LAPORAN INSIDEN

Tanggal Kejadian : ________________________ Tanggal Dilaporkan : ________________________

Jam : ________________________ Jam : ________________________

Jenis korban*: Pasien rawat inap Pasien Rawat Jalan Pasien UGD
Karyawan/dokter Pengunjung Pendamping pasien/keluarga
Data Korban : Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Alamat : Usia : …….. tahun No. telp/HP : …………………………..

Khusus Pasien : Tgl masuk RS : Jam : …………… WIB No. MR

Kejadian tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Sentinel
Kronologis Kejadian
(termasuk predisposisi dan
aspek penyebab kejadian)
Tempat Kejadian: Unit Kerja : Lokasi Kejadian :

Spesialisasi terkait: Unit kerja penyebab insiden :

Akibat kejadian * : KESELAMATAN PASIEN KECELAKAAN KERJA

Kematian Kematian
Cedera Irreversible/Cedera Berat Membahayakan jiwa
Cedera Reversible/Cedera Sedang Perlu Perawatan Di Rumah Sakit
Cedera Ringan Resiko Terpapar
Tidak Cedera Lain-Lain, jelaskan
………………………………..
Tindakan segera yang
dilakukan dan hasilnya :
Pelaku Tindakan : Dokter Perawat Team : terdiri dari : Lainnya :

Barang bukti :
(disertakan/tidak)
Nama Pelapor :
Status pelapor* : Karyawan RS Pasien Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain
/keluarga
Catatan petugas di lokasi Paraf :
kejadian : @
……………………………
Catatan atasan langsung : @ Paraf :
…………………………..

Catatan Komite Paraf :

…………………………..

Kejadian yang sama : Unit sama Tindakan/antisipasi

Unit Lain yang sudah diambil
Rencana yang akan diambil :

GRADING* Biru Hijau Kuning Merah

Frm/KKPRS/01 - 1/1 Rev.1

Catatan : * : Pilih salah satu

@: yang bertanggung jawab, diisi nama dan dilengkapi dengan pemikiran pencegahan.

Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang 15321. Phone : (021) 256 555 55 I Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com