ASKEP TRAUMA KEPALA/CAPITIS

DEF. CIDERA KEPALA :

TRAUMA CEREBRAL (CEREBRAL INJURY) ADL:

SATU BENTUK TRAUMA YG DPT MERUBAH
KEMAMPUAN OTAK DLM MENGHASILKAN
KESEIMBANGAN AKTIVITAS FISIK,INTELEKTUAL
EMOSIONAL,SOSIAL & PEKERJAAN, ATAU SUATU
GANGGUAN TRAUMATIK YG DPT MENIMBULKAN
PERUBAHAN –2 FUNGSI OTAK ( BLACK, M. 1997)

TRAUMA KEPALA ------ TERBAGI 2 :

1. PEMBULUH DARAH :
 PEDARAHAN SUB. ARACHNOID
 HEMATOMA DI EPIDURAL
 PERDARAHAN DI INTRA SEREBRAL

2. TRAUMA JARINGAN OTAK :

A.COMOTIO CEREBRI (CKR)
 GCS : 13 – 15, KEHILANGAN KESADARAN < 30
MENIT, ADA YG MENYEBUT < 2 JAM, TDK
ADA PENYERTA ,SPT:
FR.TENGKORAK,KONTUSIO/HEMATOMA

B. CONTUSIO CEREBRI (CKS) :

 GCS : 9 – 12, TDK SADAR ATAU AMNESIA 30
MENIT ----- 24 JAM, (ADA YG NYEBUT: 2 – 5
JAM),DPT FR. TENGKORAK ,DISORIENTASI
RINGAN (BINGUNG)
 C. LASERASI OTAK (CKB) :
 GCS : 3 – 8, TDK SADAR > 24 JAM, MELIPUTI
KONTUSIO CEREBRAL, LASERASI,
HAEMATOM (EDEMA Cr.)

GEJALA KLINIS :

 GGN. KESADARAN TERGANTUNG

BERAT/LUAS LESI
OTAK

 GEJALA FOKAL NEUROLOGIS TERGANTUNG

LOKASI LESI OTAK

PEMERIKSAAN / DX :

 KLINIS :

UMUM(TANDA VITAL,TANDA TRAUMA DI BAG.

LAIN DARI KEPALA), KESADARAN ----
GCS,NEUROLOGIS---- FUNGSI NEUROLOGI &
ADA TIDAKNYA LATERALISASI :

SPT :
HEMI PARESE, PUPIL MATA ANISOKOR.

FHOTO : X , CT SCAN, DSB.

PENDERITA MRS :
GGN KESDARAN,NEUROLOGIS,GGN FUNGSI
VITAL.
 PENATALAKSANAAN

 2 HARI PER I RETRIKSI CAIRAN

 DIPERTIMBANGKAN NASOGASTRIK
FEEDING ATAU ORAL

 CORTIKOSTEROID ----- GGN. KESADARAN

I -- 16 – 20 mg DEXA (IV), KMD 4 X ( 4- 5 hr)
TAPERING 7 – 10 hr.

 ANTIBIOTIKA --- MENEMBUS BLOOD BRAIN

 GAWAT ----- MANITOL 20 % --- 0,8 – 1

gr/kg/BB
 DASAR PENGKAJIAN :
1. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
G : MERASA LEMAH, LELAH,KAKU,HILANG
KESEIMBANGAN

T : PERUBAHAN KESADARAN, LETHARGI,

HEMI PARESE, QUADREPLEGIA, ATAKSIA,
KEHILANGAN TONUS OTOT, OTOT SPASTIK.

2. SIRKULASI.
G : PERUBAHAN TD , FREKUENSI JANTUNG
( BRADIKARDIA, TAKIKARDIA YG DI
SELINGI DGN BRADIKARDIA, DISRITMIA)

3. INTEGRITAS EGO
G : PERUBAHAN TINGKAH LAKU A/ KEPRIBADI
AN.
T : CEMAS ,MUDAH TERSINGGUNG, DELIRIUM,
AGITASI,BINGUNG,DEPRESI & IMPULSIF.

4. ELIMINASI
G : INKONTINENSIA KANDUNG KEMIH

5. NUTRISI / CAIRAN
G : MUAL , MUNTAH
T : GGN MENELAN ( BATUK, DISFAGIA)

6. NEUROSENSORI
G :
 HILANG KESADARAN SEMENTARA
 AMNESIA,VERTIGO,TINITUS,HILANG
PENDENGARAN,BAAL PD EKSTREMITAS
 PERUBAHAN DLM
PENGLIHATAN,DIPLOPIA,GGN PENGECAPAN
& PENCIUMAN.
 T :
 PERUBAHAN KESADARAN---- COMA
 PERUBAHAN STATUS MENTAL
( ORIENTASI,KEWASPADAAN,PERHATIAN,
KONSENTRASI, EMOSI & MEMORI )
 PERUBAHAN PUPIL
 KEHILANGAN PENGINDRAAN,PENGECAPAN,
PENCIUMAN.
 GENGGAMAN LEMAH,TDK
SEIMBANG,REFLEKS TENDON LEMAH, HEMI
PARESE, QUADRE PLEGIA.
 KEJANG , SENSITIF THD SENTUHAN
 KEHILANGAN SENSASI SEBAGIAN TUBUH
 KESULITAN DLM MENENTUKAN POSISI TUBUH

