DIABETES GESTACIONAL

La palabra gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo

(presumiblemente debido a cambios fisiológicos exagerados del metabolismo de la
glucosa). Una explicación alternativa es que la diabetes gestacional es diabetes
tipo 2 desenmascarada o descubierta durante el embarazo. Conforme la
incidencia de la diabetes mellitus de tipo 2 aumenta con la edad y es
desenmascarada por otros factores diabetógenos, esto es, obesidad, es posible
que participen ambos, el agravamiento del embarazo y la insulinopenia inminente.
Por ejemplo, Harris (1988) encontró que la prevalencia de intolerancia a la glucosa
no diagnosticada en no embarazadas entre los 20 y los 44 años de edad fue casi
idéntica a la prevalencia de diabetes gestacional compararon cambios
longitudinales de la sensibilidad a la insulina, y la respuesta a esta última y la

producción endógena de glucosa en pacientes que han tenido tolerancia normal a

la glucosa, con los observados en mujeres que padecían diabetes gestacional.
Estas últimas tuvieron alteraciones del metabolismo de la glucosa que son datos
característicos de la diabetes tipo 2. Se ha alentado el uso de la denominación
diagnóstica diabetes gestacional para comunicar la necesidad de una mayor
vigilancia y estimular a las mujeres a buscar atención para la realización de más
pruebas posparto. Se ha encontrado que la probabilidad de muerte fetal con
diabetes gestacional apropiadamente tratada no difiere de la que se observa en la
población general. La preocupación perinatal más importante es el crecimiento
fetal excesivo, que puede dar por resultado traumatismo en el momento del
nacimiento. Más de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional por último
presenta diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes, y hay
pruebas cada vez mayores de complicaciones a largo plazo que incluyen obesidad
y diabetes en su descendencia.

■ EFECTOS MATERNOS Y FETALES

Hay una importante diferencia en lo que se refiere a las consecuencias fetales

adversas de la diabetes gestacional. Al contrario de las mujeres con diabetes
manifiesta, las anomalías fetales no están aumentadas. De modo similar, en tanto
que en embarazos en mujeres con diabetes manifiesta el riesgo de muerte fetal es
mayor, este peligro no es evidente en quienes sólo padecen hiperglucemia
posprandial. En contraste, aquellas con concentraciones de glucemia en ayuno
elevadas tienen mayores tasas de óbitos fetales no explicados, a semejanza de
las pacientes con diabetes gestacional

. De manera específica, la American Diabetes Association ha concluido que la

hiperglucemia en ayuno. 105 mg/dl, puede relacionarse con aumento del riesgo de
muerte fetal durante las últimas cuatro a ocho semanas de gestación. Los efectos
maternos adversos incluyen aumento de la frecuencia de hipertensión y cesárea.
MACROSOMÍA

El tamaño fetal excesivo puede ser problemático y

diferentes autores definen de manera variable la
macrosomía. En el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2000), se define
a los lactantes macrosómicos como aquellos cuyo
peso al nacer rebasa 4 500 g. Casi 33% de las
mujeres que paren tales lactantes tiene otro en el
siguiente embarazo. El objetivo perinatal más
importante es la evitación del parto difícil debido a
macrosomía, con traumatismo concomitante en el
momento del nacimiento, relacionado con distocia
de hombro. Salvo por el cerebro, la macrosomía
afecta casi todos los órganos fetales que suele
caracterizar al feto de una diabética. Los lactantes
macrosómicos de madres diabéticas se describen
como diferentes desde el punto de vista
antropométrico de otros niños grandes para la
edad gestacional (Durnwald et al., 2004;
McFarland et al., 2000). De manera específica,
aquellos cuyas madres son diabéticas tienen depósito excesivo de grasa en los
hombros y el tronco, lo cual predispone a distocia de hombro o cesárea (fig. 52-3).
Por fortuna, la distocia de hombro es inusual, incluso en mujeres con diabetes
gestacional.

La hiperglucemia materna origina hiperinsulinemia fetal, en particular durante la

segunda mitad de la gestación, lo cual a su vez estimula el crecimiento somático
excesivo y da como resultado la macrosomía. De manera similar, la
hiperinsulinemia neonatal puede generar hipoglucemia minutos después del
nacimiento. La incidencia varía mucho, según sea el umbral que se utilice para
definir hipoglucemia neonatal importante.

