Lampiran 1

Instrumen Penelitian

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, perkenalkan nama Saya Neneng, mahasiswi

Program Studi S2 Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul “Efikasi Diri dan
Manajemen diri pada Pasien Diabetes Tipe 2”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui bagaimana tingkat efikasi diri dan manajemen diri pada pasien yang
mengalami diabetes tipe 2 pada. Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh
informasi terkait tingkat keyakinan diri dan manajemen diri Bapak/Ibu yang
mengalami penyakit diabetes tipe 2. Saya akan melakukan pengambilan data dari
Bapak/Ibu dengan cara mengisi kuesioner sekitar 15-20 menit sesuai dengan
waktu yang dibutuhkan. Oleh karena itu diharapkan Bapak/Ibu dapat menjawab
semua pertanyaan sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya.
Penelitian ini tidak bersifat paksaan, dan Bapak/Ibu dapat mundur
sewaktu-waktu jika tidak berkenan melanjutkan proses penelitian. Setelah
pengambilan data ini, maka data akan dijamin kerahasiaannya dan hanya
kelompok data tertentu yang akan dilaporkan sebagai hasil penelitian.
Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, atas kerjasama dari Bapak/Ibu Saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti

Neneng Astuti

Universitas Sumatera Utara

 No. Resp :_______

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan Saya memahami sepenuhnya

tentang penelitian,

Judul Penelitian : Efikasi Diri dan Manajemen Diri pada Pasien Diabetes
Tipe 2.
Nama Peneliti Utama : Neneng Astuti
Lokasi Penelitian : RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dengan ini, Saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara

sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja
tanpa tekanan apapun atau paksaan dari orang lain.

Medan, …………………
Subjek Penelitian

(_____________________)

Universitas Sumatera Utara

 KUESIONER PENELITIAN

EFIKASI DIRI DAN MANAJEMEN DIRI

PADA PASIEN DIABETES TIPE 2

A. Karakteristik Responden

Petunjuk pengisian
Isilah data di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda saat ini dan berilah tanda
checklist (√) pada kotak yang disediakan pada masing-masing data berikut :

1. Umur : ....... tahun

2. Jenis Kelamin :  Laki-laki

 Perempuan

3. Suku :  Batak  Minang

 Jawa  Aceh
 Melayu  Lain-lain,
Sebutkan :.................

4. Pendidikan :  SD  Perguruan Tinggi

 SMP  Lain- lain,
 SMA Sebutkan :..................

5. Pekerjaan :  PNS  Wiraswasta

 Pegawai Swasta  Lain-lain,
 TNI/POLRI Sebutkan :..................

6. Lama Terdiagnosis : ....... tahun

Diabetes

7. Komplikasi Diabetes :  Tidak ada

 Ada
 Retinopati
 Nefropati
 Neuropati
 Penyakit arteri koroner
 Ulkus diabetik
 Lain-lain; ....................

8. Mengikuti pendidikan/penyuluhan kesehatan tentang diabetes:

 Pernah
 Tidak pernah

Universitas Sumatera Utara

 B. Kuesioer Efikasi Diri pada Diabetes Tipe 2

Petunjuk pengisian
Di bawah ini merupakan daftar kegiatan yang harus dilakukan untuk mengelola
diabetes. Silahkan baca masing-masing pernyataannnya dan kemudian lingkari
nomor yang paling tepat yang menggambarkan seberapa yakin Bapak/Ibu bisa
melakukan kegiatan tersebut. Misalnya, jika Bapak/Ibu sangat yakin dapat
mengecek kadar gula darah sendiri, maka lingkari angka 10. Jika Bapak/Ibu
merasa bahwa sebagian besar waktu Bapak/Ibu tidak bisa melakukannya, maka
lingkari angka 1 atau 2.

Lingkari salah satu nomor pada setiap baris

No. Item Pernyataan Tidak dapat
Bisa Ya/ Pasti bisa
melakukan
Bisa Tidak melakukan
sama sekali
Saya yakin bahwa:
1 Saya dapat memeriksa gula 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
darah saya jika perlu
2 Saya dapat mengatasi gula darah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
saya ketika tingkat gula darah
terlalu tinggi (misalnya; makan
makanan yang beragam)
3 Saya dapat mengatasi gula darah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
saya ketika tingkat gula darah
terlalu rendah (misalnya; makan
makanan yang beragam)
4 Saya dapat memilih makanan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
yang terbaik untuk kesehatan
saya
5 Saya dapat memilih makanan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
yang beragam dan menjaga pola
makan yang sehat
6 Saya dapat menjaga berat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
badan saya tetap terkontrol
7 Saya dapat memeriksa kaki saya 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(karena luka atau lecet)
8 Saya dapat melakukan aktifitas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
fisik yang cukup (misalnya;
yoga, berkebun, latihan
merentangkan tangan)
9 Saya dapat mengatur pola 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
makan ketika saya sakit

Universitas Sumatera Utara

 Lanjutan...

