Ujian Kasus Stase Kardiologi Semester 7

Nama : Ananda Marina

Semester : VII (Tujuh)
Divisi : Kardiologi

I. Identitas
Nama : Nn. NM
Tanggal Lahir : 21 Januari 1979
Usia : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pembiayaan : BPJS

II. Anamnesis
Keluhan Utama:
Kemerahan dan kulit terkelupas pada lokasi pemasangan PPM sejak 2 hari smrs.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Enam bulan yang lalu pasien mendadak pingsan disertai dengan denyut nadi yang sangat
rendah, pasien kemudian dilakukan pemasangan PPM di abdominal. Setelahnya pasien mampu
beraktivitas seperti biasa.
Dua hari smrs, pasien menyadari warna kulit di sekitar lokasi pemasangan PPM menjadi
kemerahan, disertai kulit yang terkelupas, sehingga alat PPM terlihat. Tidak dijumpai adanya
demam. Pasien kemudian datang ke IGD RSCM tanggal 28 Maret 2018 dan dinyatakan
mengalami infeksi pada PPM. Pasien kemudian disarankan untuk rawat inap dengan rencana
mencabut generator PPM dan pemasangan TPM.
Pada tanggal 29 Maret pasien dilakukan pemasangan TPM di jugular kanan, dengan setting HR
60x/menit, dan dilakukan pencabutan generator PPM. Setelah itu, dilakukan observasi luka dan
irama, serta dijadwalkan untuk operasi PV replacement dan pemasangan RV PA conduit. Pada
saat ini pasien sudah mampu melakukan mobilisasi berjalan 100-200 meter. Pasien
direncanakan untuk menjalani operasi pada tanggal 17 April 2018.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• TOF post total koreksi saat pasien berusia 9 tahun
• Riwayat hipertensi, DM, paru disangkal
• Tidak ada riwayat alergi
Riwayat penyakit keluarga:
Hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung di keluarga disangkal.

Status Psikososial:
Pasien belum menikah, merupakan seorang wiraswasta, dan pembiayaan dengan BPJS.

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi: 80x/menit
Frekuensi Napas: 18x/ menit
Saturasi 02: 98% (room air)
VAS : 0 (nyeri dada)

Status Generalis:
Mata : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
THT: tidak ada sekret
Leher: trakea di tengah, JVP 5-2 cm H20
Paru:
 Inspeksi: pengembangan dada simetris statis dan dinamis, pola pernafasan
abdominotorakal, tidak ada retraksi dan kontraksi otot pernapasan sekunder
 Palpasi: fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi dada 2-3-4 cm
 Perkusi: sonor pada semua lapang paru. Batas paru normal
 Auskultasi: vesikuler, rhonki/wheezing tidak ada, slem tidak ada

Jantung:
 Inspeksi: iktus kordis terlihat
 Palpasi: iktus kordis teraba di 2 jari medial midklavikula kiri ICS 5
 Perkusi: batas jantung normal
 Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen: datar, lemas, tidak tampak venektasi, hepar dan limpa tidak teraba, shifting dullness
tidak ada, bising usus normal

Ekstremitas: akral hangat, tidak edema, clubbing finger tidak ada

Integumen: Tidak tampak kelainan

Status Muskuloskeletal:
Look: tidak tampak deformitas dan tanda radang, edema pada tungkai tidak ada.
Feel: nyeri tekan tidak ada
Move: nyeri gerak tidak ada. ROM ekstremitas atas dan bawah full/full, MMT ekstremitas atas
dan bawah 5/5

IV. Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium:

Test Nilai Rujukan Unit 2017-04-15

Hemoglobin 12.0 - 16.0 g/dL 12.3
Hematokrit 37.0 - 47.0 % 38.5
Jumlah Leukosit 5.00 - 10.00 10^3/µL 9.2
Jumlah Trombosit 150 - 400 10^3/µL 268

Test Nilai Rujukan Unit 2017-04-15

Ureum Darah < 50 mg/dL 49
Kreatinin Darah 0.60 - 1.50 mg/dL 0.9
eGFR 68.00 - 102.00 mL/min/1.73 m^2 80.8
GDS 0-200 mg/dL 95
PT 10.8 detik 10
APTT 35.6 detik 38.1
SGOT <31 U/L 20
SGPT <33 U/L 21
Albumin 3.5-5.2 g/dL 4.1

Rontgen Thorax:
• Kardiomegali dengan aorta kalsifikasi
• Multiple wire proyeksi sternum
• Pacemaker dengan ujung lead di proyeksi atrium kanan dan ventrikel kanan

EKG:
Pacing rhythm, rate 80x/menit, QRS axis normal, p wave sulit dinilai, PR interval sulit dinilai, QRS
duration 0.16 detik, rsR di V1-V2, s slurred di V5-V6.
Kesan: pacing rhythm dengan RBBB inkomplit

Echocardiography (27/11/2017):
• free flow PR ec bicuspid PV, mild RV dysfunction ec free flow PR, infected PPM, PS mild,
no residual VSD, CoA (-)
Euro Score 4, mortality risk 1.89%
Pulmonary risk score 0 (risiko rendah)