La obesidad materna es un factor de riesgo independiente y de mayor importancia

que la intolerancia a la glucosa para lactantes grandes en mujeres con diabetes
gestacional. Más aún, la obesidad materna es un importante factor desorientador
en el diagnóstico de diabetes gestacional. Johnson et al. (1987) informaron que
8% de 588 mujeres que pesaron más de 113.5 kg (250 lb) tuvo diabetes
gestacional, en comparación con menos de 1% de las que pesaron menos de 90.8
kg (200 lb). La distribución del peso también parece participar, debido a que
Landon et al. (1994) y Zhang et al. (1995) encontraron que el riesgo de diabetes
gestacional estaba aumentado en presencia de obesidad troncular.
Tratamiento

Las mujeres con diabetes gestacional pueden dividirse en dos clases funcionales
al usar la glucosa en ayuno. Por lo general, se recomienda tratamiento con
insulina cuando las medidas terapéuticas estándar con dieta no mantiene de
manera constante la glucosa plasmática en ayuno , 95 mg/dl o la glucosa
plasmática posprandial a las 2 h en , 120 mg/dl. No está claro si debe usarse
insulina en mujeres que presentan grados menores de hiperglucemia en ayuno
(105 mg/dl o menos antes de intervención con la dieta), porque no se han
efectuado estudios con testigos para identificar los objetivos ideales en lo que se
refiere a glucemia para prevención de riesgos fetales. Empero, en el Fifth
International Workshop Conference on Gestational Diabetes se recomendó que las
concentraciones de glucosa capilares maternas se mantuvieran en # 95 mg/dl o
menos en el estado de ayuno Primer trimestre Es esencial la vigilancia cuidadosa
del control de la glucosa. Por esta razón, muchos médicos hospitalizan a estas
mujeres durante etapas tempranas del embarazo para instituir un programa
individualizado de control de la glucosa y para dar instrucciones respecto de los
meses subsiguientes de la gestación. Asimismo, estas medidas ofrecen una
oportunidad para valorar la extensión de complicaciones vasculares de la diabetes
y establecer con precisión la edad gestacional.

Alimentación.

La American Diabetes Association (ADA 2000) ha recomendado orientación

nutricional con individualización con base en la talla y el peso, y una dieta que
proporcione un promedio de 30 kcal/kg/día con base en el peso corporal previo al
embarazo para mujeres no obesas. Aunque reconoce que no se ha establecido
cuál es la dieta más apropiada en el caso de pacientes con diabetes gestacional,
la ADA ha sugerido que las obesas con índice de masa corporal . 30 kg/m2 quizá
se beneficien a partir de una restricción calórica de 30%. Esto debe vigilarse con
pruebas semanales para cetonuria, porque la cetonemia materna se ha enlazado
con alteraciones del desarrollo psicomotor en la descendencia. Dicho esto,
encontraron que se necesitaba insulina para conseguir el control de la glucemia en
las mujeres con obesidad.

Ejercicio.

Porque se conoce que el ejercicio es importante en pacientes no embarazadas, el

American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) revisó tres estudios
con asignación al azar sobre ejercicio en mujeres con diabetes gestacional Los
resultados sugirieron que el ejercicio había optimizado el buen estado físico
cardiorrespiratorio sin mejorar el resultado del embarazo. Dempsey et al. (2004)
encontraron que la actividad física en el curso de la gestación reducía el riesgo de
diabetes gestacional. Brankston et al. (2004) informaron que el ejercicio de
resistencia ayudó a evitar tratamiento con insulina en mujeres con sobrepeso que
presentaban diabetes gestacional.

Vigilancia de la glucosa.