Lingkari salah satu nomor pada setiap baris

No. Item Pernyataan Tidak dapat
Bisa Ya/ Pasti bisa
melakukan
Bisa Tidak melakukan
sama sekali

10. Biasanya Saya dapat mengikuti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pola makan yang sehat
11. Saya dapat melakukan lebih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
banyak aktifitas fisik jika dokter
menyarankan
12. Ketika saya melakukan lebih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
banyak olah raga, Saya dapat
menjaga pola makan Saya
13. Saya dapat mengikuti pola 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
makan yang sehat ketika jauh
dari rumah
14. Saya bisa memilih jenis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
makanan yang bervariasi dan
mengatur pola makan ketika
Saya berpergian
15. Saya dapat menjaga pola makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
yang sehat ketika Saya sedang
berlibur
16. Saya dapat memilih makanan- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
makanan yang beragam dan
menjaga pola makan yang sehat
ketika Saya makan di luar atau
di tempat pesta
17. Saya dapat menjaga pola makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ketika Saya merasa stres atau
cemas
18. Saya dapat pergi ke dokter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sekali dalam setahun untuk
memonitor diabetes Saya
19. Saya dapat minum obat sesuai 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dengan resep
20. Saya dapat menjaga pengobatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ketika Saya sakit
(Kuesioner “Efikasi diri pada diabetes tipe 2” diadopsi dan mendapatkan izin dari Mc.Dowell et al,
2005; dan diterjemahkan oleh Lembaga Bahasa dan Pendidikan Profesional LIA Medan, 2014).

Universitas Sumatera Utara

 C. Kuesioner Manajemen Diri pada Diabetes Tipe 2

Petunjuk pengisian
Pertanyaan di bawah ini tentang kegiatan perawatan diri diabetes Bapak/Ibu
selama 7 hari terakhir. Jika Bapak/Ibu sakit selama 7 hari terakhir, coba ingat
kembali selama 7 hari sebelumnya ketika tidak sakit.

Lingkari salah satu nomor

No. Item Pertanyaan
pada setiap baris (jumlah hari)
Diet
1. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
mengatur pola makan yang sehat?
2. Selama sebulan terakhir, rata-rata BERAPA 0 1 2 3 4 5 6 7
HARI DALAM SATU MINGGU Anda
mengatur pola makan Anda?
3. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda makan 0 1 2 3 4 5 6 7
buah dan sayuran?
4. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda makan 0 1 2 3 4 5 6 7
makanan berlemak (misalnya; daging) atau
produk susu yang berlemak tinggi?
5. Dari 7 HARI terakhir seberapa sering Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
mengatur makanan yang mengandung
karbohidrat?
Latihan Fisik
6. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
mengikuti aktivitas fisik setidaknya 30 menit?
(Total waktu aktivitas tanpa istirahat, termasuk
berjalan kaki)
7. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
mengikuti latihan khusus (seperti berenang,
berjalan, bersepeda) selain apa yang Anda
lakukan di sekitar rumah atau selain dari
pekerjaan Anda?
Medikasi
8. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda minum 0 1 2 3 4 5 6 7
obat atau menggunakan insulin yang disarankan
kepada Anda?
9. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
menggunakan obat-obatan sesuai dosis yang
disarankan kepada Anda?

Universitas Sumatera Utara

 Lanjutan...

Lingkari salah satu nomor

No. Item Pertanyaan
pada setiap baris (jumlah hari)
Monitoring Glukosa Darah Mandiri
10. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
memeriksa gula darah Anda?
11. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
memeriksa gula darah sesuai dengan yang
disarankan oleh petugas kesehatan Anda?
Perawatan Kaki
12. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
memeriksa kondisi kaki Anda?
13. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
memeriksa bagian dalam sepatu Anda?
14. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mencuci 0 1 2 3 4 5 6 7
atau membersihkan kaki Anda?
15. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
merendam kaki Anda?
16. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda 0 1 2 3 4 5 6 7
mengeringkan sela-sela jari kaki Anda setelah
mencuci kaki?

(Kuesioner “Manajemen diri pada diabetes tipe 2” diadopsi dan mendapatkan izin dari Toobert,
Hampson & Glasgow, 2000; dan diterjemahkan oleh Lembaga Bahasa dan Pendidikan Profesional
LIA Medan, 2014).

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

Biodata Expert

Universitas Sumatera Utara

 BIODATA EXPERT DARI INSTRUMEN PENELITIAN

1. Dr. Jan McDowell, PhD

Research Fellow
Institute of Health and Biomedical Innovation
Queensland University of Technology
email: j.mcdowell@qut.edu.au

2. Deborah J. Toobert, PhD

Senior Research Scientist
Oregon Research Institute
1776 Millrace Drive
Eugene, Oregon 97403
http://www.ori.org/

Phone:(541) 484-4421 ext. 2407

Home office (541) 338-8037
Fax: (541) 434-1505
email: deborah@ori.org

Universitas Sumatera Utara

  

Lampiran 3

Izin Penelitian
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Universitas Sumatera Utara

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Universitas Sumatera Utara

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Universitas Sumatera Utara

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Universitas Sumatera Utara

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Universitas Sumatera Utara