V. Diagnosis Medis
1. Free flow PR pro PV replacement, pemasangan RV-PA conduit
2. Infected PPM post aff generator on TPM
3. TOF post total koreksi

VI. Masalah Rehabilitasi

1. Low endurance kardiorespirasi

VII. Diagnosis Rehabilitasi Berdasarkan ICF

Body Function
b110 Endurance cardiorespiration function
b410 Heart functions
b415 Blood vessel functions

Body Structure
S410 Structure of cardiovascular
S412 Structure of lung

Activities and Participation

d450 Walking
d640 Doing housework
d910 Community life
d920 Recreation and leisure

Environment
e120 Products and technology for personal indoor and outdoor mobility and transportation
e150 Design, construction and building products and technology of buildings for public use
e310 Immediate family
e355 Health professionals

VIII. Prognosis:
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
IX. Tujuan:
Jangka pendek:
- Mobilisasi dini
- Meningkatkan endurance
- ADL independent

Jangka panjang:
- Mencegah infeksi berulang pada PPM
- Return to work dan role function

X. Program rehabilitasi:
1. Edukasi medis
2. Inhalasi Nacl 0,9 % 2 cc : berotec 10 tts/ 8 jam
3. Chest physical therapy: chest splinting, diaphragmatic breathing, chest expansion,
huffing coughing
4. Ankle pumping exercise
5. Latihan dengan incentive spirometri

XI. Medikamentosa
 Warfarin 1x2 mg
 Lasix 2x20 mg
 Aldacton 2x12.5 mg
 Antibiotik Pycin 4x1.5 gr

XII. Follow Up
 17 April 2018 : Pasien operasi PV replacement, pemasangan RV-PA conduit
 18 April 2018 : POD 1, Pasien di ICU , Masalah : anemia, sudah ekstubasi, support
Dopamin 5 mcg/Kg/Min
 19 April 2018 : POD 2, pindah IW, support Dopamin 5 mcg/Kg/Min
 S: Nyeri pada luka post operasi (VAS 3)
O:
Compos mentis, TD 100/55, HR 79 x/menit (on TPM), Saturasi O 2: 99 % (dengan
support Dopamin 5 mcg/Kg/Min)
Paru: vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, slem minimal di kedua lapangan paru
Jantung: BJ I-II reguler, tidak ada murmur dan gallop
Drain 0-10 ml/jam, aff drain
A: Post PV replacement, pemasangan RV-PA conduit POD 2
 P:
• Edukasi Medis
• Chest Physical therapy
• Inhalasi NaCl 2cc + Pulmicort 1cc/ 8 jam
• Latihan batuk efektif : huffing , coughing
• Latihan dengan incentive spirometri
• Mobilisasi in bed
• ADL partial dependent
• 23 April 2018
S: Tidak ada keluhan
O:
• Compos mentis, TD 105/55, HR 82 x/menit (on TPM), Saturasi O 2: 99 % (tanpa
support dopamin)
• Paru: vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, slem minimal di kedua lapangan
paru
• Jantung: BJ I-II reguler, tidak ada murmur dan gallop
A: Post PV replacement, pemasangan RV-PA conduit POD 6
P:
• Edukasi Medis
• Chest Physical therapy
• Inhalasi NaCl 2cc + Pulmicort 1cc/ 8 jam
• Latihan batuk efektif : huffing , coughing
• Latihan dengan incentive spirometri
• Mobilisasi pindah ke kursi di tepi bed
• ADL partial dependent
• 24 April 2018
S: Tidak ada keluhan
O:
Compos mentis, TD 105/55, HR 82 x/menit (on TPM), Saturasi O 2: 99 % (tanpa
support dopamin)
Paru: vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, slem minimal di kedua lapangan paru
Jantung: BJ I-II reguler, tidak ada murmur dan gallop
A: Post PV replacement, pemasangan RV-PA conduit POD 7
P:
• Edukasi Medis
• Chest Physical therapy
• Inhalasi NaCl 2cc + Pulmicort 1cc/ 8 jam
• Latihan batuk efektif : huffing , coughing
 • Latihan dengan incentive spirometri
• Mobilisasi jalan 50 m
• ADL partial dependent
• 25 APRIL 2018: Pasien dilakukan pemasangan PPM dual chamber
• 26 APRIL 2018
S: Tidak ada keluhan
O:
Compos mentis, TD 105/55, HR 82 x/menit (on PPM), Saturasi O2: 99 %
Paru: vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, slem tidak ada
Jantung: BJ I-II reguler, tidak ada murmur dan gallop
A: Post PV replacement, pemasangan RV-PA conduit POD 8, Post pemasangan PPM
dual chamber
P:
• Edukasi Medis
• Chest Physical therapy
• Latihan dengan incentive spirometri
• Mobilisasi jalan 200 m
• ADL partial dependent
27 APRIL 2018
• Pasien rencana pulang
• Dilakukan uji jalan 6 menit dengan hasil :
• Jarak tempuh : 235 m
• Vo2 max : 11.03
• METS : 3,1 METS
• TTV Pre : 100/60, HR 82, Sat 98%, BORG 7-0-0
Post : 102/60, HR 86, Sat 98%, BORG 13-0.5-1