Hawkins et al. (2009) compararon los resultados de 315 pacientes con diabetes
gestacional tratadas con dieta que usaron aparatos de vigilancia de la glucosa
personales con los de 615 diabéticas gestacionales que también se trataron con
dieta, pero que fueron objeto de valoración intermitente de la glucemia en ayuno
durante las consultas obstétricas casi semanales. Las mujeres que usaron
vigilancia propia diaria de la glucemia tuvieron menos lactantes macrosómicos y
aumentaron menos de peso después del diagnóstico, mediana de 254 g en
comparación con 336 g por semana, que aquellas valoradas exclusivamente
durante las consultas clínicas. Estos datos de los investigadores respaldan la
práctica común del uso de aparatos de autovigilancia de la glucemia por mujeres
con diabetes gestacional que se tratan sólo con modificación de la alimentación.
La vigilancia posprandial de la diabetes gestacional ha sido mejor respecto de la
preprandial. DeVeciana et al. (1995) estudiaron a 66 embarazadas con diabetes
de clase A2 en quienes se inició insulina por hiperglucemia en ayuno. Se las
distribuyó al azar para vigilancia de la glucosa por medio de determinación de la
glucemia capilar posprandial de 1 h o preprandial mediante un aparato. Se
demostró que la vigilancia posprandial era superior porque el control de la
glucemia mejoraba mucho y se vinculaba con menos casos de hipoglucemia
neonatal, 3% en comparación con 21%; menos macrosomía, 12% en
contraposición con 42%; y menos cesáreas por distocia, 24% en comparación con
39%.

Insulina.

Ha sido motivo de controversia la administración de insulina para disminuir las

complicaciones relacionadas con la macrosomía en mujeres con diabetes
gestacional y euglucemia en ayuno. Langer et al. (1994) revisaron 23 informes de
1979 a 1993 y encontraron que ninguno mostraba mejores resultados perinatales
en relación con cualquier modalidad de tratamiento, incluida el de insulina profilác

Se utiliza insulina en la embarazada con diabetes manifiesta. Aunque los

hipoglucemiantes orales se han usado con éxito en la diabetes, hoy en día no se
recomiendan para la diabetes manifiesta, excepto cuando hay una base de
investigación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Por lo
general, se puede lograr el control materno de la glucemia con inyecciones diarias
múltiples de insulina y ajuste de la dieta. Es posible proporcionar insulina
subcutánea en solución por medio de una bomba calibrada durante el embarazo.
Esto tiene tanto ventajas como desventajas, pero como se demostró en una
revisión de la base de datos de Cochrane efectuada por Farrar.

Hipoglucemiantes orales.

Hay un respaldo creciente al uso de gliburida como alternativa de la insulina en el

tratamiento de la diabetes gestacional. En una encuesta de casi 1 400 socios del
American College of Obstetricians and Gynecologists, se encontró que 13% de
quienes respondieron usaba gliburida como tratamiento ideal para el fracaso de la
modificación de la alimentación en la diabetes gestacional (Gabbe et al., 2004).
Kremer et al. (2004) y Jacobson et al. (2005) aportaron pruebas adicionales de la
utilización creciente de la gliburida. Ellos comunicaron estudios retrospectivos de
este fármaco como alternativa de la insulina en un total combinado de 309 mujeres
en quienes falló la modificación de la alimentación. La mayoría de esas mujeres
requirió dosis de gliburida diarias, 7.5 mg para alcanzar el control de la glucemia.
Se comunicó hipoglucemia menos frecuentemente cuando se usó gliburida, en
comparación con la insulina.

Se ha usado metformina como tratamiento de la enfermedad poliquística ovárica y

se comunicó que disminuye la incidencia de diabetes gestacional en aquellas que
usan el fármaco durante el embarazo (Glueck et al., 2004). No obstante, suele
recomendarse que se discontinúe la metformina una vez que se diagnostica el
embarazo, por el conocimiento desde mucho tiempo atrás de que llega al feto, se
recomendó que se limitara el tratamiento de la diabetes gestacional con
metformina a estudios clínicos con seguimiento de los lactantes a largo plazo

Tratamiento obstétrico

En general, las mujeres con diabetes gestacional que no requieren insulina rara
vez necesitan parto temprano u otras intervenciones. El parto con cesárea electiva
para evitar lesiones del plexo braquial en lactantes macrosómicos es un tema
importante
DIABETES PREGESTACIONAL

No hay duda que la diabetes pregestacional (o manifiesta), tiene un efecto

significativo sobre el resultado del embarazo. El embrión, el feto y la madre
pueden experimentar graves complicaciones atribuibles de manera directa a la
diabetes. La probabilidad de obtener buenos resultados en presencia de diabetes
manifiesta se vincula un tanto con el grado de control de la glucemia, pero de
manera más importante con el grado de cualquier padecimiento cardiovascular o
renal subyacente.