7. NYERI
G : SAKIT KEPALA
T : MENYERINGAI, GELISAH, MERINTIH

8. PERNAPASAN
T : PERUBAHAN RR ( APNEA,HIPERVENTILASI)
NAPAS BERBUNYI (STRIDOR, MENGI (+) )

9. KEAMANAN
G : TRAUMA KRN KECELAKAAN
T : FRAKTUR/DISLOKASI,GGN PENGLIHATAN,
LASERASI KULIT,ABRASI, ADANYA ALIRAN
CAIRAN DARI TELINGA/HIDUNG, GGN
KOGNITIF, GGN RENTANG GERAK, TONUS
OTOT HILANG, PARALISIS, DEMAM.
10. INTERAKSI SOSIAL
T : AFASIA MOTORIK/SENSORIK,BICARA
TANPA ARTI, BICARA BERULANG-ULANG,
DISARTRIA.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

 SCAN CT ,MRI, EEG, SINAR X, GDA/BGA

 KIMIA/ELEKTROLIT DARAH,TOKSIKOLOGI
 ANTIKONVULSAN DARAH
 BAER ( BRAIN AUDITO EVOKED RESPONS)---
FUNGSI KORTEKS & BATANG OTAK.
 PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY)
--- PERUBAHAN AKTIVITAS METABOLISME PADA
OTAK
 PUNGSI LUMBAL , CSS: -- PERDARAHAN SUB
ARAHCNOID

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.MEMAKSIMALKAN PERFUSI A/ FUNGSI SEREBRAL

2.MENCEGAH A/ MEMINIMALKAN KOMPLIKASI

3.MENGOPTIMALKAN FUGSI OTAK

4.MENYOKONG PROSES KOPING & PEMULIHAN

KELUARGA

5.MEMBERIKAN INFORMASI PROSES / PROGNOSIS

PENYAKIT, RENCANA TINDAKAN

TUJUAN PEMULANGAN :
1. FUNGSI SEREBRAL MENINGKAT,DEFISIT
NEUROLOGI DPT DIPERBAIKI ATAU
DISTABILKAN
2. KOMPLIKASI TIDAK TERJADI
3. AKS DAPAT TERPENUHI SENDIRI ATAU DIBANTU
4. KELUARGA MEMAHAMI KEADAAN YG
SEBENARNYA DAN DAPAT TERLIBAT DALAM
PROSES PEMULIHAN
5. PROSES/PROGNOSIS PENYAKIT DAN
PENANGANAN DAPAT DIPAHAMI DAN MAMPU
MENGIDENTIFIKASI DAN MEMANFAATKAN
SUMBER DAYA YG TERSEDIA.
DX KEPERAWATAN

1.PERUBAHAN FERFUSI JARINGAN B.D

HEMATOMA,EDEMA
SEREBRAL,HIPOKSIA,HYPOVOLEMIA,DISRITMIA
JANTUNG.

2. RESIKO/ACTUAL TDK EFEKTIFNYA POLA NAFAS

B.D KERUSAKAN PUSAT NAFAS DI MEDULA
OBLONGATA.

3.GGN RASA NYAMAN NYERI (KEPALA,PUSING) B.D

KERUSAKAN JARINGAN OTAK & PENINGKATAN
TIK

4.RESIKO / ACTUAL GGN NUTRISI B.D BER<<

KEMAMPUAN MENERIMA NUTRISI SEKUNDER
THD MENURUNNYA KESADARAN

5.RESIKO INFEKSI B.D DISKONTINUITAS

JARINGAN

6.PERUBAHAN SUHU TUBUH (HIPER/HYPOTERMI)

B.D KERUSAKAN PUSAT PENGATUR SUHU
(HIPOTHALAMUS)

7.RESIKO INJURI B.D PENURUNAN KESADARAN

8.KURANG PERAWATAN DIRI B.D KELEMAHAN

SEKUNDER THD INTAKE ATAU NYERI KEPALA

9.GGN ISTIRAHAT TIDUR B.D NYERI KEPALA

1. RESIKO/ACTUAL TDK EFEKTIFNYA POLA NAFAS
B.D KERUSAKAN PUSAT NAFAS DI MEDULA
OBLONGATA.

IMPLEMENTASI :
1. PANTAU FREKUENSI,IRAMA,KEDALAMAN
PERNAPASAN,CATAT KETIDAK TERATURAN
PERNAPASAN

2. CATAT KOMPETENSI REFLEK GAG/MENELAN

DAN KEMAMPUAN PASIEN UNTUK MELINDUNGI
JALAN NAPAS SENDIRI.PASANG JALAN NAPAS
SESUAI INDIKASI

3. ANGKAT KEPALA TEMPAT TIDUR SESUAI

ATURANNYA,POSISI MIRING SESUAI INDIKASI

4. ANJURKAN PASIEN UNTUK MELAKUKAN NAPAS

DALAM YG EFEKTIF JIKA PASIEN SADAR

5. LAKUKAN PENGHISAPAN DENGAN EKSTRA HATI2

,JANGAN LEBIH DARI DARI 10-15 DETIK.CATAT
KARAKTER,WARNA DAN KEKERUHAN DARI
SEKRET

6. AUSKULTASI SUARA NAPAS,PERHATIKAN

DAERAH HIPOVENTILASI DAN ADANYA SUARA-
SUARA TAMBAHAN YG TDK NORMAL (SPT :
KREKELS,RONKI,MENGI).

7. PANTAU PENGGUNAAN DARI OBAT-OBAT

DEPRESAN PERNAPASAN SPT. SEDATIF
KOLABORASI

8. PANTAU ATAU GAMBARKAN ANALISA GAS

DARAH,TEKANAN OKSIMETRI

9. LAKUKAN RONSEN TORAKS ULANG

10.BERIKAN OKSIGEN

11.LAKUKAN FISIOTERAPI DADA JIKA ADA

INDIKASI