

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F) HABITOS DE ESTUDIOS

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G) OTROS:

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