■ Efectos fetales

La mejoría de la vigilancia fetal, el cuidado intensivo neonatal y el control

metabólico materno han reducido a 2 a 4% las pérdidas perinatales en presencia
de diabetes manifiesta (pregestacional)

Aborto Varios estudios han mostrado que el aborto temprano durante el primer
trimestre se relaciona con control inadecuado de la glucemia (Greene et al., 1989;
Mills et al., 1988a). En 215 mujeres con diabetes tipo 1 inscritas para cuidado
prenatal antes de las nueve semanas, 24% tuvo abortos (Rosenn et al., 1994).
Sólo aquellas cuyas concentraciones iniciales de glucohemoglobina A1c . 12% o
valores de glucosa prepandiales persistentes. 120 mg/dl presentaron aumento en
el riesgo de aborto. Parto prematuro La diabetes manifiesta es sin duda un factor
de riesgo del parto prematuro. En la Maternal-Fetal Medicine Units Network, se
analizaron los resultados del embarazo de 461 de esas mujeres (Sibai et al.,
2000). Casi 9% de ellas parió de manera espontánea antes de las 35 semanas en
comparación con 4.5% de las no diabéticas. Es más, otro 7% de mujeres con
diabetes fue objeto de parto prematuro indicado en comparación con 2% de las no
afectadas. La incidencia de malformaciones mayores en lactantes de mujeres con
diabetes tipo 1 es de alrededor de 5% (Sheffield et al., 2002). Éstas abarcan casi
la mitad de las muertes perinatales en embarazos de diabéticas anomalías
enlazados con diabetes materna y su incidencia relativa. La diabetes no se vincula
con aumento del riesgo de anomalías cromosómicas fetales. En general, se cree
que el riesgo aumentado de malformaciones graves es la consecuencia de
diabetes mal controlada tanto antes de la concepción como en etapas tempranas
del embarazo.

Alteración del crecimiento fetal

La incidencia de macrosomía aumenta de modo significativo cuando la

concentración de glucemia materna promedio rebasa 130 mg/dl. La distribución de
pesos al nacer de los lactantes de madre diabética se sesga de manera uniforme
hacia valores mayores en comparación con las de embarazos normales. En
contraste, puede aparecer restricción del crecimiento fetal en mujeres con
diabetes y tal vez tenga relación con la privación del sustrato por la enfermedad
vascular materna avanzada o por malformaciones congénitas.

Muerte fetal inexplicable

Las muertes fetales sin causas identificables constituyen un fenómeno que se

encuentra en embarazos complicados por diabetes pregestacional. Se declaran
“inexplicables” porque no quedan de manifiesto factores, como insuficiencia
placentaria obvia, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del
crecimiento fetal u oligohidramnios. De manera característica, estos lactantes son
grandes para la edad gestacional y mueren antes del trabajo de parto, por lo
general a las 35 semanas o después.

Hidramnios

Aunque los embarazos en diabéticas a menudo se complican por hidramnios, no

está clara la razón. Una explicación probable, aunque no probada, es que la
hiperglucemia fetal origina la poliuria fetal. En un estudio efectuado en el Parkland
Hospital, Dashe et al. (2000) encontraron que el índice de líquido amniótico corre
parejo con la concentración de glucosa en el líquido amniótico entre diabéticas.
Este dato sugiere que el hidramnios relacionado con diabetes es un resultado del
aumento de la concentración de glucosa en el líquido amniótico.

Hipoglucemia

Un decremento rápido de la concentración plasmática de glucosa después del

parto es característico del lactante de una madre diabética. Esto se atribuye a
hiperplasia de las células b de los islotes fetales inducida por hiperglucemia
materna crónica. Se encontró que la hipoglucemia neonatal (glucosa en sangre ,
45 mg/dl antes de la segunda alimentación) se relacionó con glucemia materna .
145 mg/dl durante el trabajo de parto.

Hipocalciemia

Ésta se define como una concentración sérica de calcio, 8 mg/dl y es una de las
principales alteraciones metabólicas en lactantes de madres diabéticas. No se ha
explicado su causa.

Miocardiopatía

Los lactantes de embarazos de diabéticas pueden tener miocardiopatía

hipertrófica que en ocasiones progresa a insuficiencia cardiaca congestiva). Estos
niños de manera característica tienen Macrosomia y la hiperinsulinemia fetal ha
quedado incluida en la patogenia de la cardiopatía